INTRODUCTION

Un très grand nombre d’auteurs se sont intéressés au traitement chirurgical de la pleurésie purulente de la grande cavité, avant, pendant et depuis la guerre 1914-1918, qui marque une étape importante dans l’histoire thérapeutique de cette affection.

La pratique hospitalière donne cependant à penser que c’est une chirurgie peu en faveur. Et sans doute l’acte d’ouvrir, de drainer une plèvre est-il dénué de brio et d'agrément ; sans doute comporte-t-il aussi un danger réel de souillure de la main opératrice. On conçoit aisément que les grands exécutants des techniques viscérales aient souci de s’en écarter.

Cependant peu d'interventions chirurgicales sont plus pleinement utiles. De ce point de vue, le traitement des pleurésies purulentes nous est toujours apparu comme un chapitre particulièrement attachant de la thérapeutique chirurgicale — dans la grande acception que Paul Lecène donnait à ce terme. Il en comporte, en effet, au maximum, les trois déterminantes essentielles : sagacité dans l’indication, logique de l'acte opératoire, minutieuse perfection des soins ultérieurs.

La lecture des travaux publiés depuis quinze ans sur ce sujet et celle des comptes-rendus de la Société Nationale

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de Chirurgie apportent de très précieuses indications quant à la date et au mode de l’opération.

De grandes vérités semblent définitivement acquises, en particulier cette notion que tout acte chirurgical doit être différé tant qu’il existe de graves lésions pulmonaires évolutives. Mais bien des divergences existent encore. Elles portent surtout sur la méthode opératoire et presque toujours prennent le caractère d’un conflit. Les partisans de la pleurotomie large, suivie de drainage à thorax ouvert, s'opposent à ceux du drainage irréversible, à thorax fermé. Les uns et les autres, repliés sur des arguments de valeur, restent irréductibles.

Il nous semble que les deux grandes techniques ne sont pas irrémédiablement ennemies. L'une n’est pas fatalement la condamnation de l’autre. L’une et l’autre méritent droit de cité. Chacune peut correspondre à des indications différentes, suivant les circonstances étiologiques, évolutives, bactériologiques de la maladie.

L'objet de ce travail sera, dans une large mesure, une tentative de conciliation entre les deux méthodes opposées. Après avoir étudié le détail des techniques et des soins post-opératoires, nous nous efforcerons de préciser dans quelles conditions, et devant quels arguments il faut opter pour l’une plutôt que pour l’autre. En même temps, nous essayerons de fixer quelques notions concernant les indications de la date optima de l'intervention, car il ne suffit pas de dire que celle-ci doit être différée. Tout ceci à très modeste échelle, puisque le nombre de nos observations ne dépasse pas la trentaine. Et on nous reprochera sans doute

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de vouloir juger de si difficiles problèmes avec une expérience trop limitée. Aussi notre intention n'est-elle pas de juger, mais seulement d'exposer quelques opinions, modifiables pour nous-mêmes dans le temps. Il est possible d'autre part que trente faits judicieusement suivis et étudiés, puissent apporter autant de clarté que des centaines d'observations éparses, collectées dans des publications ou des registres opératoires.

À vrai dire, il faudrait une très longue expérience et une très haute autorité pour se permettre de codifier dans un domaine où l’appréciation même des faits est souvent délicate, et plus difficile encore l'affirmation.

En relisant ce travail nous avons trop souvent rencontré des formules telles que : « Il semble, il apparaît que. ». On nous pardonnera de n’avoir point voulu ou point osé être formel et de donner seulement une impression là où on pouvait attendre un fait.

Les observations ont été insérées dans le cours même du texte, cette manière nous paraissant apte à faciliter la lecture. Certaines sont brèves, d’autres détaillées. Notre désir a été de donner seulément des constatations objectives à l’appui des opinions soutenues, et dans cet ordre, de longues considérations sur la maladie pulmonaire antérieure eussent fréquemment été inutiles.

L'observation complète fait figure dans un travail médical de gage de probité. Mais beaucoup pensent, avec une apparence de raison, qu'elle est trop souvent ennuyeuse et qu’à celui qui veut accommoder la réalité il est aussi facile de fausser le développement in extenso que l'analyse subs-

tantielle des faits.

L'histoire du traitement chirurgical des pleurésies purutentes de la grande cavité a trop souvent été écrite pour que nous puissions, en quoi que ce soit, modifier sa présentation ou l’enrichir. Mais son étude comporte quelques réflexions.

En particulier on peut méditer sur la curieuse évolution des règles thérapeutiques admises. Jusqu'en 1875, la pleurotomie n’est pratiquée qu’à titre exceptionnel, la thoracentèse, dans ses différentes modalités, étant considérée comme le procédé de choix. Puis elle devient progressivement la méthode usuelle ; seuls quelques médecins d’enfants restent fidèles à la thoracentèse et sont sur ce point violemment attaqués. Ce qui était d’abord une audace, devient bientôt un traitement courant, puis un devoir. Dans les années qui précèdent la guerre 1914-1918 et pendant celle-ci, le rite formel de la pleurotomie précoce et large est établi dans tous les esprits. Comme toute collection chaude, la pleurésie purulente aiguë doit être ouverte, le plus tôt possible, par une grande brèche pariétale.

L'application de ce dogme aboutit au cours de l’épidémie de 1918 à des résultats désastreux. La mortalité est effroyable, atteignant 80 % dans certaines formations. Les Américains, très durement éprouvés, jettent l’alarme. L’ « Empyema comission » conduit une enquête et, après appréciation comparative des résultats de l’intervention immédiate et de ceux de la temporisation, conclut formellement à la condamnation des pleurotomies précoces.

Au lendemain de la guerre, quelques médecins, particu-

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lièrement Maurice Renaud, prennent soin par de fréquents

rappels, de ne pas laisser tomber dans l'oubli l'apport de la cruelle expérience. Le dogme de jadis est oublié de tous. L'opération précoce chez le pleurétique grippal, d’un devoir devient un crime. Médecins et chirurgiens admettent l’opportunité de la temporisation, d’une longue temporisation. En même temps la pleurotomie large, avec résection et drainage à thorax ouvert, est attaquée. Elle est plus grave immédiatement, ne draine pas mieux et comporte un danger plus sévère de fistulisation que les méthodes nouvelles de toute part proposées : drainage étanche, drainage irréversible, pleurotomie à minima, aspiration, siphonnage. Désormais, il faut ouvrir tard et ouvrir peu. Sur le premier terme tout le monde s'entend ; sur le deuxième s’élévent des controverses dont nous avons dit l’intransigeance.

D'autre part la lecture de vieux livres enseigne, comme souvent, la relativité des notions dites nouvelles. Beaucoup d'auteurs, Sédillot en particulier, préconisaient l’intervention retardée, « à la fin de la période aiguë ». Quant au drainage irréversible, il semble vraiment avoir été épuisé par l’ingéniosité des chirurgiens, deux siècles durant, du début du xvrrre au début du nôtre. Tout ce qui peut être imaginé en matière de robinets, de clapets, de valves, d’appareils aspiratifs, de siphonnage, a été mis en œuvre par eux. De gros trocarts ou des canules remplaçaient nos drains de caoutchouc, mais les principes étaient les mêmes. Et sans doute est-il bien difficile d'accorder à l’une quelconque des techniques d’après-guerre, sauf celle de Grégoire, un authentique privilège d'originalité.