CONCLUSIONS

. À la suite de l'expérience malheureuse de la grande épidémie grippale de 1918, la pleurotomie retardée et le drainage étanche se sont largement substitués à l’ancienne pleurotomie précoce, suivie de drainage à thorax ouvert.

Il est certainement judicieux, dans beaucoup de cas, de différer l'intervention, mais il convient aussi de s’entendre sur l’importance qu'il faut, suivant les éventualités, accorder à ce retard.

Nous croyons d’autre part que la pleurotomie à thorax ouvert à été trop sévèrement critiquée et qu’au lieu de dresser l’une contre l’autre les deux méthodes de drainage, il y aurait intérêt à étudier leurs indications respectives.

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Nous sommes assez mal renseignés sur l'anatomie pathologique des pleurésies purulentes dites «de la grande cavité » Il est certain que le plus souvent l’épanchement n’occupe pas toute la cavité pleurale. Le ferme de collection suppurée de la plèvre costale postérieure nous paraît à la fois assez significatif et assez imprécis pour correspondre à la majorité

des faits.

Les techniques de pleurotomie peuvent se ramener à trois grandes catégories :

Celles qui ouvrent largement la plèvre et la drainent largement, sans souci de l’étanchéité du drainage et de la permanence du pneumothorax. C’est la méthode dite à thorax ouvert.

Celles qui, après ouverture de la plèvre et évacuation de son contenu, établissent un drainage irréversible.

Celles dont le but est de glisser dans un espace, à frottement, un système de drainage irréversible, sans évacuation immédiate et sans exploration de la cavité. C’est à cette dernière modalité que nous réservons le nom de pleurotomie à minima.

La pleurotomie large, avec drainage à thorax ouvert, ne présente aucune difficulté technique. Nous pensons qu'une incision presque verticale apporte quelques avantages. L'essentiel est que le drainage soit parfaitement déclive.

Les techniques du second groupe sont multiples. Les plus fréquemment employées sont le drainage par dispositif à collerette et le procédé valvulaire de R. Grégoire.

La pleurotomie à minima peut s'effectuer très simplement en introduisant, à frottement, dans un espace inter-

costal, un drain de moyen calibre auquel on adapte un siphonnage.

CA

Chaque procédé présente des avantages et des inconvénients.

La pleurotomie suivie de drainage à thorax ouvert nous paraît malgré le sens actuel de l’opinion, être celui qui comporte la meilleure sécurité quant à l’évolution de la cavité pleurale. Mais elle comporte aussi un risque immédiat non douteux chez certains malades et elle doit alors céder le pas à la pleurotomie à minima, méthode de sécurité vitale.

Nous croyons que drainage à thorax ouvert et drainage à minima suffisent à faire face à toutes les éventualités. Le premier représentant la technique fondamentale, le second n'intervenant que dans les cas où la pleurotomie large semble présenter un danger immédiat trop considérable.

Notre conviction est que le débat entre drainage à thorax ouvert et drainage irréversible a été faussé par des considérations de physique élémentaire, qui ne correspondent pas à la réalité des faits. Le mécanisme de fermeture d’une cavité pleurale suppurée est complexe. L'hypopression intrapleurale est un élément favorisant mais non essentiel. L'insécurité apportée par les dispositifs de drainage qui la créent est mal compensée par ses avantages relatifs.

Une cavité largément drainée au point déclive, à thorax ouvert, quotidiennement surveillée est dans les conditions les meilleures pour évoluer vers l'effacement et la fermeture définitive. C’est seulement lorsque l’état du malade ne permet pas ce drainage large et déclive qu'il importe

d’avoir recours à l’irréversibilité, en ce qu’elle peut autoriser l'emploi d’une technique économique, aveugle et non déclive telle que la pleurotomie à minima.

L'opération chirurgicale dirigée contre une pleurésie purulente de la grande cavité n’a certainement aucun avantage à être trop précoce. Le plus souvent il est logique d’attendre que le pus soit collecté et que la pneumopathie ait atteint sa phase de déclin.

Mais une temporisation excessive présente des inconvénients multiples, dont le plus important. est sans doute l’organisation progressive de la cavité et le développement de la pachypleurite qui rendent la guérison plus lente et plus aléatoire.

Donc s’il importe de ne pas opérer trop précocement, il importe aussi de ne pas opérer trop tardivement. Il faut d'autre part choisir le procédé de pleurotomie.

Cette double indication, indication de date, indication de mode opératoire, est sous la dépendance de trois éléments essentiels : la résistance générale du sujet, l’état des poumons et du cœur, le caractère anatomique présumé du pus.

