CHAPITRE IX
Thérapeutique
En 1921, Metzger relevait 31 observations où le traitement chirurgical avait été appliqué. Le plus souvent, 17 fois sur 31, la première intervention a été une pylorectomie ou une gastrectomie, et le cancer ovarien fut enlevé secondairement; six fois l’ovariotomie est pratiquée d'emblée, l’estomac ne subissant qu’une opération palliative ; six fois seulement l'intervention d’ovariectomie et de gastrectomie fut faite dans une même séance. Les autres interventions concernent l'intestin ou les voies biliaires.
Dans l’état actuel de nos connaissances, le seul traitement rationnel est le traitement chirurgical. Il est seul susceptible d’enrayer momentanément une évolution toujours fatale. Le traitement médical ou par les agents physiques ne donne pas de résultats. Les méthodes thérapeutiques mises à notre disposition sont multiples.
La méthode radicale consiste dans Pablation simul-
NMO0 EE
tanée des deux cancers gastrique et ovarien. Du côté gastrique, c’est la résection large de la tumeur et des ganglions par les procédés classiques : Bilroth ou Polya. Du côté ovarien, l’ovariectomie double est insuffisante ; c’est l’hystérectomie qu’il faut pratiquer, et ici plus qu'ailleurs l’hystérectomie totale, s’il est vrai que le col utérin lui-même est souvent envahi et peut donner lieu à une récidive s’il est laissé en place. C’est une opération souvent étonnamment facile; les tumeurs ovariennes étant la plupart du temps très mobiles, non adhérentes et s’énucléant de l’abdomen le pus simplement. Dans de rares cas, ces deux opérations ont été faites simultanément ; le plus souvent elles sont faites en deux temps : gastrectomie d’abord et hystérectomie totale ensuite. Nous signalons Ia variante apportée par Hartmann : dans un premier temps et dans la même séance, castration abdominaie iotaie et gastroentérostomie postérieure, et un mois pius tard pylorectomie. Il est évident que l’on a tout intérêt à pratiquer l’ablation simultanée ou très rapprochée des deux tumeurs, afin d'éviter l’évolution, soit de la métastase, soit de la tumeur primitive. Mais l’une seule de ces interventions est par elle-même asez choquante et grave, et souvent l’état de la malade ne permet pas au chirurgien la double exerèse qu’il serait tenté de faire.
Etant donnée la fréquence de la localisation ovarienne dans l’évolution du cancer gastrique, Schenk et Sitzenfrey ont préconisé la castration systématique et en même temps la résection de l’épiploon chaque
fois que l’on opère un cancer de l’estomac chez une
femme jeune, et ils apportent à l'appui de leurs idées les cas d’envahissement microscopique d’ovaires ou d’épiploons jugés sains au cours de la laparotomie.
Rosenstirn va même plus loin : ce ne sont plus seulement les ovaires et l’épiploon que l’on devrait enlever, mais également le péritoine du cul-de-sac de Douglas, dont l’envahissement serait plus précoce et plus fréquent.
Ces méthodes prophylactiques méritent bien d’être prises en considération ; les observations publiées à ce sujet ne sont pas assez démonstratives. Au moment où la gynécologie tend à être de plus en plus conservatrice chez la femme jeune, doit-on castrer systématiquement, de facon préventive, toute femme enccre jeune à qui on fait la gastrectomie ? L’ovariectomie n’est pas sans danger, mais on ne saurait peut-être blâmer le chirurgien qui suivrait ces méthodes ; cependant nous avouons que nous y souscrivons difficilement. Nous voulons bien enlever les ovaires et même l'utérus, mais il faut qu’ils présentent quelques signes d’altération.
Naturellement, c’est le devoir du chirurgien d’examiner les ovaires au cours de la laparotomie pour résection gastrique : s’ils paraissent sains, on les laissera en place. Mais la malade guérie opératoirement nè sera pas perdue de vue, et, au moindre signe clinique de dégénérescence ovarienne, la castration abdomi-
nale totale sera tentée.
Gastrectomie et castration totale en un ou deux temps sont les méthodes de choix et s’appliqueront
toutes les fois qu’elles seront possibles, que les lésions anatomiques en permettront la réalisation.
La castration totale est presque toujours facile. C'est le plus souvent du côté gastrique que viendra la difficulté, et on sera souvent obligé de se contenter d’une gastroentéroanastomose, au bouton de Jaboulay ou à la suture, pour lever l’obstacle pylorique. Evidemment, les résuitats seront beaucoup moins bons dans ces cas, puisque la tumeur reste en place et va continuer son essaimage ; de même, si au lieu de la castration abdominale totale, on doit pratiquer une simple ovariectomie.
