TRAITEMENT CHIRURGICAL

On se propose d'explorer la région du sac endolymphatique ; quelle est la conduite à tenir?

Nous supposerons que l’évidement pétro-mastoidien classique est déjà fait. Précisons tout d’abord la situation du sac endolymphatique et les points de repère qui peuvent le faire recon-

naître au cours de l'intervention.

A. — Topographie du sac endolymphatique.

a) Le sac endolymphatique est situé immédiatement en arrière de la face postérieure du vestibule, du cul-de-sac postérieur du vestibule. On le trouve à 3 centimètres environ de profondeur à partir de la surface de la mastoïde et, en position opératoire, sur une verticale qui passerait immédiatement en arrière de la boucle du canal horizontal. Du reste, cette distance en profondeur constitue un point de repère pratiquement inutilisable pendant l'opération.

b) Le sac endolymphatique correspond à peu près à une ligne horizontale dirigée du front vers l'occiput et passant par la fenêtre ovale.

D'une facon plus exacte, on peut dire qu’au cours de l’intervention deux points de repère indiquent que l’on est arrivé à la région du sac endolymphatique :

1° La mise à nu de la boucle du canal vertical postérieur.

L’aqueduc du vestibule, en effet, passe à travers cette boucle

nr. Er pour aller du vestibule au sac endolymphatique (voir Girard, Anatomie chirurgicale du labyrinthe, 1911).

2° L'adhérence de la dure-mère à la face postérieure du rocher.

La dure-mère devient, en effet, adhérente au rocher exactement au niveau du sac endolymphatique. On est donc sûr d'avoir atteint la région du sac endolymphatique lorsque, décollant la dure-mère en partant du sinus latéral et en se dirigeant vers le trou auditif interne, on arrive à une dure-mère adhérente.

Nous avons dit que nous supposions fait l'évidement pétromastoidien -

Pour aborder le sac endolymphatique, le champ opératoire est délimité par une surface triangulaire dont le sommet inférieur correspond à la rencontre du sinus et du massif du facial.

Le bord antérieur du triangle est formé par le canal du facial, le bord postérieur touche le sinus latéral, le bord supérieur ou base du triangle correspond au toit de l’autre.

En creusant cette surface, on cherche à réséquer une pyramide osseuse dont l’ablation va permettre l'accès du sac. Elle est constituée par : un sommet, trois faces, une base.

Le sommet est inférieur. Il correspond à la rencontre du sinus latéral et du massif du facial. La base supérieure répond à la fosse cérébrale moyenne. Des trois faces, une est exferne, c'est la paroi interne de l’autre; une postérieure en rapport avec la face antérieure du cervelet et logeant le sac endolymphatique; une antérieure correspond à la paroi postérieure du vestibule et touche au massif du facial.

La résection de cette pyramide osseuse est une opération toujours délicate et fort laborieuse :

1° Le champ opératoire est très profond, il s'enfonce en coin et il est de plus en plus rétréci.

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2° La dure-mère adhérente au sac endolymphatique est par-

fois difficile à décoller. Au fur et à mesure que l’on avance en

profondeur, elle vient bomber dans le champ opératoire et peut gêner l'opérateur.

3° La grosse difficulté vient surtout de ce que cette pyramide est constituée par un os compact et éburné où la gouge et le ciseau ont la plus grande peine à mordre.

On a proposé d'utiliser la fraise pour détruire cette pyramide, mais l'emploi de cet instrument est en général rejeté par les otologistes.

D'abord, le moindre dérapage dans cette région (cervelet, trou auditif interne, facial) peut entraîner un accident mortel ou causer une déformation esthétique irrémédiable.

Ensuite, on est gêné par la poussière osseuse que donne le fonctionnement de la fraise dans cet espace déjà rétréci et très profond.

