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propagation. Dans les trois cas qu'il nous a été donné d'observer, l'ostéomyélite avait détruit l'os frontal. |

L’'abcès extra dural, par contre, paraît être une étàpe moins fréquente. Dans de nombreuses observations, on note simplement des fongosités sur la dure- «mère, lorsque le foyer osseux a été réséqué. Les fongosités peuvent même manquer. La dure-mère présente un aspect normal ou bien elle est tendue, immobile. Nos deux derniers malades avaient une duremère d'apparence normale. Quelles que soient les lésions trouvées, la résistance de la dure-mère au processus infectieux joue un rôle capital. Elle laisse aux espaces sous-arachnoïdiens le temps de se cloisonner, et la méningite purulente est ainsi évitée.

VOIE VEINEUSE. — (Cette voie, soutenue depuis longtemps par Hajeck: Scieur et Rouvillois, a été étudiée plus récemment par Sternberg. Ce dernier. auteur l’a étudiée comparativement à la voie par continuité et à la voie veineuse. Il fait encore menlion de la propagation de l'infection au cerveau, par les tissus de la lame criblée de l’ethmoïde.

Nous avons déjà vu qu'il existe des veines faisant communiquer la circulation cranienne et dure-mérienne avec la circulation dés lobes frontaux. Un: embolie microbienne, partie d'un foyer osseux, une thrombo-phlébite qui se propage de poche en poche peuvent donc déterminer la production d'un abcès cérébral. Cette voie doit être incriminée dans les cas

d'abcès des lobes frontaux, où l'os et la dure-rhère sont intacts en apparence. Cette voie joue un rôle certain dans nombre d’abcès imputés à une infection par continuité ; en effet, on comprend mal qu’une. infection par continuité puisse créer des abcès- profonds distants de 3, 4 centimètres et même 5 et 6 cent. de l'écorce cérébrale. Il est donc probable que voie veineuse et infection par continuité se combinent dans nombre de cas.

Voie LYMPHATIQUE.. =" Elle est très contestée : elle a pourtant été défendue par certains auteurs, parmi lesquels Hajeck. Mouret a démontré depuis qu'il n'existe pas de Iymphatiques au niveau des os, et dès lors il devient impossible à une infection super; ficielle ou sinusienne d'atteindre le cerveau pai | cette voie. |

Cependant, Reynold et Fraser, à propos d’un cas observé en 1924, pensent encore à la voie Iymphatique, parce que, à l’autopsie, ils n’ont pas trouvé d> thrombose AUS La raison donnée par Reynold et Fraser pour admettre l'existence de la voie Iymphatique nous paraît pour le moins insuffisante - Turner et Logars, à la même époque, déclarent ne trouver aucune preuve positive de l'invasion du cerveau par les [ymphatiques.

Forme et structure

EncépariTe. — La forme et la structure de l’abcès de l’os frontal ne présentent aucun caractère qui le distingue des autres abcès du cerveau.

L'abcès est constitué primitivement par une zone d’ ’encéphalite qui, progressivement, évolue et forme . du pus ; dans la majorité des cas, on peut dire, avec Moulonguet, que « la poche purulente n’est qu’une minime partie abcédée d’une zone d’'encéphalite ».

Les trois observations qui ont fait l'objet de ce travail ne font que confirmer cette opinion.

À la coupe du cerveau, nous avons trouvé dans les trois cas une poche purulente circonscrite par des parois irrégulières, en voie de ramollissement ; cette poche était entourée d’une vaste zone d’encéphalit: s'étendant surtout en arrière vers le lobe pariétal. L'action de la pesanteur n'est peut-être pas étrangère à la topographie descette propagation.

L'encéphalite constitue donc la lésion essentielle : de son extension ou de sa limitation dépend le pronostie, bicu plus que de la topographie ou du volume de l’abcès.

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. La faible irrigation des lobes frontaux qui ne reçoivent que la cérébrale antérieure, les dispositions terminale des artères cérébrales constituent autant de facteurs qui font obstacle aux défenses organiques, et favorisent l’envahissement du tissu céré-. bral.

Par ailleurs, la chirurgie est totalement désarmée vis-à-vis de l’encéphalite.

Histologiquement, il s’agit de foyer d'infiltration leucocytaire et œdémateux, ponctué çà et là de petites hémorragies, les polynucléaires sont-altérés ; on ne distingue plus aucune structure tissulaire. Le pus (un pus mal collecté, mélangé de substances cérébrales) n'existe qu'en petite quantité, et à la partie centrale.

ABCÈS LIMITÉ. — Plus rare que le précédent, il est circonscrit d’une zone plus ou moins épaisse et ré gulière, de consistance ferme.

