LES CRITIQUES QUE L'ON FAIT A LA SUTURE SIMPLE

a) La suture est souvent difficile, impossible à faire du fait de l'induration de la friabilité CE tissus, du calibre de l& perforation.

Il semble que la plupart des résectionnistes estiment que la suture est toujours ou presque toujours “sinon impossible-du moins très difficile à faire.

Voyons, d'après les constatations anatomo-pathologiques tirées de nos protocoles opératoires si la difficulté est aussi marquée qu'on semble le dire.

Il faut établir une distinction que nous amñans déjà mise en évidence entre les uleus du canal pyloroduodénal et les uleus du corps de l'estomac et de la petite courbure.

bas

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1* Perforation du canal pyloro-duodénal :

Ce sont les plus fréquentes: sur 61 observations nous trouvons 34 cas de perforations duodénales et 13 cas dé pérforations pyloriques sur l'estomac, soit en tout 4 47 cas, donc 78 %. Nous avons vu que, dans notre statistique, les perforations duodénales sont petites, puisqu'elles présentent des dimensions aHant de la télé d’une épingle à la grosseur d'un pois, que, sur le canal pylorique, elles ne sont pas beaucoup plus grandes puisqu'elles ne dépassent pas Ja grosseur d’ ‘une lentille.

De. ce fait le premier argument, Ja difficulté de Ja suture à à cause des dimensions de la perforation, ne

semble pas intéresser les perforations du canal duo-

déno-pylorique. | ’

L'induration et la friabilité des tissus du pourtour de la perforation :

Dans 23 cas sur 34 la perforation duodénale ne présentait aucune callosité ou si peu que la suture fut facile. Dans neuf autres cas la callosité était plus

développée, mais ne fut pas un obstacle à la suture.

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Dans un cas l’état du malade était tel qu'il fallut fermer. un peu plus vite après tamponnement, au risque de le laisser mourir sur la table. Dans un seul cas une perforation duodénale ne put être suturée ;

- donc sur Je duodénum, dans l'immense majorité

des cas, 97 % les perforations sont facilement suturables. +

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Dans 66 % des cas, la suture fut extrêmement facile : absence d’induration ou induration minime. Dans 27 % des cas, la suture put être faite malgré la zone calleuse en prenant les tissus tès loin. + VAS

Dans les 13 cas de perforation pylorique, l'induration fut minime et la suture put être faite facilement.

En conclusion, nous pouvons dire que, dans l’immense majorité des cas, les ulcus perforés de la région duodéno-pylorique ne présentent, du fait de leur état anatomo-pathologique, aucune difficulté technique pour la suture. Nous avons déjà vu combien, dans ces cas, la gastréctomie semble illogique.

2° Les perforations du corps de l'estomac et de la petite courbure sont relativement plus rares que les précédentes. 22 % des cas, c'est-à-dire à peu près cinq perforations duodéno<pyloriques pour une perforation du corps de l'estomac.

Dans notre statistique trois cas n'ont pas été suturés.

L'un présentait une perforation au niveau de la face postérieure de l'estomac, très près du cardia.

Un autre un ulcus de la petite courbure très in- : duré.

Le dernier c’est un ulcus prépylorique, petit, que M. LAGOUTTE traita par la résection large.

Donc, dans près de 8o % des cas, la suture fut possible alors que l’ulcère était largement induré.

Il semblerait que souvent ce soit dans ces cas avec large induration que la résection est logique. Or,

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nous avons vu que, même pour les résectionnistes, la résection en manchettes ou la résection médiogastrique ou même la résection en selle était trop choquante ou trop délicate. On pourrait conclure paradoxalement que la gastrectomie est indiquée surtout dans les cas où la suture paraît facile et applicable en toute sécurité, alors que lorsque la suture devient difficile la gastrectomie semble présenter encore plus de difficultés. :

Quoi qu'il en soit, la méthode de choix nous semble être la plicature large. Les arguments de friabilité des tissus, de dimensions de la perforation sont secondaires, puisque l’on travaille à distance de la lésion en tissus sains.

b) Exécutés dans de mauvaises conditions la suture expose à la déhiscence secondaire l'orifice de la perforation.

