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gné. L'attilude et les précautions sont les mêmes pour se relever. Mais le cas n’est pas toujours aussi net, un bon moyen de mettre à l'épreuve la facilité des mouvements de flexion consiste à faire prendre plusieurs fois de suite un objet sur le sol avec chacune des mains, puis avec les deux mains ensemble. On voit pendant ces petites manœuvres, si toutes les parties de la colonne vertébrale se prêtent avec la même souplesse à l'incurvation puis au redressement (Ménard). |

Mouvements passifs. — On explore le malade en aidant aux mouvements actifs dans la position debout d’abord, puis couchée ensuite.

Pour le cou « la tète est portée successivement en‘avant, en arrière, vers une épaule puis vers l'autre » (Ménard).

Pour le dos « le malade étant couché sur le ventre, le : médecin soulève sur un de ses bras l'extrémité céphalique, de l'autre main il déprime le milieu du dos et ensuite porte le thorax à droite et à gauche » (Ménard).

Pour les lombes on saisit « les deux jambes sur l’un des bras comme on vient de soulever la tête ».

Au cours de ces différents modes d'exploration, l'inspection, la palpation de la région soupconnée malade renseignent avec une grande exactitude sur son degré de souplesse. Pour peu qu'il v ait contracture musculaire, la partie malade du rachis offre une résistance localisée. Il va de soi que cette étude des mouvements donne des résultats plus clairs et plus positifs dans les régions mobiles.

. Très généralement, au cou, aux lombes, à la région dorso-lombaire aucun doute ne subsiste. A la région cervicale les contractures sont le plus souvent assez accentuées pour donner lieu à un véritable torticolis avec déviation de la tèle, on a une raideur dont il reste à déterminer l'origine, où bien il y a une fixité en position normale. «Il n'est pas de même dans la région interscapulaire où les mouvements normaux sont peu étendus. Si la douleur intervient mème pour une faible part, ils deviennent

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obscurs et il est souvent difficile de conclure sans crainte d'erreur » (Ménard). L'étude des contractures ne donne pas grand chose souvent, si le malade à été immobilsé. De même, la douleur dont nous allons nous occuper s'atténue chez les malades soignés.

Douleur. — De mème qu’on attend les « grosses gibbosités », on table trop, également sur le phénomène douleur. Moins sur les douleurs spontanées qui ont leur importance pour attirer l'attention et qui chez l’adulle se voient assez souvent que sur la douleur provoquée au niveau de la vertèbre malade. Elle n'existe pas toujours mème chez les malades à destructions avancées ; en tous cas, elle n'est pas constante, comme on l'a dit et comme on le voit généralement. C'est ici le lieu de rappeler l’adage ancien : nimium ne crede dolori.

Cependant elle existe souvent et le signe a son importance lorsqu'il se trouve uni à une contracture, à une saillie nette, que son siège reste constant. C’est pourquoi faut-il savoir la rechercher avec soin. Pour cela, il faut autant que possible éviter le procédé brutal qui consiste à frapper les épaules du sujet ou à exercer une pression violente sur la tète pour tasser la vertèbre maïade, la coincer et ainsi la faire « souffrir ». Des procédés plus doux doivent suffire. Ce sont : la pression, la percussion, Ja suecussion.

La pression doit ètre méthodique, toujours égale, le doigt comprimant successivement et sans se presser toutes les apophyses épineuses de haut en bas en les comptant et en s'arrêtant un instant pour laisser le sujet « respirer », lui donner le temps de dire ce qu'il sent. Si, à un moment donné, la pression d’une apophyse détermine une douleur, bien repérer l'apophyse et continuer l'examen des autres apophvses puis revenir, et si à plusieurs reprises la douleur paraît au même endroit, un gros point est acquis.

Si en particulier la pression ainsi exercée à plusieurs jours d'intervalle donne toujours le mème résultat, l'inter-

prétation s'impose, à peu près, à moins que tous les autres signes fassent défaut.

Si la pression ne réveille pas la douleur on passe à la percussion. En effet « ce n’est pas l’apophyse épineuse ellemême qui est malade, mais bien le corps vertébral correspondant. Aussi une percussion profonde réussit-elle à communiquer au fover pathologique un ébranlement que la pression seule ne suffirait pas à déterminer » (Kirmisson).

On pratiquera la percussion en frappant avec le pouce de petits coups répétés et suffisamment violents sur chaque apophyse épineuse.

