C. — TECHNIQUE DES INFECTIONS INTRA:VARI- QUEUSES

Cette technique est délicate et demande un long apprentissage pour être pratiquée sans erreur fâcheuse. La piqûre intra-variqueuse est une « intraveineuse atypique ».

1) Le matériel.

— La seringue doit être toute en verre.

On doit disposer de seringues de 1, 2, 3, 5 et 10 cm3 aussi longues que possible pour leur capacité; on veillera à avoir des seringues à frottement doux, ne grippant pas au va-et-vient et à la rotation; le piston demi-plein est de beaucoup le meilleur.

— Les aiguilles seront de 1 em. et demi de longueur et en nickel, car elles ont meilleure pointe que les aiguilles de platine que l'on ne peut renouveler souvent, étant donné leur prix élevé; le calibre sera de 6/10° de millimètre.

On stérilisera ces aiguilles à sec, après les avoir bien nettoyées; chaque instrument sera dans un tube de verre particulier.

— Il faut opérer sur une table d'examen avec un abattant mobile pour mettre la jambe en déclive à l’angle voulu.

— Opérer à la lumière du jour, ou, à défaut, utiliser une lampe frontale.

2) Technique opératoire :

Ii faut tout d’abord palper la veine, le malade étant debout sur un escabeau; on choisit la région à piquer et on « se familiarise » avec le tronçon veineux dans lequel on va piquer. Dans cet examen, il ne faut pas omettre de rechercher les trajets invisibles qui relient deux tronçons visibles.

— Le malade sera piqué couché sur la table à plat, ou ia tête légèrement surélevée. Mieux vaut ne pas piquer debout : les hématomes, l’hémorragie externe sont fréquentes et obligent à des manœuvres supplémentaires. D'autre part, la crampe est beaucoup plus pénible, plus prolongée et enfin la sclérose se produit en dessous plutôt qu’au dessus du point piqué, ce qui peut être gênant. Nous n’attachons aucune importance au fait de piquer en direction de l’amont ou en direction de l’aval.

— On doit opérer rapidement : après désinfection de la peau; d'abord piquer la peau et arri-

DT; Que ® ver au contact de la veine, puis traverser la paroi veineuse, enfin cathétériser la veine à fond. Aspirer ensuite un peu de sang pour vérifier qu’on est bien dans ia veine et pousser le piston à fond, il faut aller vite mais rester prêt à aspirer à la moindre sensation de résistance, ce qui indique une fausse route accidentelle. Dans les cas où l'injection est délicate, avant d'appuyer. fortement, il est bon d’injecter d’abord quelques gouttes avec précaution en demandant au malade

s’il ne ressent pas de douleur. Enfin, réaspirer

un peu de sang et le réinjecter pour rincer l’aiguille qui, de la sorte, n’abandonnera pas un sillage de produit caustique en repassant à travers les tissus.

— Appliquer un tampon à l’orifice de perforation veineuse, retirer l'aiguille d’un coup sec, faire une compression légère; le malade reste un instant étendu; ensuite il peut se lever et marcher. Il faut recommander au malade d'éviter les massages, les traumatismes, les jarretières, les bas élastiques.

3) Difficultés de la technique :

On ne doit jamais tenir compte des résultats de l'inspection non contrôlée par la palpation, ceci surtout en cas d’æœdème.

Lorsque l'aiguille est supposée être dans la lumière de la veine, on aspire et rien ne vient; faire alors tourner la seringue de 90° sur son axe et aspirer à nouveau; rien ne vient encore, alors retirer l'aiguille aussitôt et recommencer ailleurs. On ne doit jamais chercher à rattraper une piqûre manquée, car on provoquerait rapidement un spasme de la veine qui peut même s'étendre à toutes les veines du membre.