Ce sont là évidemment des méthodes palliatives qu’on essaiera cependant avant de recourir aux médications symptomatiques, telles que ponctions d’ascite plus ou moins fréquentes...
L’indication opératoire générale reste soumise à ce fait qu’il n’y ait pas de métastase sur d’autres organes ou même un envahissement important du péritoine. Souvent la laparotomie seule peut en décider, et elle sera toujours pratiquée, contrairement à l’opinion de Lapointe qui reste partisan de toute abstention opératoire quand une femme, gastrectomisée pour cancer, se présente de nouveau avec des signes de métastase ovarienne. Nous avons même vu au cours de l’évolution que ce sont là les cas les plus favorables, et le chirurgien n’a pas le droit de refuser d’opérer de telles malades, en ayant pris la précaution de prévenir leur entourage de la gravité de l’acte opératoire qu’il va entreprendre.
En. résumé, la thérapeutique chirurgicale est Ja
seule qui puisse enrayer l’évolution de la maladie de Krukenberg ; les méthodes de choix seront appliquées le plus souvent possible. Cela dépend des signes cliniques et anatomiques découverts au cours de la laparotomie exploratrice.
L'exploration des annexes doit être la règle au cours d’une laparotomie pour gastrectomie chez une femme jeune, et, inversement, l’examen du tube digestif et en particulier de l’estomac sera pratiqué en présence d’une tumeur bilatérale solide ou même liquide des ovaires. Suivant les lésions constatées et Ia résistance physique de la malade, leur ablation sera pratiquée en une seule ou deux séances opératoires. Nous ne nous croyons pas autorisés à pratiquer la castration systématique, ainsi que la résection de l’épiploon ou du péritoine du Douglas. A défaut d'opération radicale, la laparotomie exploratrice, avec les précautions indiquées, sera toujours de mise, et c’est suivant ces données que le chirurgien pourra pratiquer une intervention palliative, la plupart du temps suivie d’amélioration ou de soulagement dans l’état de ces ma-
lades.
Conclusions
I. — Les métastases ovariennes sont relativement fréquentes au cours de l’évolution du cancer gastrique.
IT. —- Elles sont surtout fréquentes pendant la période d’activité génitale de la femme. Le caractère secondaire de ces tumeurs est actuellement générale-
ment admis.
III. — Cliniquement, elles sont nettement secondaïires au cancer gastrique ; d’autres fois elles évoluent en même temps que lui et risquent de retenir à elles seules l’attention ; parfois encore elles évoluent long-
temps comme des tumeurs primitives.
IV. — Le diagnostic peut être facile dans certains cas, si on y pense et si on pratique tous les examens
nécessaires ; impossible dans certains cas.
V. — En présence de ces faits, une règle s'impose : chez une malade atteinte de cancer gastrique, on doit
pratiquer systématiquement le toucher vaginal et rec-
tal, et inversement en présence d’une tumeur bilatérale des ovaires ou même de certains kystes, rechercher un cancer gastrique primitif.
VI. — Les métastases ovariennes sont le plus souvent des tumeurs bilatérales solides et présentent le type de la tumeur décrite par Krukenberg ; mais toute tumeur de l’ovaire, en particulier les kystes, peuvent présenter des greffes dont le point de départ est un
cancer gastrique primitif.
VII. — Histologiquement, la tumeur de Krukenberg, épithelioma à cellules mucipares isolées ou en îlots, cellules en chaton de bague, se rencontre moins souvent que l’épithelioma à type glandulaire rappe-
lant le type du cancer gastrique primitif.
VIII. -— La propagation des cellules cancéreuses gastriques se fait très vraisemblablement par la voie péritonéale indiquée par Krause.
IX. — L'évolution du cancer secondaire de l’ovaire est fatale à plus ou moins brève échéance. Seul Ie traiïtement chirurgical peut apporter des rémissions de quelque durée.
X. — Le traitement idéal consiste dans l’ablation simultanée ou très rapprochée des deux tumeurs gastrique et ovarienne : gastrectomie d’un côté, hysterectomie totale de l’autre. |
XI. — Si cela est impossible, Ia laparotomie exploratrice sera toujours tentée et permettra des interventions palliatives : gastroenterostomie, ovariectomie, CLICS:
Vu : LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE, LE Doyen, FINTIER:
JEAN LEPINE.
Vu et permis d'imprimer Lyon, le 10 Octobre 1930.
Le RecTEuR, PRÉSIDENT pu CoNsEIL DE L'UNIVERSITÉ,
Josepx GHEUST.
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