Mais le meilleur moyen d'exploration est encore celui décrit par Calot sous le nom de « suceussion ». L'apophyse épineuse est saisie entre le pouce et l'index & et on lui imprime de petits et brusques mouvements de bilatéralité. » Ce procédé, on le comprend aisément, est capable d’ébranler la vertèbre au maximum et est plus aisé à pratiquer que la percussion.

Encore une fois, la douleur n'existe pas toujours; elle est un bon signe quand elle existe mais ee n'est pas constante. Il faut songer aussi que le malade ne la traduit pas toujours exactement. Quand elle existe, elle doit faire chercher systématiquement le mal de Pott qui est probable, mais on ne doit pas écarter l’idée du mal de Pott quand il n'y à pas de douleur.

Abcès. — L'abcès est souvent annoncé par divers symptômes, mais il n’est pas rare qu'un malade se présente pour la première fois à la consultation avec un abcès qui ne l'a nullement gèné et qui est apparu sans autres signes préalables. |

Au moindre doute de mal de Pott il faut le rechercher et pour cela il faut connaitre dans quelles régions ils ont l'habitude de se montrer.

Au cou, c'est le creux sus-claviculaire qu'on explorera, ainsi que la région du sterno-cleido-mastoïdien; l'abeès peut apparaître sous où derrière ce muscle. Le pharynx ne

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sera pas oublié; dans cette région l'abcès étant toujours . superficiel est facile à trouver et à identifier.

Dans la région cervico-dorsale il faut penser à la possibilité d'abcès récurrents vers le cou, dénomination d'’ailleurs impropre. «C'est à peine, dit Ménard, s'il y a une part d'exactitude dans le mot ou dans l’idée. » D'abord, s'il y a gibbosité, comme il est de règle, le segment supérieur du rachis s'est incliné en avant et se rapproche de la direction horizontale, le sternum s’abaisse. Il s'ensuit qu'au devant des premières vertèbres du dos on ne trouve que les parties molles de la base du cou. Si la collection évoluait d’arrière en avant, elle se montrerait au-dessus de la fourchette sternale ou de la clavicule.

De plus, les muscles prévertébraux offrent à la région cervico-dorsale une disposition qui n’est pas sans une certaine ressemblance avec celle des psoas à la région dorsolombaire. Le muscle long du cou recouvre la face antérieure du rachis cervical, il se prolonge au devant des trois premiers corps verlébaux #lu dos. Sa gaine ostéo-aponévrotique est iei comme aux lombes, le canal iliaque de Velpeau, un chemin tout tracé aux abcès vertébraux de la région. Quoi qu'il en soit, les abcès du mal vertébral supérieur viennent se montrer dans le creux sus-claviculaire.

Au dos l'abcès peut être perceptible en arrière, au voisinage de la colonne vertébrale: il peut apparaitre sur les régions latérales du thorax, mais les abcès de cette région «ont peu de tendance à effectuer une longue migration » (Ménard). Ils peuvent se développer vers le poumon et alors sont difficiles à dépister. Une vomique, quand ilya ouverture de l’abcès dans les bronches peut être le signe révélateur d'un mal de Pott. En général les abcès de cette région restent de faibles dimensions. Il peut y avoir également des migrations médiastinales.

Dans la région dorso-lombaire, c'est le trajet du psoas que suit l'abcès; c'est aussi la région où le mal de Pott se complique le plus souvent d'abcès. « Toutes les fois

CoRRÈGES. 2

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dit Ménard que l’altération vertébrale occupe par toute son étendue, ou seulement par son extrémité inférieure la région des insertions du psoas, l’abcès qui se forme secondairement suit la même évolution clinique ».

Il peut arriver qu'un mal de Pott dorsal moyen produise un abcès dans la gaine du psoas ; il faut admettre alors que « le foyer de destruction qui peut être placé très haut dans la région dorsale, est prolongé inférieurement par un décollement périostique qui descend à la surface des corps vertébraux jusqu'aux origines du psoas » (Ménard).

L’exploration des fosses iliaques se fait, le malade couché sur le dos, les cuisses en légère flexion. Il faut éviter les pressions brusques, et débuter doucement afin de ne pas surprendre le malade, éveiller la contracture de la paroi qui gènerait pour l'examen. On prend soin de faire causer le malade et de l'habituer aux modes d'exploration en recommencant plusieurs fois le mème geste. Peu à peu, sans effort, on arrive à sentir le psoas. « L'application simultanée des deux mains est"nécessaire. Elle permet de constater que le psoas sain n'est nullement fluctuant, pris dans le sens de sa longueur. La présence d’une collection, même étroite, sous la forme d'un cylindre allongé, est facilement reconnue. Le volume du psoas est augmenté et on constate la fluctuation dans le sens longitudinal » (Ménard). Si l’on ne sent pas la fluctuation, on explore l’état du psoas qui est plus ou moins contracturé quand il y a imminence d’abcès.

