LE PROFESSEUR AGRÉGÉ FOIX

M. Le Docreur FUNCK BRENTANO M.

LE PROFESSEUR AGRÉGÉ J.-J. pe JONG LE Docreur MACÉ LE Docreur GRIVOT

M: xe DocTEUR GRIVOT . LE Docteur ROUGET

Introduction

Nous n'avons pas la prétention en entreprenant ce travail, de faire une œuvre nouvelle. Les abcès des lobes frontaux, consécutifs aux sinusites et aux ostéites frontales, ont été étudiés par nombre d'auteurs, qui. en ont dressé des statistiques portant sur plusieurs dizaines de cas. Cependant l'affection reste rare, Eagleton estime que le nombre des abcès frontaux d'origine sinusienne ou ostéitique atteint à peine on des” abcès du cerveau d'origine otique. S

Au cours de l'année scolaire 1927, il nous a été donné d'observer dans le service de notre Maître :e Docteur Grivot, à St-Antoine, trois sujets atteints d’abcès du lobe frontal, consécutifs à des ostéites frontales et sinusales.

Nous avons pu suivre:la marche dé l'affection pas à pas notant, au jour le jour, toutes les modifications survenues spontanément, ou du fait de la thérapeutique. Enfin, l’autopsie, dans les trois cas, nous à permis de nous rendre un compte exact des lésions et de leur progression.

Il nous a paru intéressant de rapporter ces trois observations complètes.

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Aidé et encouragé par notre Maître, le Docteur Leroux, à qui nous tenons à témoigner toute notre reconnaissance, nous avons recherché dans Ja littérature les observations" se rapportant au même sujet.

Nous avons pu en compulser plus d'une centaine, parmi lesquelles 15 récentes parues depuis 1923. Nous avons pu ainsi nous rendre compte, combien dissemblables et souvent incomplètes sont le plus orand nombre de ces obsérvations publiées. Les conclusions thérapeutiques ét autres, tirées des diverses Stälistiques, sont, à notre avis, erronées, parce qué portämt'sur des cas n'ayant aucun rapport en- (tré EUX $

Cette étude a, d’autre part, attiré notre attention sur certains points qui, à notre avis, ne sont pas assez mis en lumière : |

Importance étiologique de l’ostéite frontale.

Rôle primordial de l’encéphalite dans l'évolution : ei le pronostic des abcès des lobes frontaux.

Notion de profondeur de la collection purulente,

essentielle au point de vue thérapeutique, et résultats opératoires.

Emploi de la vaccinothérapie dans la lutté contre cette redouta ble affection.

. Les idées que nous exposons sur ces. dif He points ne nous sont pas toutes personnelles : nous en avons glané plusieurs, en compulsant des travaux parus sur la question. Nous savons combien i!

DANRS us,

est long et fastidieux de se rapporter à chacun de ces ouvrages, pour se faire une idée générale et complète sur l'étiologie, la symptomatologie, le pronostic, et le traitement de Fabeès du lobe frontal. Nous avons donc pensé faire œuvre utile, en condensant, d’une façon aussi claire que possible,. ce que l’on sait de la question, et en y joignant le fruit de nos réflexions, si maigre soit-il.

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Historique

L'étude des abcès du lobe frontal, consécutifs aux

sinusites et ostéites frontales, est relativement de

date récente.

Elle remonte, peut-on dire, aux importants ira vaux de Kunzt, 1896, de Luc et Rafin, 1897.

Avant cette époque, on retrouve dans la littérature quelques observations éparses : citons cèlles de Jacubatz 1875, de Bousquet 1875, de Knapp 1880, de Cellier 1880, de Shafer 1883 ; mais, aucun de ces auteurs n’a élevé la question à la hauteur d’un chapitre de pathologie. jee

À la suite des travaux de Kunzt, Luc et Rafin les publications se multiplient. Rafin fait paraître une revue de la question à propos d'un cas personnel, en 1900 ; Luc, fait éditer, la même année, ses leçons sur les suppurations de l'oreille moyenne ?t des cavités accessoires des fosses nasales, et leurs complications. Puis, paraissent toute une série de

travaux de Zuchérkanlt, de Scieur et Jacob d'Onodi

et de Mouret, étudiant l'anatomie pathologique ‘Je cette grave complication.