Histologiquement, on peut distinguer :

1° Une couche centrale nécrotique ;

2° Une couche moyenne dans laquelle les fibres nerveuses se sont dissociées par une infiltration

abondante de leucocytes à peu près intacts, témoionant d'un processus de défense ;

3° Une couche externe fortement vascularisée avec présence autour des vaisseaux de manchons leucocytaires.

ABCÈS ENCAPSULÉS. — Il s’agit de faits beaucoup moins fréquents.

Une capsule épaisse et dure, constituée par un tissu conjonctif abondant, des polynucléaires, des cellules névrogliques dressent une véritable barrière à l'infection.

La formation d’une telle capsule réclame des conditions qui sont rarement rencontrées : faible virulence des germes pathogènes, allure chronique d2 l'infection, défense organique puissante.

Cependant Hesseler a décrit des abcès du cerveau à allure aiguë qui étaient encapsulés.

SIÈGE. — L'abcès cérébral, consécutif à une infection fronto-sinusale, siège, dans la grande majorité des cas, dans le lobe frontal, et du même côté que la lésion qui lui a donné naissance. C’est un point sur lequel tous les auteurs sont d'accord. La loi que Korner a établie pour les abcès d’origine otitique est également applicable aux abcès encéphaliques d’origine fronto-sinusienne.

Ces abcès se développent en effet électivement aa niveau des 1° et 2° circonvolutions frontales, qui sont directement en rapport avec la paroi postérieure du sinus frontal et la lame criblée de l’ethmoïde.

C'est beaucoup. plus rarement, que nous les voyons se développer au niveau de la 3° circonvolution frontale, ou de la frontale ascendante : les ab. cès de cette région sont souvent une propagation. une extension de collections purulentes nées dans la

première et la deuxième: frontale. Cependant, dans notre observation n° r, le foyer purulent siégeait au milieu de la frontale ascendante, et dans l’observation n° 3, il atteignait surtout le lobe temporal mais il.faut dire que dans les deux cas le foyer d’ostéite dépassait largement les limites du sinus.

Merlin a vu une sinusite frontale gauche provoquer un abcès du lobe frontal droit. Moulonguet, dans sa thèse rapporte un cas d’abcès du lobe frontal d'origine otique.

Ces faits restent exceptionnels. Pour Moulonguet, ils seraient dus « soit à une plaque de méningite, s'étendent plus ou moins loin, soit à un abcès extradural cheminant en décollant progressivement la dure-mère, et ne la perforant que loin du foyer initial ; soit par un thrombo-phlébite ou une embolie artérielle ». R

ProroNneur. — La profondeur à laquelle siège une collection suppurée intra-cérébrale nous paraît un des points les plus importants à mettre en lumière surtout au point de vue thérapeutique nr, évolutif. R |

: IL serait désirable que cette mensuration fût faite avec précision. |

: Dans un grand nombre d'observations, en effet, il est impossible de savoir, si'c’est à partir de la boite cranienne de la dure-mère, ou de la corticalité cérébrale qu'elle a été faite ; d’autres comportent une distance approximative ou n’en font pas mention.

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Parmi les 36 observations réunies par Luc, 10 ne donnent aucune indication à ce sujet ; dans 9 cas, il s'est agi d’abcès profondément situés, dont plusieurs se sont ouverts dans les ventricules ; tous se sont terminés par la mort.

En revanche, les 6 cas de guérison sont dus à des abcès toul à fait superficiels : l'abcès siégeait à 2 millimètres de profondeur dans le cas de Donalies ; à quelques millimètres dans le cas de Denker. Le pus a été trouvé à l'ouverture de la dure-mère dans !e cas de Killian, et tout à fait superficiel dans le cas de Gruwald et de Herzefld.

Le plus profond des abcès guéris est celui rapporté par Rafin ; il siégeait à r cm. 5 de la corticalité cérébrale. ;

Portman et Moreau, Winter et Kalt, évaluant la distance à partir de la dure-mère, trouvent le pus à > ou 3 cent. de profondeur, et leurs malades ont guéri... a

Dans nos irois observations, nous avons été en présence d’abcès profonds, 3 cent. 4, 3 cent., 8 cent. de la corticalité cérébrale ; ia thérapeutique mise en œuvre n’a pu arrêter l’évolution.

L'importance de la notion de profondeur n'avait pas échappé à Luc, qui, opposant les abcès profonds et les abcès superficiels dans son mémoire de 1909, dit : « Tandis que la première forme est’ extrêmement difficile à traiter, la seconde, une fois largement ouverte, se trouve du coup définitivement évacuée» et guérit, pour ainsi dire, d'elle-même ».

