CHAPITRE VII Diagnostic

Le diagnostic de Ia maladie de Krukenberg est essentiellement positif.

Tantôt, il est porté d'emblée et avec les plus grandes chances de probabilité quand existent à la fois les signes fonctionnels gastriques et génitaux et que les examens physique ou radiologique confirment l’existence d’une tumeur gastrique et ovarienne uni ou.le plus souvent bilatérale.

Tantôt ce diagnostic est fait par étapes.

La malade est opérée de cancer de l’estomac et ”’avparition des signes que nous avons étudiés fera affirmer avec certitude la dégénérescence ovarienne. avant même la laparotomie exploratrice, la biopsie et l’examen hispopathologique.

A l'inverse, chez une malade porteur d’une tumeur uni ou bilatérale de lovaire et que l’on croit primitive, l'examen complet n’ayant révélé l'atteinte d’aucun autre organe, c’est souvent au cours de la lape-

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rotomie que l'examen complet du tube digestif peut déceler la lésion primitive siégeant le plus souvent sur l’estomac, mais pouvant aussi siéger en un autre point : intestin grêle ou plutôt côlon sigmoïdr on même rectum.

D’autres fois, soit que la tumeur ovarienne soit unilatérale ou bien n’ait pas les caractères morphologiques attribués à la tumeur décrite par Krukenberg, le chirurgien n’explore pas le tube digestif et c’est la réponse du laboratoire d'anatomie pathologique qui vient affirmer la nature métastatique de la néoplasie : ovarienne. Ces cas sont loin d’être rares.

En somme, on peut dire que le diagnostic de maladie de Krukenberg est un diagnostic d'ordinaire facile, qu’il soit porté d’emblée ou en deux temps, si la malade est soigneusement interrogée et si elle est soumise à un examen physique complet avant et même pendant la laparotomie.

Mais il existe aussi des cas où l'ovaire est envahi seulement à l’examen microscopique. Schenk et Sitzenfrey ont particulièrement insisté sur ces faits. Le diagnostic clinique est ici naturellement impossible.

Ces cas particuliers mis à part un certain nombre d'erreurs peuvent cependant être commises.

C’est ainsi que certaines malades, présentant un mauvais état général et de l’ascite, revêtent le masque de l’asystolie, surtout s’il existe en même temps une pleurésie droite. T’examen physique ne permet pas longtemps cette erreur. ï

Nous avons déjà parlé à plusieurs reprises de Ia grossesse. Dans plusieurs observations, ce fut le diag-

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nostic porté même par des médecins. Un examen gynécologique attentif fait rapidement reconnaître que la tumeur sus-pubienne est ovarienne et non pas utérine.

La grossesse extra-utérine avec ses symptômes de tumeur juxta-utérine et souvent d’hématocèle pelvienne pourrait en imposer pour un envahissement du Douglas et une tumeur ovarienne. L'ensemble clinique, retard de règles, métrorragie distillante, crises syncopales est cependant tout à fait différent.

L'erreur avec la péritonite tuberculeuse n’a pas toujours été évitée, surtout si les tumeurs ovariques sont peu développées, d'autant plus qu’il est fréquent de relever des lésions annexielles dans cette affection, dont le point de départ est la plupart du temps génital. Il est souvent difficile de trancher entre les deux affections si les signes gastriques sont latents ou peu manifestes. Cependant l’évolution rapide de l’ascite, l’accroissement des tumeurs mieux perçues à des examens ultérieurs viendront lever les doutes. L’erreur n’est parfois découverte qu’au cours d’une laparotomie exploratrice.

La torsion d’une tumeur bénigne simple s’accompagnant d’ascite pourrait être prise pour une tumeur maligne.

La tumeur ovarienne a quelquefois fait penser à un néoplasme utérin, si les hémorragies sont abondantes ou encore à un volumineux fibrome du fond. L'examen physique doit éliminer ces affections par la découverte du fond utérin. Le toucher vaginal en position de Trendelenburg rend grand service en ces cas dou-

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teux, en mobilisant les tumeurs ovariennes et en démasquant l’utérus de volume normal et dont elles sont indépendantes.

Un autre diagnostic à discuter est celui de pyosalpinx bilatéral en présence d’une malade qui a de la température. Nous avons déjà insisté sur la présence à peu près constante de température, même élevée, dans les tumeurs de l'ovaire. La présence de température peut exister en dehors de toute infection salpingienne; c’est encore ici l'examen physique qui tranchera la question.

Ces différents diagnostic ne se posent d’ailleurs que si les signes génitaux ou ovariens sont au premier plan; c’est le diagnostic différentiel des tumeurs primitives de l’ovaire. La tumeur ovarienne étant reconnue, il reste encore à découvrir la lésion gastrique. Nous ajouterons que ce diagnostic ne doit pas seulement se discuter en présence d’une tumeur solide de l'ovaire, c’est quelquefois une tumeur liquide, un kyste qui est le siège de dégénérescence secondaire et même dans ce cas l’examen complet de la malade doit être pratiqué.

Les métastases rectales ont parfois été prises pour un cancer du rectum (obs. II de Schnitzler, qui dut faire une gastroentérostomie six mois après avoir enlevé Ie rectum). La scène fonctionnelle est identique : ténesme, épreintes, douleur à la défécation, constipa tion, mais pas d’hémorragie dans la simple métastase, tandis que le cancer du rectum est rarement limité à la paroi antérieure seule et qu’il est ulcéré. Ici, le doigt explorateur ramène du sang, et les hémorra-