« Le malade étant couché sur le ventre, d'une main on applique fortement le bassin sur le lit; de l’autre on saisit la jambe et on porte la cuisse en extension, d’un côté, puis de l’autre. S'il arrive que la cuisse résiste, que l'extension reste incomplète d'un côté ou de l’autre, on doit craindre la présence d’un abcès au moins à son début » (Ménard).

Les collections volumineuses s'imposent au premier coup d'œil; la paroi abdominale est soulevée et les fluctuations des plus netles. Dans ces derniers cas, il v a souvent un

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prolongement dans la cuisse, il se fait soit par la gaine du psoas, soit en suivant les vaisseaux. Cette tuméfaction se trouve au-dessous du pli de l’aine, ordinairement vers le bord interne de la cuisse; elle peut traverser le plan des adducteurs et passer à la face postérieure, soit au-dessus du pli féssier, soit même en dessous.

Lors même qu'on ne trouve pas d'abcès de la fosse iliaque il faut rechercher les abcès cruraux et fessiers, car la poche iliaque peut avoir disparu ou même ne s'être jamais formée.

« Le trajet de ces abcès à longue migration, dit Ménard, peut se dilater au-dessus de chaque obstacle, dans la fosse illaque, dans le triangle de Scarpa, en arrière de la cuisse, formant ainsi une poche multilobée. Cette disposition n’est pas constante. Souvent il arrive que la poche iliaque interne diminue de volume, se vide en quelque sorte, lorsque le trajet est parvenu dans la cuisse. Le liquide s'écoule vers la région qui offre le moins de résistance; la tumeur illaque disparaît, en mème temps que celle de la cuisse se dilate. »

On observe parfois une autre marche : un trajet d’abcès parcourt la fosse iliaque sans former de poche volumineuse, il arrive directement à la cuisse pour s'y développer, soit en avant dans le triangle de Scarpa, soit en arrière dans la fesse. En sorte que l’on trouve un abcès fessier que l'on rapporte à l'affection vertébrale, par une déduction rationnelle, bien qu'il ne soit pas possible de suivre directement avec la main le trajet de communication étroit et imperceptible dans les parties molles. Le fait est rare. Il est plus fréquent que la fluctuation se transmette de la face postérieure de la cuisse à la fosse iliaque.

Les abcès lombaires ou plutôt sacro-lombaires peuvent sortir du petit bassin par la grande échancrure seiatique (douleur sciatique). Dans ces cas, il est nécessaire de faire un toucher rectal. Ces mêmes abcès peuvent apparaître dans l’espace pelvi-rectal ou au voisinage de l'anus. Ceci

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est exceptionnel mais il faut v penser dans les cas de fistules anales.

Paraplégie. — Elle se rencontre presque uniquement dans les maux de Pott dorsaux: moins dans les maux de Pott cervicaux. Elle tient peu aux déplacements osseux particulièrement marqués dans cette région, mais pour une part plus grande aux abcès qui ne pouvant que difficilement, dans cette région, fuser vers l'extérieur pénètrent dans le canal rachidien ou aux fongosités qui se développent dans le canal au voisinage du foyer malade.

Elle peut se montrer alors qu'il n’y a pas de gibbosité, et il peut arriver qu'elle soit le premier et le seul signe d’un mal de Pott. Dans tous les cas de paraplégie il faut donc penser à un mal de Pott.

La plupart du temps elle est « annoncée » par les douleurs irradiées dans les cuisses, genoux ou jambes, par une altération plus où moins nette de la sensibilité, par une ‘exagération des réflexes rotuliens, par un affaiblissement des membres inférieurs, par la perte des mouvements volontaires: ensuite viennent les différents troubles de la sensibilité.

D'abord flasque, la paralysie devient ultérieurement spasmodique. À ce moment les réflexes sont très accentués, s’accompagnant de trépidations.

Un peu plus tard apparaissent les contractures, elles peuvent se montrer spontanément sous la forme de mouvements involontaires, sous la moindre influence. La flexion plus ou moins violente de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin arrive à ne céder qu'à des efforts considérables et est parfois accompagnée de douleurs intenses.