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NOMBRE. — Dans la plupart des cas, l’abcès est unique ; cependant, Luc signale 7 faits d’abcès multiplés ; cette multiplicité a été signalée encore par Leegaard et Manasse. L'importance de cette notion est très grande au point de vue thérapeutique ; la multiplicité des collections purulentes ne peut être diagnostiquée qu'après une intervention, lorsque l’amélioration escomptée ne se produit pas.

Ges abcès multiples pourraient reconnaître pour origine des foyers d’encéphalite évoluant parallèlement ou successivement. Moulonguet, qui a étudié les abcès multiples, d’origine otidique, croit plutôt qu'il s’agit « de petites poches de diverticules de !a cavité abcédée primitive, dont le drainage est devenu insuffisant et qui évoluent pour leur propre compte ».

En 1922, Tavernier, étudiant les récidives au cours des abcès cérébraux, profonds, aboutit aux mêmes conclusions.

CONTENU, — Le pus est généralement jaune verdâtre, blanchâtre, bieu lié et sans fétidité. il est mèlé de matières cérébrales en voie de désagrégation, en cas d’abcès diffluent. Eagleton signale une fois la présence de gaz. Les différents caractères du pus signalé par les auteurs s'expliquent aisément par la variété de la flore microb'enne, et la plus ou moins grande rapidité d'évolution. *

VozuME. — Le volume de l’abcès du lobe fronta! est, en général, peu important. L'exiguité du lobe

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frontal fait que tout abcès volumineux risque de se perforer dans le ventricule, de s'ouvrir dans les espaces sous-arachnoïdiens, ou de s'étendre aux régions avoisinantes.

Beaucoup d’abcès atteignent à peine le volums d’un œuf de pigeon.

Rafin, cependant, cite le cas d’un abcès duquel il retira 150 em de pus, et le malade guérit, Il s'agissait, dans l'espèce, d’un abcès superficiel. Le volume d’un abcès nous paraît donc avoir beaucoup moins d'importance, au point de vue pronostic, que la profondeur à laquelle il est situé. É

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Examen bactériologique

. L'examen bactériologique du pus a été pratiqué un petit nombre de fois. La plupart des travaux parus sur Îa question, surtout ceux d'avant guerre, accordent à cette recherche un intérêt purement spéculatif.

Il faut arriver aux publications de Moulonguet, de Tavernier, de Leriche, de Carlos Boris, d'Ufforde, d’Aloin, pour voir la bactériologie acquérir de l’importance avec l'application de la vaccinothérapie au traitement des abcès du cerveau.

Parmi les observations qui comportent un examen bactériologique, celles de Luc, Paunz, Ramond. Hoffman, Van den Vildenberg, notent la présence de streptocoques.

Le staphylocoque est Hot par Leegaard, Ricardo, Botey, Gargill, Herzfeld Mac Coy mentionnent le pneumocoque.

Leegaard rencontre, à deux reprises, un diplocoque dont il ne précise pas la nature.

Dans des observations récentes, Portman et Moréau citent un abcès du lobe frontal dû au staphylocoque ; Winter et Kalt ont trouvé le streptocoque.

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Les deux malades qui ont fait l’objet de nos deux observations étaient porteurs d’un abcès à staphy}=coque doré.

La flore des abcès du lobe frontal ne se borne pas à ces quelques microbes, comme pourrait le ‘faire penser la lecture des observations que nous venons de citer. Ces observation sont une infime minorité, si on tient compie de toutes celles publiées sur les abcès du lobe frontal ; elles constituent un document essentiellement incomplet, et duquel on ne saurait tirer des conclusions susceptibles d’être généralisées.

Etudiant les abcès du cerveau en général, Moulonguet signale comme autres germes pathogènes le colibacille, les anaérobies, le bacille de Friedlander, le pyocyanique, le pseudo-diphtérique, et il ajoute qué très souvent ces germes peuvent s'associer où se succéder aux différents stades de l’évolution de l'abcès. Il est tout à fait logique de penser que nombre d’abcès frontaux reconnaissent ces mêmes microbes comme germes pathogènes.

Mais, si on ne tient compte que des cas où l'examen bactériologique a été pratiqué, on voit que les microbes les plus souvent en cause sont le streptocoque, le staphylocoqué ou l'association des deux : le pneumocoque est beaucoup moins souvent renconiré.

Un abcès récent a de grandes TS d'être monomicrobien ; un abcès ancien, surtout s'il a subi plusieurs interventions, révèlera, presque à coup sûr, un polymicrobisme plus ou moins considérable.