On a essayé également de faire cette résection au moyen de pinces (Hautant), mais elles ne peuvent s'attaquer sérieusement à un os aussi dur. Il ne reste donc que les gouges. 1

Il faut des gouges fines (3-4 millimètres), très bien coupantes et très résistantes, et il est indispensable d'en avoir tout un jeu à sa disposition.

On aura soin, en opérant, de ne jamais les placer perpendiculairement à l'os, car elles mordent difficilement et ne causent que des fêlures. Elles doivent agir tangentiellement à la surface osseuse, comme un rabot, et c'est en enlevant ainsi progressivement de petits copeaux que l'opérateur pourra mener très vite et bien son intervention.

La gouge agira dans deux directions : au début, verticalement de bas en haut entre le sinus et le facial en remontant vers

la fosse cérébrale moyenne, puis, lorsqu'une partie de la pyra-

real

mide du rocher sera réséquée, la gouge travaillera dans un plan horizontal, le dos étant appuyé sur le coude du facial et le tranchant étant dirigé en dedans et en arrière vers le centre du cervelet. Il faut alors que la dure-mère soit protégée; le manche du protecteur de Stacke ou une pince à disséquer feront cet office.

Puis, à mesure que la gouge enlève de minces lamelles osseuses, elle sera peu à peu ramenée à une situation transversale, si bien que, dirigée d’abord très oblique en dedans et en arrière comme si on visait le pressoir d'Hérophile, elle finit par prendre une direction nettement transversale et par se diriger même en dedans et un peu en avant, son tranchant tourné vers le conduit auditif interne.

Elle a accompli tout ce mouvement de rotation en prenant point d'appui par son dos sur le coude et le début de la portion verticale du facial.

Rappelons, en effet, que le maximum d'effort doit être donné

au niveau d’une horizontale passant par la fenêtre ovale. Plus bas, trop bas, on risquerait de passer au-dessous du sac endolymphatique et de tomber sur le dos du golfe de la jugulaire.

B. — Opération!.

L'intervention pourra donc être conduite de la façon suivante :

a) On fait l’évidement pétro-mastoïdien en ayant soin : 1° de réséquer en arrière l’apophyse mastoide le plus loin possible, jusqu’à ce qu’on découvre le sinus latéral.

2° d’empiéter en haut sur la racine postérieure de l’apophyse

zygomatique pour élargir la margelle du puits qu’on va creuser.

1. Consulter : Hautant, {a Trépanalion du labyrinthe (rapport au Congrès français d'oto-laryngologie, 1913).

b) On trépane de suite le labyrinthe au niveau des fenêtres, car on découvre de cette façon le vestibule et on sait que c’est au niveau du cul-de-sac postérieur du vestibule que se trouve le sac endolymphatique.

c) On résèque la face postérieure du rocher en deux étapes :

1° mise à nu du sinus latéral depuis son coude jusqu’au point où il paraît heurter le massif du facial et en se portant en dedans et en avant, on résèque la face postérieure de l'apophyse mastoide. Cette première étape est facile car cette paroi est mince, la pince de Jansen ou même la gouge et le maillet y procèdent aisément.

2° Résection de la portion rétro-labyrinthique proprement dite. Ici apparaissent les difficultés.

On travaille avec la gouge à partir de la surface triangulaire que nous avons décrite, on repère fréquemment, par l'ouverture antérieure faite au labyrinthe, le cul-de-sac postérieur du vestibule et on se rappelle que c’est sur cette même horizontale que se trouve la fossette du sac endolymphatique.

On rencontre d'abord la boucle horizontale du canal externe, puis, en pénétrant plus profondément, en dedans et en avant, on met à nu la boucle verticale du canal postérieur. On se rappelle que c'est dans cette boucle que passe l'aqueduc du vestibule; sa rencontre montre donc que la résection de la pyramide osseuse est accomplie. Reste à explorer la dure-mère rétro-labyrinthique en réséquant la lamelle osseuse qui la recouvre et qui représente encore la face postérieure du rocher.

d) Exploration de la dure-mère :

La dure-mère est décollée très doucement en se dirigeant vers le trou auditif interne. Subitement, quelques gouttes de pus viennent sourdre : on vient d'ouvrir l’abcès rétro-labyrinthique.