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Pendant l'injection, on peut rencontrer deux ordres de difficultés : ie gonfiement veineux et la piqûre extra-variqueuse. Dans le premier cas, la veine gonfle, comme souffiée par un ædème brutai; en ce cas ‘s'arrêter un instant et appuyer du bout du doigt sur la tuméfaction. Si elle est douloureuse, on doit soupconner une injection extraveineuse et retirer l'aiguille. Si elle est indojiente, réaspirer un peu de sang et continuer. La crampe sera vive et rien de plus ne se produira. Dans la piqûre extra-variqueuse, le malade accuse une sensation de cuisson, de brûlure; aussi est-ce la règle de pousser ia valeur de 1/5° de centimètre cube et de demander à ce moment au malade s’il ne sent rien; s’il ne souffre pas, pousser franchement; s’il se plaint, vérifier la liberté de la pointe et l’arrivée du sang par l'aspiration; si le malade souffre encore, appuyer l'index à 1 cm. en avant du biseau de l'aiguille : si la douleur accusée par le malade augmente beaucoup, l’issue de liquide hors de la veine est certain. Une injection extra-variqueuse de d/5° de centimètre cube n’a aucune importance avec les solutions employées; il faut savoir qu’une douleur au point \ piqué qui dure plus de trois ou quatre minutes, traduit presque toujours une injection extra-veineuse.

4) Suites des injections intra-variqueuses.

Suites normales : nous ne parlerons que de suites locales.

La douleur à l'injection est toujours minime; elle est plus accusée autour des articulations et sur les faces d'extension des membres.

La crampe, siégeant autour du point piqué,

est vive, si la veine piquée est petite ou péri-articulaire, presque nulle dans les piqûres des gros troncs; elle est vive si le sujet est debout pen- . dant la piqûre, beaucoup moins forte si on le fait étendre pour le piquer. La crampe dure environ une minute et manque souvent. Presque constante avec le salicylate, rare avec l’iode, elle est exceptionnelle avec la quinine. En tous cas, lorsqu’il y à Crampe, il n’y a pas augmentation de la douleur par la pression du doigt à 1 centimètre en avant du biseau de l'aiguille, comme dans le cas d'injection extra-veineuse (sauf s’il y a coexistence). On a cherché à expliquer cette sensation de crampe par la réaction du sympathique périveineux. En tous cas, la crampe ne se prolonge jamais et n'empêche jamais le malade de marcher.

Par « réaction », on entend la veinite qui est le processus normal de sclérose des varices; elle apparaît le plus souvent le lendemain de l’injection et peut revêtir trois types : soit le tableau d’endoveinite pure, marqué par une tuméfaction rosée sensible, de 5 à 10 centimètres de long, non gênante, durant de deux à quatre jours et laissant après elle une veine durcie, augmentée de volume, plus ou moins sensible. Après une semaine, la veine paraît dure sur une longueur de 5 à 10 centimètres; cette réaction laissera derrière elle la sclérose désirée. Le tableau peut revêtir un type plus accentué avec augmentation des signes cardinaux de l’inflammation, mais au bout de quinze à vingt jours, le tableau est redevenu identique à celui du huitième Jour dans le cas d’endoveinite pure.

Enfin, la réaction peut revêtir une allure et une intensité anormales

Suites anormales :

L’injection extra-variqueuse peut donner un simple œdème douloureux, durant vingt-quatre heures.

D’autres fois, elle peut réaliser un aspect pseudo-phleemoneux : un peu d’aspirine per os, quelques cataplasmes sur la tuméfaction, ou des applications d’antiphlogistine feront tout rentrer dans l’ordre.

D'autres fois, encore, elle peut donner lieu à une escharre; c’est très rare et presque toujours dû à une maladresse; la formation de l’escharre se fait en plusieurs temps : une phase d'œdème puis une bulle séro-hématique qui s'ouvre bientôt; là on assiste à son élimination. La phase de réparation est très longue et peut durer des semaines. Souvent persiste une pigmentation résiduelle.

A côté de ce type d’escharre, on peut décrire l’escharre à distance, qui est rare et dont l’explication est malaisée.

Le traitement des escharres se fait par des pansements gras; nettoyer seulement à l’éther et utiliser des pansements aseptiques.

Ecchymoses et hématomes.

« Si l’ecchymose doit être placée sans les suites anormales de l'injection, il faut insister sur le fait que, chez beaucoup de sujets, elle en est une conséquence normale et constante ». Dans ces cas; il s'agit le plus souvent, de femmes un

peu grasses, à peau mince, souvent blondes ou rousses.

Quant à l’hématome, c’est un incident des plus rares et sans gravité. Il existe un type spé-