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Existe-t-il des abcès stériles, semblables à ceux que Knapp, Gradénigo, Hartmann, Broca ont publiés à propos d'infections à point de départ mastoïdien ? Il n’est pas douteux que les abcès du lobe frontal à évolution lente, à coque épaisse, rapportés par Leegaard, par Aboulker, ressemblent grandement à ceux précédemment décrits. Il s’agit, dans ce cas, de vieilles rollections purulentes, dans lesquelles les défenses organiques l'ont emporté sur fes germes pathogènes.

ViRULENCE. — L'étude de l'espèce microbienne n'est pas d’ailleurs le seul facteur important au point de vue bactériologique. En comparant les observations d’abcès du lobe frontal, dues au streptocoque, et celles des mêmes abcès dus au staphylocoque, on ne peut établir aucune différence clinique ou évolutive. C'est que la variété des microbes en cause compte moins que sa virulence.

L'abcès du lobe frontal s’observe en effet dans les - sinusites graves, les sinusites réchauffées, les ostéites frontales. Les lésions d’ostéites sont rencontrées dans la moitié des cas des sinusites compliquées d’abcès du lobe frontal ; elles se traduisent par l’apparition de collections frontales ou orbitaires ; elles sont une preuve patente de la virulence de l’infection sinusienne, qui a pris une tendance extensive.

Les lésions cérébrales, rencontrées au cours de l'intervention ou de l’autopsie, prouvent d’une façon plus lumineuse encore combien la virulence du

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germe en Cause a de l'importance au point de vue du pronostic de l’abcès du lobe frontal.-A côté des abcès torpides entourés-d'une coque épaissé, dus à des germes peu virulents, il en est d’autres où Fencéphalite gagne ‘de proche en proche, sans aucune tendance à la limitation ; les défenses naturelles de organisme ont élé débordées. C’est surtout dans ce cas qu'il convient d'employer la ressource fournie par la vaccinothérapie locale et générale.

. Peut-on établir une relation entre la flore micro- Due des sinusites et des ostéites frontales et celle de Fabcès du lobe frontal ?

Les travaux de Luc, Ramond, Frankel prouvent que le pus sinusien est le plus souvent polymicrobien. Howard, sur 70 sinusites, a trouvé toujours des microbes pyogènes associés. Deux microbes seulement ont été trouvés à l’état isolé : le streptocoque et le pneumocoque. Frankel a pu isoler le pneumocoque dans 22 cas sur 40. Ramond note le streptoco-. que dans une sinusite survenue à la suite d’un érysipèle: k ;

Les microbes des maladies générales ont été souvent trouvés associés aux germes pyogènes ; Leffler, méningocoque de Wechselbaun, bacille d'Eberth, et même bacille de Koch ; on peut leur adjoïndre ts cocobacilie de Bordet- Écboie les virus filtrant de la rougeole, de la scarlatine, dont la porte d’ entrée est le rhino-pharynx.

On peut donc conclure que les microbes rencontrés dans les abcès du Qi frontal sont les mêmes

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que ceux rencontrés dans le pus sinusien ou ostéitique ; mais, tandis que le pus sinusien est le plus souvent polymicrobien, le pus de l’abcès cérébral est fréquemment monomicrobien.

Sous l'influence des maladies générales, des associations microbiennes, certains germes, le streptoco-

que et lé staphylocoque surtout acquièrent une virulence particulière, qui leur permet de franchir les limites du sinus, et de déterminer des complications intra-craniennes, parmi lesquelles Papcès du lobe frontal.

Symptomatologie

La pauvreté symptomatique des abcès du lobe frontal est un caractère négatif sur lequel Luc, Gerber et tous les oto-rhino-laryngologistes ont insisté longuement. Eagleton en voit la raison dans leur faible volume. Aboulker, tout récemment, étudiant la symptomatologie des abcès du cerveau, s'élève contre le grand nombre de signes décrits par les auteurs. « Ils l’ont revêtu, dit-il, d’un habit de cérémonie imposant sous lequel son indigence signalé- ‘tique est devenue méconnaissable ». Pour lui, les collections intra-craniennes et plus particulièrement celles qui siègent dans les lobes frontaux n'ont que deux signes qui ne trompent pas, deux signes qui sont pathognomoniques

la céphalée, l’obnubilation intellectuelle avec dépression psychique.

Il faut y joindre une notion capitale :

L'existence d’une suppuration de voisinage, en l'espèce une suppuration frontale ou sinusale. Sans cette notion étiologique, l'abcès du lobe frontal ris-