CHAPITRE PREMIER LES POSSIBILITÉS DE LA CHIRURGIE

Paul Lecène dans son traité de thérapeutique chirurgicale (Lecène et Leriche) les apprécie avec une grande justesse en s’inspirant des conclusions apportées par Moschowicz et Maurice Renaud.

« L'infection aiguë de la plèvre est presque toujours le fait de petits abcès développés sous la plèvre viscérale et secondairement ouverts dans la cavité ».

« Une collection pleurale suppurée aiguë n’est que le terme d’une évolution morbide qui a commencé par une lésion pulmonaire s’accompagnant d’un épanchement séreux limité, secondairement infecté par un abcès sous cortical ».

« Le traitement chirurgical des pleurésies suppurées aiguës ne peut avoir qu’un seul but: ouvrir et drainer une collection suppurée formée dans la plèvre au voisinage d’un foyer pulmonaire infecté.

€ Il doit être tout à fait différent dans l'esprit même de ses indications, de celui des péritonites suppurées....Comme il est absolument impossible d’agir sur la lésion causale, la précocité extrême du traitement chirurgical n’a aucun avantage, bien au contraire ».

Toute la question est ici d’évacuer au dehors en la drainant au moment opportun, ni trop tôt, ni trop tard, une collection suppurée limitée à une portion plus ou moins étendue de la cavité pleurale ».

« L'intervention chirurgicale étant, par la force des choses, réduite à la simple ouverture et au drainage d’une collection suppurée, ne pourra guérir que les malades qui ont déjà fait un très grand pas vers la guérison spontanée. Pour les malades chez lesquels l’infection pleurale n’est pas limitée et les lésions pulmonaires encore en activité, la chirurgie ne peut à peu près rien ».

« Les statistiques de mortalité post-opératoire n’ont aucune signification réelle parce que les distinctions nécessaires ne sont pas faites entre la gravité des différents cas opérés ; on considère comme échec d’une « technique » de pleurotomie une mort qui ne doit le plus souvent être attribuée qu’à une mauvaise indication de l'opération ».

De telles notions sont, à l'heure actuelle, admises de tous. Mais nous avons pensé qu’il était opportun de les rappeler au début de notre discussion.

Paul Lecène les expose avec cette précision et cette vertu critique qui étaient siennes. Et rien ne semble présentement devoir être modifié de ses affirmations. Il n’en est pas de même de tous les travaux écrits depuis la guerre dans le même esprit. On y remarque quelquefois un certain excès dans la réaction, inhérent peut être aux choses qui demandent d’être dites avec force. L'importance de la pleurésie compliquant une pneumopathie aiguë est souvent par trop diminuée et le tableau de la pleurotomie noirci

à l'excès.

Jourdan 6

C'AOANS

Le terme même de « réaction pleurale », trop fréquemment employé, apporte une confusion. Sans doute peut il y avoir au début de l’évolution simple réaction séro-fibrineuse et amicrobienne. Mais très vite cet épanchement est inoculé et évolue comme un quelconque abcès chaud, susceptible, si on laisse son évolution se prolonger, de retentir gravement sur l’état général, par résorption toxinique .

D'autre part des jugements excessifs sur la gravité de l’intervention ont pu amener certains médecins à s’éloigner trop de la thérapeutique chirurgicale. Nous retenons en exemple ce passage du Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux :

« Depuis bien longtemps j'avais été impressionné par l’état de ces malades qu’on trouve, au lendemain de l’intervention, anhélants, avec un pouls filiforme, trempés de sueurs froides, l'angoisse peinte sur le visage, le thorax baigné dans le pus de leur pansement et avec un effroyable trou dans la poitrine, au niveau duquel se fait entendre le bruit sinistre de la traumatopnée ».

Il ne faut ni diminuer l'importance de la pleurésie dans l’ordre pronostique et thérapeutique, ni exagérer à plaisir la gravité de la pleurotomie ; mais seulement retenir qu’on ne peut, tant que dure l'évolution broncho-pulmonaire aiguë, s'attaquer chirurgicalement à la suppuration pleurale, sans risquer de compremettre gravement une hématose déjà sévèrement troublée et un tonus myocardique déjà défaillant.

Pour ces raisons certes il ne faut pas opérer trop tôt. Mais disons de suite que la tendance à opérer trop tard,

lorsqu'on ne peut plus faire autrement, nous paraît elle aussi dangereuse. Dangereuse parce qu’on risque de laisser l’intoxication microbienne retentir gravement sur un état général souvent précaire et plus encore peut être, parce qu'on laisse s'organiser la cavité pleurale et se constituer un degré important de pachypleurite, faits anatomiques parallèlement auxquels croissent les dangers de fistulisation.

Au cours de ces dernières années la réaction contre la pleurotomie a été conduite au bout de ses intentions. Un certain nombre de médecins ont tenté de guérir des pleurésies purulentes par la seule action de la vaccinothérapie. Leurs observations paraissent probantes et le chirurgien ne peut qu’acueillir avec faveur une méthode susceptible d'éviter aux malades sa déplaisante intervention. Il nous est impossible de critiquer des faits dont nous n’avons nulle expérience. Si nous nous permettons un doute, c'est seulement parce que des médecins avertis nous ont, avec simplicité, avoué leurs échecs presque constants dans cet ordre de tentatives.

Nous croyons donc que, présentement, les discussions au sujet de la pleurotomie conservent un intérêt objectif, en souhaitant qu’elle puisse le perdre un jour prochain, puisque, tout aussi bien que de celle du cancer, les chirurgiens consentiraient volontiers à être délivrés de la théra-

peutique des suppurations pleurales.