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monaire, plus ou moins franchement cyclique, touche à la fin de son évolution.

2. Le type anatomique de la pleurésie est, à l'inverse, plus favorable au drainage chirurgical dans les suppurations à streptocoques. Le pus fluide qui les constitue s’évacue aisément et quelle que soit la technique employée. Alors que le pus épais, riche en amas pseudo-membraneux, des pleurésies pneumococciques, parvient souvent à obturer la lumière des dispositifs de drainage, même avec des tubes de fort calibre. |

La réalité des faits infirme parfois ce schéma. Il y a des pleurésies streptococciques très tôt opérables, quand la pneumopathie a tourné court.Il y a des pleurésies pneumococciques embarrassantes parce que le foyer pneumonique s'éteint mal ou parce qu’un autre foyer apparaît. Et bien d’autres facteurs interviennent, dont l’âge, la résistance générale, l’état du cœur, l'existence de tares organiques sont les plus importantes.

De même le schéma du pus fluide et du pus crémeux est souvent en défaut et l’expérience prouve trop souvent que la détermination bactériologique comporte des incertitudes.

Mais il est vrai que les problèmes les plus difficiles de la décision chirurgicale appartiennent aux pleurésies à streptocoques. C’est à leur sujet que le dogme de l'intervention retardée est entré dans la pratique et c’est une grande acquisition. Mais c’est pour elles aussi qu’on se trouve parfois dans l’alternative angoissante de laisser mourir le malade en prolongeant la temporisation ou de le tuer par une intervention que-sa fragilité semble interdire.

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Toutes ces notions sont devenues classiques et nous n’avons fait que répéter ce qui est partout écrit. Il est cependant parmi les éléments d'opposition entre les deux grandes variétés de pleurésies purulentes, une considération moins fréquemment envisagée par les auteurs : l’état anatomique de la plèvre et l’évolution post-opératoire des cavités.

Il est entendu que le pneumocoque est le plus apte à déterminer des cloisonnements et que les cavités qui le contiennent sont plus souvent irrégulières. Mais il nous a semblé aussi qu’il réalisait plus intensément les états pleuraux suppuratifs prolongés et les pachypleurites précocement importantes; c’est dans la pleurésie pneumococcique surtout que nous avons rencontré ces cavités profondes au delà desquelles le poumon est muré par une coque épaisse. On pourrait dire que les chances de fistulisation y sont plus grandes et que si la pleurésie à pneumocoques est dans l’ensemble moins redoutable quant au pronostic vital, elle l’est davantage quant au pronostic pleural. Les déterminations opératoires difficiles appartiennent surtout à la pleurésie streptococcique, mais peut être les suites opératoires difficiles sont-elles davantage le fait de la pleurésie

pneumococcique.

A. Indications dans les pleurésies streptoccociques.

Avant d'essayer de les formuler, nous donnerons les observations succintes d’une série de douze pleurésies purulentes de cette nature, toutes bactériologiquement affirmées, que nous avons pu suivre au Val-de-Grâce, dans le

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service de notre maître, le Pr. Paître, au cours de l’épidémie grippale de 1929, qui prit une certaine extension dans: les milieux militaires.

Toutes ces pleurésies furent opérées après une longue temporisation, toutes guérirent et aucune fistule ne fut observée. À vrai dire il s'agissait, sauf dans un cas, de jeunes. soldats résistants qui, tous, au moment où ils furent confiés. au chirurgien, étaient susceptibles sans risque sérieux de supporter une pleurotomie large. D'autre part, à aucun moment, ne furent observées à cette date les redoutables. complications broncho-pulmonaires qui singularisaient la grippe de 1918.

Mais ceci précisément donne aux cas de cette série un caractère de pureté qui rend leur analyse plus intéressante pour notre travail, puisqu'aucun caractère épidémique spécial n’intervenait, puisqu'aucune tare organique ne modifiait l’évolution pathologique. Ajoutons que la surveillance des opérés fût longtemps prolongée et que pour tous la cicatrisation peut être affirmée, sous réserve seulement d’une reprise très tardive de la suppuration. En effet, les mlades des hôpitaux militaires ne sont envoyés en convalescence qu'après d'assez longs délais et de ce fait échappent moins vite à l’observation que ceux des hôpitaux civils.

TANP2MOUrANS

Hospitalisé au service des contagieux mi-janvier 1929, pour grippe. Broncho-pueumonie le 25.

Au début de février découverte de la pleurésie purulente, alors que la température est stabilisée depuis cinq jours aux environs de 37° 5. En deux semaines quatre ponctions évacuatrices, qui donnent 500, 1.000, 800, 550 ce de pus ; chacune est suivie d’une injection intrapleurale d’électrargol.

Réponse du laboratoire : streptocoque hémolytique.

Le 20 février, rois semaines après la découverte du pus, pleurotomie déclive avec large résection et drainage à thorax ouvert : pus abondant sans fausses membranes. La température ne dépasse pas 389,5 et reste normale après le troisième jour.

Lever au sixième jour; ablation du drain le huitième.

Au vinglième jour la plèvre est fermée.

IT. — M... 20 ans.

Pleurésie purulente à streptocoque après congestion grippale.

Opération plus d’un mois après le début des accidents pulmonaires. Température entre 389 et 390.

La ponction exploratrice ne trouvant pas de pus au-dessous du cinquième espace, on résèque la sixième côte. On tombe sur une cavité cloisonnée, irrégulière, à grand prolongement antéroexterne. Le drainage est à peu près déclive.

La température baisse ; au septième jour le malade se lève ; au huitième on supprime le drain.

Mais l’écoulement persiste et la température remonte lentement.

Après une huitaine de jours on est contraint de rétablir le drainage qui, malgré la désinfection au Dakin, doit être laissé en place trois semaines. La fermeture de la plèvre s'obtient alors en une quinzaine de jours, ayant demandé par conséquent près de deux mois à partir de la pleurotomie.

Séquelles : pachypleurite assez importante.

Invalidité 10 %.