Il suffit de drainer à l’aide de mèches de gaze-l'ouverture anté-

zone rieure du labyrinthe. On place un autre groupe de mèches derrière le massif du facial, au niveau de la région rétro-vestibulaire.

e) Soins consécutifs :

Il est nécessaire, dans les cas d’abcès enkystés, de refaire le pansement dès le deuxième jour pour éviter la rétention; d’ailleurs, une sécrétion extrêmement fétide s'établit au début, de petits séquestres se détachent et la première semaine les pansements sont renouvelés tous les jours.

Il ne saurait donc être question d’une plastique ; on doit laisser béante l'ouverture rétro-auriculaire pour mieux surveiller la place.

f) Complément de l'intervention :

En cas de doute sur l’état de la dure-mère et du cervelet, il est bon d'explorer de suite les méninges et le cervelet. Cela permet d’évacuer les collections qui pourraient y être contenues sans attendre l’évolution clinique postopératoire.

On se rappellera en effet la fréquence de la coexistence de l'abcès du cervelet et de l’empyème du sac endolymphatique.

Quelques opérateurs (Neumann, Ruttin) essayent de prolonger l'intervention jusqu’au niveau du trou auditif interne. Cela n’est guère possible qu’au niveau de l'extrémité externe du conduit. Son extrémité interne est en effet très profonde, près d’un centimètre plus en dedans que la région du sac endolymphatique, aussi a-t-on cru souvent s'approcher beaucoup de cet orifice, alors qu'on en était encore pas mal éloigné.

En réalité, cette attaque du conduit auditif interne paraît très laborieuse et presque impossible à pratiquer véritablement. D'ailleurs, malgré les constatations histologiques, on n’aperçoit guère l'intérêt réel d’une telle intervention.

9) Difficultés de l'intervention :

Deux facteurs.rendent cette intervention délicate.

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1° La forme de la pyramide du rocher. Dans quelques cas elle est évasée, le sinus latéral étant loin du facial et l'intervention plus aisée. Dans certains cas, au contraire, la pyramide est rétrécie, le sinus et le nerf se touchent presque et l'exploration de la région rétro-labyrinthique devient fort périlleuse. (Girard.)

Rappelons ici que l'on doit éviter de se diriger trop en bas; au-dessous d’une horizontale passant par la fenêtre ronde, on court le danger de tomber sur le dôme du golfe de la jugulaire.

2° Les cas où la fosse cérébrale moyenne est très basse. On trouve alors un aditus réduit à un mince canal et le coude du facial se rapproche très près de la fosse cérébrale moyenne.

h) Accidents au cours de cette intervention :

1° Il faudra veiller surtout à ne pas léser le facial au niveau de la partie inférieure de sa portion verticale ; à ce niveau, en dedans de lui, se trouve l’ampoule du canal vertical supérieur.

2° Il est possible de blesser le golfe de la jugulaire.

3° Il faut détacher avec une grande prudence les esquilles adhérentes à la dure-mère pour éviter de déchirer cette dernière; quand cet accident se produit, il en résulte un afflux abondant de liquide céphalo-rachidien ; l'écoulement persiste pendant deux ou trois jours, mais 1l ne paraît pas avoir une gravité redoutable. Le fait s’est présenté dans le cas de notre deuxième observation et la guérison n’en a pas paru retardée. Neumann pense que, lorsque la dure-mère est blessée, il vaut mieux qu'elle le soit largement; la prolifération est plus active et la réparation plus rapide. Ce même auteur signale un quatrième danger à éviter, c'est l'ouverture, en haut, du sinus

pétreux supérieur.