OBSERVATION PERSONNELLE

Le 18 mars 1942, se présentait avec un bon de la consullation de chirurgie pour une radiographie de l'épaule gauche, M. J... Georges, 46 ans.

Dans le courant du mois de janvier, cé malade, circulant à bicyclette, dérapa sur le verglas et fit une chute sur le côté gauche. Le bras gauche et l'épaule gauche, principalement, furent sérieusement contusionnés.

Une radio faite à cette époque n'avait pas révélé de fracture.

Après quelques jours de repos, l’accidenté reprenait son travail. Mais, à dater du jour de laccident, il éprouva une gène à la mobilisation du bras gauche. Les massages prescrits n’améliorèrent en rien cette impotence fonctionnelle; au contraire, certains mouvements de l’épaule devinrent douloureux.

Devant cet état de choses, le malade était venu consulter à l'hôpital Tenon.

Interrogé sur la nature de ses douleurs, le malade précise qu'il a l’impression « que quelque chose craque dans son épaule ».

A l'inspection, on note chez le malade, par ailleurs d’une musculature relativement développée, et par comparaison avec la région symétrique, une amyotrophie notable du muscle sus-épineux. La crête épineuse du côté malade paraît saillante, par suite de la dépression de la fosse sus-épineuse. Le aeltoïde Jui aussi est légèrement atrophié, car la courbe de l'épaule est moins arrondie que du côté sain.

A la palpation, l'épaule prise en bloc n’est pas douloureuse; il faut la pression d’un doigt en un point précis, juste sous l'extrémité externe de la clavicule. La pression en ce point est excessivement douloureuse, et le malade a un réflexe de défense si l’on veut y toucher. « Bien que, d’après ma première radio, aussitôt après l'accident, dit-il, il n’y ait pas eu

de fracture, j'ai l'impression qu'il y a un petit bout d’os qui se promène et m’empêche de lever le bras. » Au fait, c’est de l’abduction dont il est question quand il parle de lever ïe bras.

L’abduction passive n’est en effet possible qu’au prix de douleurs très vives, dont le patient demande qu’on lui fasse grâce. Les clichés de l’épaule, pris avant notre examen, nous sont présentés, et tranchent notre diagnostic encore hésitant.

Immédiatement au-dessus du trochiter et se superposant à lui, on devine une première concrétion calcaire, à bord peu net, mais d’aspect homogène, de forme arrondie, de la grosseur d’un pois. Une seconde tache opaque présentant des caractères identiques, mais à bords plus nets, se détache dans ombre des parties molles, au niveau de l’empreinte suslrochitérienne, à la partie supérieure du col anatomique de l’humérus.

La radio du côté droit ne révèle rien d’anormal.

Ce cas, semble-t-il, peut nous permettre d’affirmer l’origine traumatique de cette périarthrite calcifiante.

Un traitement est proposé :

10 séances de rayons X de 250 r. par séance, sur un champ unique antéro-externe, à raison de 1 séance par semaine, sous 150 kv. et 12 mm. Al., jusqu’à concurrence de 2.000 r.

A la première séance, la douleur a augmenté, mais nous avons averti le malade, de sorte que celui-ci ne songe pas à interrompre un traitement qui semble aggraver son cas.

À la deuxième séance, les douleurs sont déjà moindres.

A la cinquième séance, elles ont complètement disparu, sauf à la forte pression sous-claviculaire externe. La gène fonctionnelle, elle, a complètement disparu.

Nous avons a@onné rendez-vous au malade, six semaines après la fin de son traitement, pour un examen radiographique de contrôle : aspect absolument normal de l’articulation, plus aucune trace de calcifications anciennes.

La recherche d’un point douloureux précis, par la pression forte, entre la tête humérale et l'extrémité externe de la clavicule, reste vaine.

Guérison absolue en deux mois environ.

