INTRODUCTION

Les progres réalisés pendant la derniere guerre dans les différents domaines de la chirurgie, de la médecine et de l'hygiène sont indiscutables. En particulier beaucoup a été fait pour le dépistage de la tuberculose et pour assurer les voies hospitalières nécessaires aux soldats frappés par cette maladie (sanatoria, dispensaires, etc.).

C'est à Ilbarritz, domaine situé sur le bord de la mer, à Bidart (B.-P.), transformé pendant la guerre en hôpital pour tuberculeux osseux, qu'il nous a été donné de nous rendre compte de la fréquence étonnante et très inattendue des cas de tuberculose chirurgicale que la guerre a vu naître ou a fait naître.

Avant de commencer ce modesie travail, qu'il nous soit permis de remercier M. le Docteur Peyret de son accueil ‘ bienveillant, L'intérêt et la sympathie dont il a bien voulu nous honorer ont droit à toute notre reconnaissance. Médecin d'Ilbarritz, il a mis à notre disposition les nombreuses observations qui nous ont conduit à insister sur ce fait, que l’on ne pense pas, que l'on ne veut pas penser à la tuberculose chirurgicale et que dans cet état d'esprit réside tout le mal.

Nous diviserons notre travail en deux parties :

La premiere comprendra une étude des symptômes qui ont causé des erreurs de diagnostic, en nous basant sur le résultat des observations recueillies à Ibarritz:

La deuxième s’occupera de la facon de faire le diagnostic du mal de Pott et du diagnostic lui-même.

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Nous terminerons en classant 590 observations relatives à des tuberculoses externes dont 201 concernant le mal de Pott et en donnant les résultats : |

1° De la fréquence comparative des maux de Pott par rapport aux autres localisations externes ;

20 De la fréquence comparative des maux de Pott suivant l'age (25 à 40 ans), hommes seuls observés:

3° De la fréquence des localisations ;

lv De la fréquence comparative des signes qui ont fait porter le diagnostic ou du moins qui ont attiré l'attention du médecin ; 4

5° Des signes qui auraient dù éveiller l'esprit du médecin et qui sont passés inaperçus ou ont été mal interprétés :

50 Des diagnostics divers qui ont été portés.

CHAPERREE PREMIER

Interprétation des observations.

Les observations nous montrent que le signe qui a fait le plus souvent porter le diagnostic de mal de Pott est l'abcès ; le symptôme douleur vient après, puis la gibbosité, enfin la raideur.

Elles nous montrent aussi comme on pouvait sv attendre que ce diagnostic a été dans la généralité des cas extrèmement tardif. Dans 106 cas en effet sur 193 et plus de six mois après les premiers signes accusés par Île malade des diagnostics ont été portés.

On doit reconnaitre que les médecins ne sont pas suftisamment avertis, qu'ils ne pensent pas au mal de Pott. Ils n'y pensent pas en premier lieu parce qu'il est entendu que c'est une affection rare chez l'adulte. Or nous en vovons d'après les observations la fréquence considérable par rapport aux autres localisations de la tuberculose qui sont encore assez fréquentes.

Il est des signes qui devraient attirer l'attention ou du moins éveiller un soupçon; d'après nos observations le principal de ces signes est le signe douleur; douleur spontanée accusée par le malade et en règle habituelle attribuée à une névralgie ou à toute autre cause. Ces douleurs tenaces et diversement localisées ont des caractères assez nets pour supporter un essai de description.

Le siège en est très variable. Cependant le plus souvent le malade dit avoir ressenti, au début, des douleurs « dans

les reins », douleurs de la région dorsale ou lombaire suivant la localisation allant de la simple gène, d'une sensation de pesanteur ou de fatigue à une douleur, au contraire, très vive, l’obligeant à se coucher ou à prendre des attitudes spéciales le laissant à peu près faire son travail ordinaire, ou le contraignant au repos: douleurs partant d’un même point précis mais ne tendant pas à envahir « tout le dos »; douleurs continues, mais disparaissant ou s'atténuant par la position couchée, pour réapparaitre aux premiers mouvements, s'exagérant aux changements de positions, au choc, à la fatigue; douleurs tenaces s'atténuant par périodes pour reparaitre, au bout de peu de temps, plus fortes, énervant et fatigant le malade. Ces douleurs rebelles à tous les traitements ne s’améliorent que par le repos.

Des l'apparition de ces douleurs les malades accusent également de la gène des mouvements de la raideur, et emploient fréquemment cette expression « je ne pouvais lier mes chaussures », « quand j'étais couché je ne pouvais me lever », etc... Ces détails devraient attirer l'attention sur l'état du rachis. Ces douleurs décrites sont dues au processus inflammatoire vraisemblablement.

Après les douleurs dorsales ou lombaires, les douleurs dans les membres ou en ceinture. Elles peuvent exister isolément et alors peuvent davantage en imposer pour une névralgie sciatique, pour une affection viscérale, sauf le cas assez fréquent, mais qui n'est pas la règle, de bilatéralité. Ces douleurs sont d'ailleurs d'une autre nature (radiculaires). ,

jitons enfin les douleurs elles aussi souvent méconnues, symptomatiques d’un abcès qui éveillent l’idée d'appendicite quand elles siègent dans la fosse iliaque droite, de coxalgie lorsqu'elles s’accompagnent, par la contracture du psoas, de flexion de la cuisse et de gène des mouvements de la hanche, de elaudication, etc.