Pour tous une suture facile dans les tissus souples paraît devoir produire une obturation parfaite. En est-il de même pour celle qui est faite dans de mauvaises conditions, tissus friables et large perforation ? |

Bien plus une suture paraissant suffisante à priori met-elle toujours à l’abri d’une déhiscence ou d'une oùverture franche de la lésion ?

Nous avons déjà suffisamment insisté sur la condition sine qua non de la suture : elle doit être faite en tissus sains. Cette condition, nous l’avons vu, est facile à réaliser dans le cas d’ulcus pyloro-duodénal

Le)

par suite de la petitesse de la Perlor on ét os

d'’induration.

Dans le cas d’ulcère dans le corps de l'estomac, l’artifice de la plicature nous permet de nous trouver dans les mêmes conditions. Nous réalisons ainsi un adossement de la surface péritonéale saine bien plus étendue que dans le cas de résection.

Nous ne trouvons qu'avantages à la méthode.

Nombreux sont les auteurs qui ont publié des sta-

tistiques dans lesquelles on ne signale aucune déhiscence. En particulier Eliot cite 82 cas dans lesquels il ne peut trouver un cas de suture insuffisante. Nous-mêmes ne croyons pas avoir eu dans notre sta-

tistique un seul cas. Cependant il n'en est plus de

même si l’on s'adresse pour obturer la perforation à des tissus trop rapprochés et friables et nous expliquons parfaitement par ce défaut de technique les cas de déhiscence que certains auteurs ont pu signaler. Nous avons vu d’ailleurs que, dans ces cas de suture déficiente, la gastro-entérostomie n’apportait aucun remède. La première condition est done de réaliser largement l’obturation et de ne compter sur aucune dérivation pour parer à une suture insuffisante.

ABCÈS SOUS-PHRÉNIQUES ET PÉRITONITES TARDIVES

: ' LI Comme conséquence de ces sutures insuffisantes on a décrit des abcès sous-phréniques et des périto-

nites tardives. Nos statistiques n’en présentent

Etes Ge :

qu'un eas. Mais certains auteurs raltachent également aux manques d'étanchéité de la suture les péritonites tardives. Comment expliquer, disent-ils, des cas où après une amélioration très nette des symptômes généraux et péritonitiques survient brusquement le sixième, le huitième jour, une aggravation fatale sinon par une réouverture de la perforation ?

Pour nous le mécanisme en est tout autre et trois cas, dont deux fournis par notre Maître après notre départ de son service et un autre constaté dans le

service de chirurgie de Bichat, nous permettront d'expliquer de façon conforme aux faits les péce nites tardives.

Dans le premier cas un malade présentant un ulcus perforé du duodénum est opéré dans le service de notre Maître, le Docteur LAPOINTE, par suture de la perforation. Il va bien jusqu’au huitième jour, puis présente de la température et son état devient inquiétant. À l'examen on trouve un énorme abcès de Douglas bombant dans l'hypogastre. L'incision sus-pubienne eut raison de cet abcès et le malade

sortit guéri.

Dans le second cas il s’agit d’un malade opéré récemment à Bichat, pour un ulcus duodénal perforé, à la 48° heure de la perforation. On suture cette perforation et on draine l’étage supérieur sus-mésocolique de l’abdomen. Après deux jours où l'état semble s'améliorer, le malade décline rapidement et

meurt le quatrième jour.

