QUELQUES DONNÉES ANATOMO- PATHOLOGIQUES

Tous les chirurgiens savent que les pleurésies dites de la grande cavité opérées avec quelque retard, n’occupent pas en réalité toute la cavité pleurale. Rapidement, en effet apparaissent desadhérences, des cloisonnements quilimitent l’abcès dela plèvre. Cette limitation se fait souvent dans la partie postérieure, dorsale, de la cavité et Lecène propose de substituer au terme de pleurésie purulente de la grande cavité celui de « pleurésie de la gouttière costo-vertébrale ».

11 5 a sans doute dans ces cloisonnements une grande variabilité, mais certainement aussi une relative constance topographique et il serait intéressant de pouvoir déterminer avec plus de précision leurs aspects habituels. De ce point de vue, les constatations opératoires sont souvent trop malaisées pour être concluantes. Les seuls faits de réelle valeur objective sont ceux que peuvent apporter

les autopsies de pleurésies purulentes vierges. Or, il est

Son

bien évident que celles-ci constituent de rares occasions. Nous avons pu pourtant faire quatre fois l’autopsie de malades atteints de pleurésie purulente, non opérés ou rapidement décédés après l'intervention. Nous en donnerons ultérieurement le détail.

Les limitations de la cavité par processus adhérentiel portant sur la région apicale n’ont aucun intérêt immédiat quant à la thérapeutique chirurgicale.

Celles qui atteignent l’angle costo-diaphragmatique de la plèvre correspondent au contraire à un souci important du chirurgien. L'expérience de la pleurotomie montre qu’assez fréquemment la déclivité d’une plèvre suppurée ne correspond nullement à la topographie, facile à répérer et relativement constante, du sinus costo-diaphragmatique. Elle s’en écarte vers le haut de plusieurs centimètres ; précisément parce que le dièdre séreux a été effacé, sur une hauteur correspondante, par une coalescence des deux feuillets pleuraux. De ce fait anatomo-pathologique découle la règle pratique de ne jamais attaquer la cavité qu’en un point où la ponction exploratrice à montré l’existence de pus. Il en résulte aussi une certaine variabilité du plancher de la cavité purulente. Lorsque le comblement du sinus est nul ou peu important, l’abord déclive conduit sur une paroi inférieure fortement oblique. Le drain s’y appuie dans une position hautement favorable à l’évacuation du pus. Si au contraire les phénomènes adhérentiels ont complètement effacé les culs de sac, le plancher cavitaire est proche de l'horizontale, parfois même franchement horizontal. La déclivité est alors moins franche et le drainage y perd en sécurité.