Laissant de côté ces dernières douleurs qui surviennent

à une époque tardive, sachons que les douleurs sont un signe de début. Cette période latente du mal de Pott, toujours obscure, précède l'apparition de l'un ou l'autre des grands symptômes; ces douleurs, souvent très vagues, à cette période, peuvent ètre dues à toute autre chose qu'à un mal de Pott. Elles s'accompagnent cependant d'amaigrissement, d'anémie, et, dès ce moment, le malade accuse l'instinct de préserver sa colonne vertébrale : il évite l'effort qui tend à la faire travailler, présente une tendance à chercher un appui dans la station debout, à prendre le plus souvent la position assise ou horizontale, etc.

Ces détails devraient éclairer un bon observateur et lui faire penser au diagnostic d'affection vertébrale. Le malade bénéficierait ainsi d’une thérapeutique promptement établie, condition indispensable du succès. « Un diagnostic précoce est le meilleur traitement du mal de Pott » (Gibney).

Plus tard les douleurs prennent un caractère plus net. Il v a de l'hésitation dans la marche, de la préoccupation d'éviter le moindre choc, le port du sac devient impossible, le saut, les exercices violents aussi. L'attitude raide du malade doit éveiller l'esprit; un examen systématique pratiqué à ce moment éviterait au malade bien des déboires.

Souvent on attend l'apparition de l'abcès pour porter le diagnostic de mal de Pott, et encore il v a souvent des erreurs à ce sujet; de sorte quil ne sera pas inutile de placer ici quelques remarques sur l'abcès pottique chez l'adulte.

Siège de l'abcès. — En règle générale le mal de Pott lombaire donne un abcès iliaque, avec les migrations ordinaires (migration présacrée). Le mal de Pott dorsal donne aussi souvent un abcès dorsal ou thoracique, parfois un abcès intra-thoracique se vidant par vomique. (Il donne également des abcès iliaques plus fréquents chez l'adulte que chez l'enfant). Dans la région dorsale ou lombaire l’'abcès est souvent postérieur; l’abcès lombaire émigre fréquemment vers la fesse ou vers la région rétro-trochan-

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térienne. De même l'abcès iliaque émigre souvent vers la région lombaire. S

Quand l'abcès est peu volumineux il est difficile parfois de le reconnaître, lorsqu'il siège dans la fesse ou dans Îles masses musculaires paravertébrales à cause de la fausse flustuation du muscle. Mais il n'est pas nécessaire que l'abcès soit difficilement perceptible pour qu'il soit méconnu.

Comme nous l’avons déjà dit, c'est l’abcès qui très souvent attire l’idée du mal de Pott. Mais bien des abcès sont pris pour des hernies, des adénites, des phlegmons, etc., d'où les erreurs de traitement préjudiciables aux malades.

Gibbosité. — La gibbosité, quand elle existe, est toujours reconnue, mais on ne doit pas compter sur elle, car elle manque souvent chez l'adulte et si elle existe le diagnostic se fait tardivement, car on attend la classique saillie médiane et angulaire qui est très rare chez l'adulte.

Le simple recul ou l'effondrement d'une apophyse échappe à un observateur non averti. La saillie de plusieurs apophyses doit être très prononcée pour arrêter l'œil. La cyphose nest pas tvpique et est négligée.

Ces déformations augmentées par la contracture ne se voient d’ailleurs, dans un bon nombre de cas, nettement que chez les non immobilisés et disparaissent au repos, quelquefois assez rapidement pour faire abandonner un diagnostic cependant exact.

Raideur. — Tout dos rond, tout dos trop droit ou incurvé, tout dos présentant une saillie, si minime soit elle, devrait ètre examiné méthodiquement etla raideur ètre recherchée.

Cette raideur à fait, dans un certain nombre de cas, faire le diagnostic, il faut la rechercher dès qu'on est en présence d'une attitude guindée, d’un torticolis, etc. ; elle peut être très atténuee.

Paraplégie. — Quant à la paraplégie, on peut la considérer comme tres rare. Elle ne force pas toujours le diagnostic surtout quand il s'agit seulement de parésie.

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Technique de l'examen du malade

Pour examiner rationnellement un malade qu'on soupçonne atteint de mal de Pott, on doit explorer tour à tour toules les régions, l’une après l’autre. dans Jes posilions debout et couchée, d'une façon aclive et aussi d'une façon passive.

Mouvements actifs. — Le malade à une attitude parliculière, attitude « empotée », il marche comme dit Calot «tout d'un bloc ». Pour le cou, la tête est figée et projetée en avant, ou bien c'est un torticolis avec contracture asymétrique qui dévie la Lète du côté de la contracture.

Pour le dos, le malade à une position telle qu'il a l'air d'avoir avalé un bâton.

Pour les lombes, le torse est projeté en avant, et est d'une raideur très nette.

Quand on essaye de faire exécuter les mouvements normaux aux malades on le fait de la facon suivante : Le malade est prié de se tourner, il le fait tout d’une pièce ou bien on le fait baisser en lui faisant ramasser. un objet sur le sol ; au lieu de se fléchir, il « se met plutôt à genoux » (Galot) jusqu'à ce que sa main puisse atteindre l’objet visé tout en conservant le tronc dans la rectitude et en évitant soigneusement de lui imprimer tout mouvement de flexion.

Parfois, écrit Kirmisson, pour soutenir son tronc, il prend point d'appui avec l’une des mains sur la face antérieure de la cuisse, tandis que de l’autre main il saisit l’objet dési-