Ajoutons l’'incontinence ou la rétention vésicale et rectale et les eschares très fréquentes mais non constantes.

Notons enfin que les deux membres peuvent ne pas être affectés avec la même intensité.

Diagnostic. — La description que nous venons de faire

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des divers symptômes nous permettra d'être bref pour le diagnostic.

. Schématiquement on peut considérer deux ordres de signes :

1° Signes de présomptions ;

2° Signes de certitude.

locales : (rachidiennes).

douleurs à distance. Plus imporspontanées tantes (sciatique double, en ceinture, etc.).

attitudes vicieuses.

fatigues faciles.

déchéance de l’état général.

antécédents, etc...

pression ir l’ap.épineuse.

douleurs — trans v. (cou) provoquées ee le corps (tou- Signes cher rectal, palper).

de Limitation des mouvements du rachis présomption exploré d'après les techniques décrites. « Examen en somme facile, dit Ménard, mais trop habituellement omis.

Le diagnostic de. mal de Pott n’est pas élabli au début dans nombre de cas où l'attitude et la marche raidies indiquent quelques allérations rachidiennes, parce que en l'absence de Ja gibbosité, tout signe physique fait défaut. Cette lacune dans le tableau symptomatique propre à faire la conviction, serail très souvent comblée par l’examen minutieux de la mobilité et de l’élasticité du rachis dans toutes ses régions. »

Cepeudant cet examen même soigneusement pratiqué ne donne pas toujours un résultat précis.

a) devant éveiller l’idée d’un mal de Pott.

b) plus précis, indiquant non pas la possibilité mais la probalité d'un mal de Pott.

Signes de certitude. — Lorsqu'on trouve ensemble et la douleur à la pression et la raideur, la possibilité de mal de

Pott est grande, c'est presque la certitude. Seuls les signes suivants peuvent donner cette certitude complète, à savoir :

La gibbosité ;

L'abcès;

La paraplégie. |

Nous ne terminerons pas l'étude du diagnostic sans parler de la radiographie de la colonne vertebrale, qui à côté de son rôle complémentaire dans le diagnostic peut nous éclairer lorsque celui-ci reste indécis après un examen clinique sérieux.

Radiographie. — 11 serait puéril, dit Kirmisson, d'insister aujourd’hui sur l'importance de la radiographie en clinique et surtout en ce qui concerne les maladies osseuses et articulaires. Dans le mal vertébral elle est en mesure de fournir des résultats très nets au point de vue du diagnostic et du pronostic de la lésion. Tous les auteurs sont d'accord pour reconnaitre qu'avant l'apparition de Ja gibbosité, le mal de Pott est une des sources les plus fréquentes des erreurs de diagnostic.

A l’état normal chaque vertèbre est représentée par un disque de hauteur et de forme variables ; mais dans chacune des régions de la colonne vertébrale, ces disques sont de même forme et de mêmes dimensions; ils sont en outre séparés par des intervalles clairs réguliers répondant aux disques inter-vertébraux. Si l’on étudie une épreuve radiographique provenant d’un mal de Pott on voit au contraire que deux ou plusieurs disques noirs répondant aux corps vertébraux sont fusionnés les uns avec les autres; on constate en outre les modifications de forme de ces disques répondant aux déformations de la colonne vertébrale.

Enfin troisième caractère non moins important que les précédents ; à l’état normal les différents disques répondant aux corps des vertèbres présentent sur une même épreuve une même coloration ; au contraire, dans le mal de Pott on voit des taches plus ou moins foncées, plus ou moins irré-

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gulières indiquant par leur présence l'étendue dans laquelle la colonne vertébrale est le siège d’exsudats caséeux. C'est surtout à la région dorsale que la radiographie peut nous fournir de précieux renseignements. En effet, ni la palpation ni même la pereussion ne peuvent nous affirmer l'existence d’un abeès. La présence de l'ombre cardiaque gène malheureusement, cependant on l’a reconnait par sa forme propre. L'ombre vertébrale tranche sur l’autre quand elles sont superposées.

Cette étude du mal de Pott par la radiographie permet également de constater très souvent à la région dorsale, la colonne vertébrale engainée par une masse plus ou moins arrondie, plus ou moins fusiforme qui déborde de chaque côté des corps vertébraux.