ART CEE

4 OBSERVATION PERSONNELLE (H6pital Tenon)

Le 13 avril 1942, une jeune femme, Marie B.., 28 ans, est envoyée dans le service pour un traitement : 15 séances de diathermie sur la région de l’épaule.

Nous l’interrogeons pour établir l’observation destinée au fichier du service.

Elle nous apprend que, depuis trois à quatre semaines environ, elle est gènée dans les mouvements de l'épaule droite, mais qu'il y a déjà longtemps — la malade ne peut préciser — qu’elle souffre de cette épaule,

Aucun traumatisme, aucune maladie infectieuse ne sont rcelevés dans ses antécédents.

L'examen minutieux de la région de l'épaule droite ne montre aucune déformation par comparaison avec le côté gauche,

À la palpation, on détermine un point de sensibilité spéciale, de douleur maxima, en avant et trois doigts en dedans du bord externe de la clavicule. La douleur provoquée par la palpation de cette région est une douleur profonde : la malade nous dit avoir « l’impression que c’est son os qui est douloureux ». La douleur irradie dans la face postérieure du bras.

L'examen des mouvements du bras révèle une gêne de l’abduction, de la rotation du bras, alors que le mouvement d’élévation du bras porte celui-ci sans aucune douleur jusqu’à la verticale.

L'examen de l’épaule gauche, également systématiquement pratiqué, ne révèle aucun trouble ni aucune douleur à la mobilisation ou à la palpation.

Devant ce tableau clinique, qui nous rappelle singulièrement les nombreux cas vus antérieurement, nous faisons faire une radiographie des deux épaules : des images de taches opaques, ayant tous les caractères des concrétions calcaires des bourses séreuses périarticulaires, sont visibles des deux côtés, mais prédominent à droite.

D'après leur topographie et leurs caractères, il semble possible de préciser qu'il s’agit de calcifications des bourses séreuses sous-acromiale et coracoïdienne, de la bourse séreuse

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située au-dessus du court-biceps, ct de celle située en avant dû tendon du sus-scapulaire.

Les taches sont, en effel, bien individualisées, à contours nets, se superposant à l’opacité légère de la tête humérale.

On ne peut parler cependant de décalcification de la tête humérale.

À gauche, ces caractères se retrouvent à peu près identiques, mais beaucoup plus discrets.

Nous tombons d'accord avec le Service qui nous envoie Ja malade pour remplacer les séances de diathermie par 10 séances de rayons X, à raison de 250 r. par semaine, sur chaque épaule, par un champ unique centré sur les lésions, sous une tension moyennement pénétrante de 150 kv. et 12 mim. Al.

Les douleurs disparaissent dès la première séance. Nous n’en poursuivons pas moins le traitement jusqu’au bout.

A la radioscopie, déjà. en cours de traitement, nous avons constaté une fonte de ces éléments calcifiés; une radiographie de contrôle, prise trois semaines après la dixième séance, confirme notre impression.

Seul du côté droit, sous la voûte acromiale existe encore un léger brouillard.

Nous suivons la malade. Au moindre signe d'’artbralgie nous lui referons quelques séances sur le côté droit.

I] ne faut pas oublier, en effet, que l’action des rayons X se prolonge longtemps encore, après la fin des irradiations.

I1 faut donc attendre, pour laisser la malade bénéficier de cette action à retardement.

Nous pouvons, en effet, avoir la surprise, d'ici un mois ou deux, de constater à la radiographie la disparition de toute trace de dépôt calcaire.

5e OBSERVATION PERSONNELLE (ÆH0ôpilal Tenon)

Toul récemment, une dame infirmière, dans une grande ville de province, M°° C.., 54 ans, se présentait, un matin dans le service, munie de deux clichés radiographiques que nous avons fait insérer ci-contre (fig. 10-11).

Ceux-ci montrent, du côté droit, plusieurs opacités, dont une très volumineuse, de forme polycyclique, d'aspect homogène à

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bords nets silués sous la voûte acromio-claviculaire, Les surfaces articulaires de l’épaule sont normales, l’interligne est bien net, l’écartement des pièces osseuses est normal. Les os de larticulation sont normaux, pas de zone de décalcification au niveau de la tête humérale.