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Dreyfus, en 1908, Luc, en 1909, Gerber, en 1909, Scieur et Rouvillois, en 1911, Bonninghaus, en 1912, et 1914, Leeogdard en 1918, Eagleton publient d'importants travaux sur la symptomatolo-

gie, le diagnostic et le pronostic.

Au cours de la grande guerre, paraissent les publications de Lannois et Sargon: de Couloudis-Astériades, sur les abcès du lobe frontal consécutifs aux sinusites frontales traumatiques.

La thèse de Gaillard (Lyon 1920) constitue une bonne revue générale de la question et contient une bibliographie complète, jusqu'à cette date.

Depuis 1920, les revues et journaux d’oto-rhinolaryngologie et de chirurgie ont publié de nombreuses observations de Tavernier, Lemaître, Winter et Kalt, Mathieu et Perron Coulet, Portman et Moreau, en France ; de Reynold et Frazer, James Wischart, Soindel et Rankin en Angleterre; de Bellomo, Alleori, en Italie, de Salinger, Barglay, Patrick, en Amérique ; de Robert Lund en Danemark, de Sterberg. en Allemagne, pour ne citer que les princi-

paux auteurs qui se sont occupés de la question.

En 1923, Toti fait éditer une monographie de 81 cas, dont 25 ont guéri après traitement.

La même année, Patrick précise la symptomatologie du lobe frontal. L'étude en est reprise par Di Marzio, Cadwalach, en 1924, Reybaud, en 1925. En 1998, Alajouanine et Baruck étudient les principaux aspects cliniques et le diagnostic des tumeurs du lobe frontal, étude qui est développée dans l’im-

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portante thèse de Baruck (1926), Hadfield,, puis Kaborski, en 1924, envisageant la valeur de la ;ponction lombaire pour le diagnostic-et le pronostic des complications intracraniennes des infections de l'oreille et du nez.

Georges F. Susker, Urbanleschitsch (1924), Winter et Kath (1927), font l'étude du champ visuel et du fond de l’œil. |

Mais, c'est la thérapeutique des abcès du cerveau, qui a particulièrement retenu l'attention des auteurs au cours des six dernières années.

Leriche, en 1920, King, en 1925, préconisent le pansement à plat des abcès du cerveau, tandis que Tavernier, Couloudis-Astériad, Bargley restèrent partisans du drainage.

Moure, en 1924, étudie un nouveau mode de drainage à l’aide de valves métalliques. King et Muck, la même année, envisagent dans plusieurs publications l'influence de la position assise, dans le.traitement des abcès du lobe frontal.

Torchvana expérimente sur la production des hernies du cerveau. |

Leriche, Uffnorde, Carlos, Goris, Aloin. appliquent la vaccinothérapie et publient les premiers cas qui paraissent avoir été favorablement influen-

cés par cette méthode thérapeutique.

RE

Etiologie, Pathogénie

Anatomie pathologique

FRÉQUENCE. — Tous les auteurs sont d'accord pour admettre que l'abcès du lobe frontal d’origine sinusienne ou ostéitique est relativement rare. Portman et Moreau, dans une revue générale parue en janvier 1927, estiment « que, dans un service à grand courant de malades, on a de temps à autre à opérer un abcès de ce genre ». À

Les statistiques parvenues à notre connaissance portent sur un nombre de cas relativement restreints.

Dreyfus, en 1908, réunit 36 faits d’abeès au lobe frontal : Luc, en 1909, er rapporte lé même chiffre; Gerber, la même année en classe 66. La statistique de Bonninghauss, en 1914, porte sur 88 cas. La dernière parue, celle de Toti 1923, relate 8r observations. Depuis 1923, nous avons pu relever dans les différents journaux d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie 15 cas, en comptant les 3 qui ont ét le point de départ de ce travail. C’est là une pro-

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portion relativement faible quand on considère ie nombre des abcès du cerveau d’origine autogène. Eagleton, qui a fait le relevé du nombre d’observalions parues sur les abcès d’origine autogène et d'origine sinusienne, arrive au chiffre de 900 pour les premiers, de 150 pour les seconds.

Les statistiques portent souvent sur les mêmes faits. De plus ces statistiques sont certainement -faussées quant au pourcentage des abcès du cerveau au cours de sinusites frontales et, aussi, quant. au nombre de guérisons obtenues. En effet, nombre d'abeès du lobe frontal, terminés par la mort, n’ont pas été publiés (nous en connaissons plusieurs cas). En revanche, la totalité des cas guéris a été publiée.