Nous emprunterons pour l'étude radiologique de chaque région, nos données sur le travail de Bougot dans le mouvement médical de décembre 1913 sur « la radiographie dans le mal de Pott ».

a) Mal de Pott lombaire (épreuve de face) :

1° Le rapprochement de deux corps vertébraux peut être apprécié de deux façons :

Par la mesure de l'écart interosseux ;

Par le tassement des champs ovalaires qui représentent la coupe des pédicules (partie réfractaire à l'envahissement de la tuberculose) ;

29 Par l'aspect flon du contour osseux, l'épreuve de profil donnera des renseignements plus nets encore mais est plus difficile à obtenir. Elle indiquera :

Le pincement d’un disque: |

Le tassement des arcs postérieurs (diminution de la fleche du trou de conjugaison ;

L'ostéite du corps, visible ici parce que la superposition de l’arc postérieur ne gêne pas;

Le recul d’un corps.

b) Mal de Pott dorsal : La radiographie est plus difficile surtout dans la moitié supérieure.

L'épreuve de face est identique à celle des lombes mais souvent l'image n'a pas la même netteté; il arrive qu'on voit un tronçon flou, comprenant deux vertèbres et un disque, interrompant la série des ares et disques régulièrement superposés.

Le repère est donné (pour l'appréciation du tassement des arcs postérieurs) plutôt par l'insertion des côtes. « Les arcs du gril thoracique ne sont plus parallèles », « les côtes font l'éventail ». ,

L'épreuve de profil se fait d'une facon analogue à celle de la région lombaire.

c) Mal de Pott cervical (épreuve de face) : La radiographie de cette région ne peut servir généralement comme moyen de diagnostic au début. Bougot nous dit : « La radiographie ne rend pas au cou les services que nous en avions obtenus aux lombes et au dos. Un malade vient consulter pour des névralgies ou pour un torticolis d'origine mal définie : l'image du rachis, bien que la lésion existe ne montre aucune déformation. Le mal de Pott est il évident de par le seul examen ? Le cou est figé. une ou deux apophises épineuses soulèvent la fossette normale de la nuque. On ne voit souvent encore rien. Il faut attendre des destructions déjà avancées pour obtenir de cette exploration un résultat positif. La radiographie ne peut servir à établir le diagnostic du début, elle est très en retard sur la elinique (toucher buceal).

Cependant on peut apercevoir le corps, formant un reclangle que le processus caséeux amineil, pendant que les apophyses transverses et articulaires très fortes ici, maintiennent les disques égaux.

Les épreuves de profil au début, au cou donneront encore moins de renseignements.

Räadographe des 4me et me lombaires. — Les 4me et 5me lombaires apparaissent tassées sur les radiographies de face en position dorsale mème quand il s'agit de sujets sains.

2 pe

Deux procédés nous sont indiqués par la thèse de Capelle, Paris 1920, pour l'étude de ces vertèbres

19 Il faut soulever le bassin et placer l’ampoule entre les deux cuisses fléchies à 900. Ce procédé est bon mais localise trop et oblige à une deuxième épreuve pour les vertèbres sus-jacentes.

2° On met le malade en position ventrale avec des coussins sous le thorax de facon à exagérer le lordose lombaire et à former avec le segment lombaire du rachis un are de cercle dont le centre figuré par l’ampoule est placé à 25 ou 30 ems sur la verticale élevée de l’apophvse épineuse de la deuxième lombaire, l'ampoule élant inclinée de 10 environ.

Diagnostic différentiel: — Pour faire un diagnostic différentiel complet il faudrait passer en revue les maladies les plus diverses. Nous nous contenterons de citer et de grouper en un tableau les principales maladies qui ont pu conduire à des erreurs :

Les deux doivent tou- Névralgie intercostale, jours éveiller l'idée Sciatique. d'un examen du rachis (Ménard).

Rhumatisme et gonococcie.

1° Maladies s'accom- | Lumbago.

pagnant de douleurs { Maladie de Brodie.

et de raideur rachi- | Affections du tube digestif.

diennne : Affections des voies respiratoires. Affections des membres ou articulaires.

Kirmisson cite un jeune homme € accusant une

violente douleur de l'épaule droite. L’épaule

était absolument saine ». Il s'agissait d'un

mal de Pott de la deuxième vertèbre dorsale.

Scoliose.

Dos rond.

Plicature champêtre.

Maladie de Kummel où camptocormie.

20 Gibbosité :

3° Abcès :

4° Paraglégie :

5° Diagnostic radiographique :