La résistance d'ensemble du sujet intervient surtout dans l'indication du mode opératoire. On donnera volontiers la préférence à la pleurotomie à minima s’il s’agit d’un malade âgé, fatigué, porteur d’une tare organique ; en toute autre circonstance, la thoracotomie large nous semble préférable.

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L'état des poumons et du cœur tient principalement sous sa dépendance l'indication de la date de l'intervention. Une temporisation doit être envisagée toutes les fois qu’il

. existe des signes attestant une pneumopathie grave en évo-

lution, surtout si elle s'accompagne de fatigue cardiaque et de modifications importantes de la tension artérielle. Il faut attendre que la pneumopathie ait atteint sa phase de déclin, tout en ayant le souci des aléas que comporte une temporisation trop longue. De ce point de vue, la pleurotomie à minima est intéressante, car elle peut être utilisée, au cours de l’évolution, beaucoup plus tôt que la pleurotomie large.

Le caractère anatomique du pus pleural influe sur l’indication du mode opératoire. La pleurotomie à minima sera facilement acceptée si l'on pense qu'il s'agit d’une collection fluide. Elle n’interviendra au contraire qu'à titre exceptionnel, comme pis-aller, si lon admet l'existence de formations pseudo-membraneuses.

Dans la pleurésie sfreplococcique, qui très souvent complique les pneumopathies aiguës de la grippe, la pleurotomie, large comporterait fréquemment un danger vital sérieux car il s’agit de malades très amoindris par une maladie grave et prolongée. D'autre part elle n’est guère possible qu'après une longue attente et, de ce fait, la sécurité pleurale de la méthode diminue.

La pleurotomie à minima permet d'intervenir avec un risque vital insignifiant et de façon plus précoce. Nous

Jourdan 10

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croyons qu'elle doit être préférée toutes les fois que la pleurésie streptococcique est consécutive à une atteinte pulmonaire sévère et prolongée. La fluidité habituelle du pus, à streptocoques autorise son emploi avec une assez grande marge de sécurité dans le cadre de l’évolution pleurale.

Au contraire, dans la pleurésie à pneumocoques, il est moins fréquent que l’évolution pulmonaire se prolonge longtemps après la découverte de la pleurésie. On peut donc, dans la moyenne des cas, intervenir sans long délai, chez des malades dont le poumon et le cœur sont en état de supporter une opération relativement importante.

D'autre part, la présence du pneumocoque doit faire redouter l’existence de fausses membranes, qui rendraient très incertain le résultat d’une pleurotomie à minima.

La pleurotomie large, suivie de drainage à thorax ouvert, nous semble donc être le procédé de choix dans la pleurésie purulente pneumococcique, la plus fréquente des pleurésies purulentes en dehors des périodes de grippe épidémique extensive.

Mais la pleurotomie à minima, pour incertaine qu’elle soit en pareils cas, mérite d’être quelquefois envisagée, à titre palliatif, chez des malades âgés ou très fatigués. Elle peut, mieux que la thoracentèse, déterminer une amélioration suffisante, pour permettre secondairement un drainage large et déclive.

Les pleurésies staphylococciques guérissent assez facilement, quelle que soit la méthode de drainage utilisée. Elles sont, le plus souvent, opérables sans long délai.

Les pleurésies putfrides sont immédiatement graves par leur caractère toxique ; de ce fait, toute temporisation doit être écartée. Il semble que la pleurotomie à minima prisse être utilisée si son indication est franche, malgré‘le reproche théorique qu'on peut lui adresser d’être éminemment apte à favoriser le développement d’un phlegmon gazeux pariétal.

Les pleurésis bilatérales sont redoutables et nous paraissent, plus que toutes les autres, être justiciables du drainage à minima.

Sans nous engager dans l'étude des fistules pleurales consécutives à la pleurotomie chirurgicale, nous désirons en terminant cette étude, faire remarquer qu'il y a intérêt à se placer dans une position thérapeutique active vis-à-vis des cavités traînantes qui, au cours du second mois après l'intervention, ne paraissent pas évoluer vers la fermeture.

Si une tentative d’occlusion pariétale, après désinfection au Dakin, aboutit à l’échec, une intervention costale limitée et sans gravité peut souvent à cette date donner la guérison définitive.

Nous croyons qu'une telle conduite est la plus sûre manière de prévenir la constitution des vieilles chambres organisées, scléreuses, rigides, dont la cure nécessite des interventions toujours sérieuses dans leur pronostic im-

médiat.

Vu : le Doyen, Vule Président.

BALTHAZARD. MARION.

Vu et permis d'imprimer :

Le recteur de l'Academie de Paris,

S, CHARLÉTY,

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