CAUSES PRÉDISPOSANTES. — Age. Les enfants et les vieillards sont rarement atieints. La rareté de cette affection dans le jeune âge s'explique aisément. Le sinus frontal apparaît au cours de la &° à la 9° année, et atteint son complet développement vers la 15° année. Laurent, Silex, Moulonguet Donalies, ont pourtant publié, chacun, une observation d’abcès du lobe frontal d'origine sinusienne survenu chez des enfants au-dessous de 12 ans.

Aucun auteur ne donne l'explication de la rareté de labcès du lobe frontal chez le vieillard. Le maximim de fréquence s’observe chez l’homme adulte de °5.à 4o ans.

MALADIES GÉNÉRALES. — Parmi les maladies générales chroniques, il faut surtout retenir la syphilis : l’ostéite tertiaire des os du crâne est relativement fréquente, elle peut constituer une porte ouverte à l'infection banale. On doit y penser chaque fois qu'on se trouve en présence d'ostéite à allure plus ou moins torpide: sans température élevée. Kaborski admet que la syphilis joue un rôle dans 1/6 des cas.

La tuberculose est rarement en cause ; le diabète, le mal de Bright peuvent jouér un certain rôle en débilitant Forganisme. |

Les maladies infectieuses, dont bon nombre ont comme porte d'entrée le rhinopharynx, jouent un rôle important ; elles débilitent le malade et exaltent la virulence des saprophytes des fausses nasales. À ce titre, il faut citer la rougeole, la scarlatine, la diphtérie, l’érysipèle de la face, et surtout la grippe, qui, au cours de certaines épidémies, affecte une prédilection très nette pour le nez et ses cavités accessoires.

Les affections locales, telles qu'abcès, furoncles, plaies de la face, peuvent être également le point de départ de propagation intracranienne. À deux reprises, nous avons vu un furoncle du- front causer une ostéomyélite du frontal, et un abcès du lobe frontal.

OSTÉITE FRONTALE. — Les lésions d’ostéites frontales, qu’elles soient d’origine frontales ou sinusales.

constituent la cause primordiale d’abcès du lobe frontal. Gerber trouve la nécrose de Ha paroi postérieure du sinus dans 44 cas sur 49. Pour Luc, lostéite cranienne, qu’elle soit d'origine frontale ou sinusale, marque la première étape de l'infection de l'endocrâne ; dans la majorité des cas, elle ne fait que traverser l'os ; dans d’autres, elle cause des ravages étendus avant de gagner l'intérieur du crâne.

Deux notions anatomiques sont importantes à connaître, pour comprendre le mode de formation. de l’ostéite frontale, et sa propagation au cerveau

1° L'existence d’un tissu diploïque très développè au niveau de l'os frontal.

2° La présence de canaux de Bréchet.

Le sang est ramené des cavités diploïques par de nombreux canaux veineux dans les troncs veineux de-Bréchet, contenus dans de véritables tunnels osseux. Le frontal comporte un canal vertical qui s'élève au milieu de l’arcade orbitaire et se divise en deux branches : une interne, qui continue à s'élever vers la ligne médiane du cuir chevelu ; l’autre, externe, qui se dirige en haut et en dehors, pour communiquer avec le canal temporal antérieur.

Ces canaux veineux cheminent entre les deux lames de l'os, tantôt se rapprochant de la table externe, tantôt de la table interne ; dans le 1° cas, ils se continuent avec les veines extra-craniennes, à travers des orifices visibles à l'œil nu : dans le »° cas, ils s'ouvrent sur l’'endo-crâne, et se continuent avec les veines dure-mériennes.

L'explication est aisée : l'infection du diploé se propage de proche en proche, par suite de la communication des cavités diploïques entre elles ; son allure peut s’accélérer par le fait de la rencontre d’un des canaux veineux intra-osseux de Bréchet ultérieurement, suivant que ce canal s'ouvre à la face externe où interne du crâne, on aura une 1mfection extra ou’intracranienne.

L'existence de veinules reliant la circulation duremérienne, et la circulation du lobe frontal, mise en évidence par Eagleton, rend compte de l’étiologie et de la pathogénie des abcès du lobe frontal, rencontrés dans ces conditions.