Ces opacités correspondent vraisemblablement à des calcilications de la volumineuse bourse sous-acromiale, ainsi que de la bourse coracoïdienne.

À gauche, on ne trouve rien non plus, au point de vue arliculaire, mais au-dessus de la tête humérale, sous la voûte acromiaie, une ombre discrète moins homogène, en trainée, à contours peu nets, semblant correspondre, au point de vue topographique, à une calcification du tendon du sus-épineux.

Le caractère de ces taches opaques permet de différencier celle-ci, dans une certaine mesure : à droite, il s’agit vraisemblablement de calcifications des bourses séreuses, tandis qu’à gauche, de calcification d’un tendon d'insertion musculaire.

“La malade nous déclare que son médecin a eu entre les mains un numéro du journal de radiologie où il avait trouvé un article sur le traitement radiothérapique de la périarthrite scapulo-humérale avec disparition des calcifications.

Souffrant de l'épaule droite, il l'avait fait immédiatement radiographier.

La malade étant renseignée sur l’origine de ses douleurs, venait-elle avec un mot de son médecin, demander qu’on lui fit des séances de rayons X, afin d’obtenir la guérison.

Elle nous confia, en effet, que « souffrant dépuis toujours » de l'articulation de l’épaule droite, elle avait tenté tous les traitements possibles et imaginables. « Tous les médicaments susceptibles de calmer la douleur, je les ai essayés sans 1e moindre résultat», déclaret-elle, «j'ai subi plusieurs fois, des séries d'ondes courtes : rien. Pensant à la nature rhumalismale de la douleur, j'ai tenté plusieurs cures hydrominctrales, notan:ment à Aix-les-Bains et à Néri-les-Bains, toujours rien. Les douleurs qui avaient été longtemps tolérables, se sont aggravées en peu de temps ainsi que la gène présentée par le bras. C’est surtout depuis deux mois que la douleur est devenue intolérable, et il m'est actuellement impossible de décoller le coude droit du corps, sauf pour le porter en avant. I m'est impossible de mettre la main dans la poche

de mon manteau. La douleur est maintenant permanente et irradiée dans l’avant-bras et la main, dont les mouvements sont devenus très pénibles; je ne peux plus serrer la main, ni porter un fardeau; il m'est devenu très pénible même, de couper le pain ou d'écrire.»

Il est difficile de décrire plus complètement les symptômes de la maladie de Duplay en ce qui concerne les phénomènes douloureux et la gène fonctionnelle, et cette observation illustre bien la partie diagnostic de la maladie.

Comme elle le réclamait, un traitement radiothérapique a été prescrit à la malade, qui doit venir se représenter dans le service dans un mois.

Ce qui frappe dans cette observation et c’est la raison pour laquelle nous la rapportons, c’est l’évolution très longue des lésions du côté droit, se réveillant tout à coup, et amenant à une demi-ankylose du bras droit, alors que le côté gauche est toujours resté indolore. £

Devant cette observation nous pensons à l'appréciation de Weisenbach, suivant laquelle l’évolution serait plus rapide en cas de bursite calcifiante qu’en cas de tendinite calcifiante.

Nous n’avons rapporté, ici, que quelques cas, choisis parmi ceux pour lesquels la radiographie avait apporté un diagnostic ferme de périarthrite scapulo-

humérale calcifiante.

Mais, nous avons vu bon nombre de malades, se présenter à nous avec tous les signes de la périarthrite, sans toutefois constater l'existence de concrétions calcaires.

Nous pensons qu'il s’agit alors de périarthrite avec formation de tissus fibreux, comme nous l'avons vu au paragraphe de l'anatomie pathologique et qui, lui, est transparent aux rayons X.

Nous avons de plus constaté, dans ces quelques ob-