À l’autopsie l'étage supérieur sus-mésocolique de

ee 7e

l'abdomen est. sec ; aucune fausse membrane et pas

de pus. La suture est intacte. Mais en ouvrant l’éta-

ge inférieur de l’abdomen on.trouve dans Je bassin une large collection purulente limitée par des fausses membranes agglutinant les anses grèles. Dans

ces deux cas, la péritonite tardive n’est pas due à la. déficience de la suture. Elle s'est développée en.

dehors de celle-ci. Pourquoi ne pas admettre que les abcès sous-phréniques observés sont-dus à l’enkystement des liquides faiblement septiques au début épanchés dans la cavité péritonéale et insuffisamment drainés.

* Pourquoi, dans les accidents péritonéaux tardifs ne. verrait-on pas la possibilité d’une péritonite ayant une accalmie sournoise et traitresse. comme

‘on peut le voir dans certaines péritonites d'origine

appendiculaire ?

. Le troisième cas concerne un abcès sous-phrénique. Le malade est opéré le 15 juin 1925 à la treizième heure d’une perforation duodénale. Il sort de la maison de santé le 20 juillet et le lendemain, fait une ascension de-température qui se continue les jours suivants. On constate une matité à la base droite avec de l'égophonie. Le 22 juillet on ouvre un. abcès. sous-phrénique par voie transcostale.: Ce cas semble prouver également la probabilité de notre hypothèse.

En résumé, la suture faite dans les règles ne risque pas d'être déficiente. Les accidents péritonéaux semblent être dus à l'insuffisance du drainage qui

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permet la formaiton de collections secondaires où la’ continuation de l’évolution d’une péritonite d’abord larvée. Ce sont ces exemples qui nous portent à préconiser, comme le Docteur Lagouite et le Docteur Lapointe, le drainage large de l'abdomen et surtout du Douglas.

c) La suture présente des inconvénients mécani- TER RMS M e 1° Au niveau du canal duodéno-pylorique, toute suture large n’entraîne-t-elle pas comme corollaire une sténose du canal, obligeant immédiatement à la gastro-entérostomie complémentaire

a) Nous avons déjà vu que, dans certains cas, la suture pouvait entraîner une sténose, du moins en apparence. Mais nous avons également vu combien il était difficile d'apprécier le degré de rétrécisse-: ment au point de vue fonctionnel. Nous avons déjà cité à ce point de vue les observations classiques de Gibson et Girode. En fait, le rétrécissement anatomique ne correspond point à un rétrécissement fonctionnel et le spasme et l’œdème peuvent en ïimposer, mais doivent disparaître rapidement. Pour nous, nous ayons vu pendant l’année passée chez M. Lapointe Ja vastro-entérostomie rejetée systématiquement dans de nombreux cas où le rétrécissement anatomique était patent. Le résultat est impressionnant et les observaions coïncident avec celle que Metzger fit figurer dans sa thèse.

Qu'on nous permette de ‘citer ici les protocoles

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opératoires, les suites de l'examen radiographique des obsbervations n° 13, 15, 16, 19 du service Lapointe.

. OBSERVATION N° 13. NE 24 ans, soldat, opéré le ro août 1924 : à l'intervention on trouve « sur la face antérieure du canal pylorique un petit orifice de trois millimètres de diamètre, à bords grisätres, au niveau d’une induration. :

Obturation rapide de lorifice par un point total en X. Enfouissement par un surjet séreux vertical, on termine par la fixation de l’'épiploon au-dessus de la zone opératoire. Le pylore semble très rétréci, néanmoins pas de gastro-entérostomie.

Suites opératoires : Le vingtième jour le malade part sans avoir présenté aucun phénomène de stas: gastrique. |

Il écrit le 6 novembre soit trois mois après son intervention : « Je mange bien, dors bien, et n’éprouve aucune souffrance de l'estomac ». Auparavant il mentionne que son état est aussi satisfaisant que possible.

Examen radioscopique : Fait par M. Rachet dans le service du docteur Bensaude, le ro novembre.

« Transit normal, après dix minutes d'attente. Bulbe à contour régulier. Un peu de liquide d'hypersécrétion gastrique. ë

Examen radiographique et radioscopique : fait au Val-de-Grâce le 12 janvier 1925.