Macroscopiquement, l'os frontal est fréquemment le siège de perforation, tout autour l'os est rongé, saigne facilement, et se laisse entamer avec la plus grande facilité à la pince gouge. Sur les coupes le pus peut se montrer, sourdant de véritables tunnels, correspondant aux canaux de Bréchet.

Les lésions histologiques sont celles de l’ostéite raréfiante suppurée, étudiée par Cornil et Ranvier: accumulation de cellules embryonnaires, et de leucocytes, sorties de vaisseaux formant des fongosités dans les canalicules osseux, . qui s’élargissent progressivement au, dépens de leurs parois; des îlots de tissus sains sont isolés par les fongosités : ils formeront des sequestres ; d'autre part, le pus ne tarde pas à s’extérioriser ou à s’intérioriser en raison de la faible épaisseur de la paroi; par les canaux eineux de Bréchet, des embolies, parties du foyer

initial, peuvent essaimer au loin: et former des foyers secondaires, en apparence indépendants. Ainsi se trouve réalisée une forme d’ostéite bondissante.

Cette ostéite peut apparaître, soit spontanément au cours d’une sinusite frontale ou d'une infection des tissus superficiels, soit survenir à la suite d'une intervention qui a ouvert largement les espaces diploïques aux germes pathogènes. à

Dans le 1°” cas, au cours des symptômes d'antrite, survient un gonflement de la région frontale,

ou fronto-orbitaire. Il peut être en communication directe avec le sinus ou siéger à distance, réalisant un foyer J’ostéite bondissante.

: Après intervention, l’ostéomyélite peut récidiver sur place, au niveau de la tranche de section, ou former une collection à distance, comme précédemment.. 5:

Il est un point capital à connaître, et sur lequei Luce insiste tout particulièrement : la marche extrémement variable de l'affection : à côté des cas qui évoluent rapidement, il en est d’autres où « l’infection peut sommeiller littéralement dans le diploé où même à la surface de la dure-mère pendant des

mois pour se réveiller à un moment donné alors qu'on SY attend le moins » (Luc). Cet auteur cite un cas où une pachyméningite éclata 8 mois après la cicatrisalion du dernier abcès sous-périosté et. St- Clair Thomson, ayant vu plusieurs cas de ce genre,

top ne considère le malade guéri que 15 mois après l'in-

tervention.

CAUSES SINUSALES. — Si nous plaçons la descrip-

tion des causes sinusales après celle de l’ostéite frontale, c'est que l'infection des sinus frontaux ne nous paraît jouer qu’un rôle secondaire par rapport à l'ostéite. Une sinusite frontale, à notre point de vue, ne détermine d’abcès du cerveau, qu'après avoir créé un foyer d’ostéite. C’est du foyer d’ostéite que relève directement l'infection du tissu cérébral.

La plupart des auteurs qui ont traité la question se sont longuement étendus sur la conformation et les différentes variétés des sinus frontaux.

C’est ainsi qu’ils en décrivent 3 variétés principales

Petits — moyens — grands sinus.

Nous ne nous étendrons pas longuement sur :e point, bien mis en lumière par les travaux de Testut et Jacob, Scieur et Ronvillois, Mouret, Sténer, Killian, Hartman..

Les petits sinus forment l'extrémité élargie du canal naso-frontal : ils se drainent bien, et donnent rarement lieu à des complications intracraniennes.

Les moyens sinus seraient responsables du plus grand nombre des abcès du lobe frontal. Scieur et Rouvillois en trouvent la raison dans le grand développement de leur tissu diploïque, riche en vaisseaux qui font communiquer les plans superficiels

sb 8) Â AT

et l'endocrâne. Nous avons déjà vu combien de telles dispositions anatomiques favorisent la dissémination des germes microbiens à partir d’un foyer d'ostéite.

Les grands sinus peuvent s'étendre latéralement jusqu'à l’apophyse orbitaire externe et se prolon-

ger d'avant en arrière jusqu’au tiers postérieur de la voûte orbitaire.

Si le volume des sinus frontaux a son importance, leur conformation en a une bien plus grande encore. :

L’'antre frontal présente le plus souvent des parois tourmentées, qui subdivisent sa cavité en logettes ou forment des diverticules plus ou moins isolés. La paroi inférieure surtout est fréquemment soutevée par les cellules ethmoïdales antérieures ; ces cellules forment parfois de véritables bulles incluses dans la cavité sinusale. Mouret a donné l’explication de cette conformation en démontrant que les sinus frontaux ne sont autre chose, que des cellules ethmoïdales antérieures, insinuées entre les 2 tables du frontal.

Ce qu’il faut retenir de cette définitition, au:point de vue qui nous occupe, c’est la difficulté apportée au drainage naturel, la facilité avec laquelle se forment des foyers de rétention où les germes pathogènes exalteront leur virulence.

TRAUMATISME. — Le traumatisme a joué un rôle certain dans l’apparition de plusieurs abcès du lobe frontal ; Luc, Donalies, Hoffman, Cahen et Martin

citent chacun des cas d’abcès du lobe frontal chez des malades porteurs de sinusites frontales, à ‘a suite d’un traumatisme du front. Il s’est agi dans tous ces faits de traumatismes légers, qui n’ont produit aucune infraction osseuse. Leur action s’est bornée à créer une zone-de moindre résistance qui à permis la dissémination des germes pathogènes. Pour Eagleton, cette extension de l'infection au tissu cérébral serait due à la rupture au cours du traumatisme des veinules reliant les pôles frontaux à la dure-mère. L'action du traumatisme paraît particulièrement importante à cet auteur ; pour lui, un traumatisme frontal, survenant au cours d’une infection sinusienne, et suivie de signes de l’hypertension intracranienne, doit faire immédiatement penser à l’abcès du cerveau.

Les traumatismes graves, en particulier les traumatismes de guerre, ayant lésé largement l'os frontal et le tissu cérébral, sortent du cadre de notre des- “cription. |

L'abcès du lobe frontal relève, dans ce cas, autant et peut-être davantage de l'infection directe que de la sinusite traumatique. Les trois observations publiées par Couloudis-Astériades pendant la guerre se rapportent à des faits de ce genre, et ne sauraient prendre place, à notre sens, parmi les abcès des lobes frontaux consécutifs à une sinusite frontale,

TRAUMATISME CHIRURGICAL. — Lombard, Molinié ont accusé le curettage de nombreux méfaits, en permettant la pénétration massive des germes micro-

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biens à travers Jes veinules diploïques largement ouvertes.

Milligan a vu 2 fois un abcès du lobe frontal venir compliquer la trépanation de l’antre frontal, sur ho cas opérés : soit une proportion de 5 %.

Lermoyez, Saint-Clair, Thomson insistent de leur côté sur le danger que fait courir au malade la cure radicale d’une sinusite frontale, et, plus généralement, d’une ostéite frontale.

Georges Laurens obéit aux mêmes craintes, lorsqu'il préconise l’abstention systématique en cas de sinusite frontale chronique sans menace de complications.

Plus récemment, Macewen (1923) s'élève contre l'emploi de la gouge et du marteau, susceptibles d'entraîner ;une diffusion de l'infection par ébranlement ; il préconise la fraise.

Les particularités anatomiques que nous avons ‘étudiées dans un chapitre précédent consacré à l’os- téite nous permettent de comprendre aisément les craintes exprimées par ces auteurs. Le diploé, largement ouvert, ne demande qu’à s'infecter et qu'à disséminer au loin l'infection par les canaux de Bréchet. Aussi, comme le dit Luc, le meilleur moyen thérapeutique est la résection large de toute la zone malade. I faut dépasser la zone d’ostéite pour ne pas risquer- une extension de l'infection. Gerber confirme l'opinion de Luc, lorsqu'il accuse les interventions incomplètes de donner des G nplcations intracreniennes.

Voies de propagation de l'infection au tissu cérébral

Trois sont depuis longtemips décrites

L'infection peut se propager per continuité ; / par voie veineuse ; par voie lymphatique.

INFECTION PAR CONTINUITÉ. — C’est celle que l’on retrouve le plus souvent, celle sur laquelle tous les auteurs insistent. |

Infection sinusienne ou des plans superficiels, ab-

-cès extradural, abcès encéphalique, telles sont les

différentes étapes parcourues.

Luc trouve 15-cas de perforation de la aus postsrieure du sinus frontal, sur 36 cas d’abeès du lobs frontal d'origine sinusienne.

Nous avons déjà vu que Gerber a découvert la nécrose de cette paroi dans 44 cas sur 49 décrits. A la suite de ces deux auteurs, de nombreuses observations viennent confirmer la fréquence de ce mode de