CONFIGURATION EXTÉRIEURE ET RAPPORTS

On considère au poumon : un sommet , arrondi, qui correspond à l’orifice supérieur du thorax; une base , oblique, concave, diaphragmatique; une face externe , convexe, costale; une face interne , médiastine ou cardiaque, concave ; un bord postérieur, un bord antérieur , et un bord inférieur.

A. Sommet. — On comprend sous ce nom toute la partie de l’organe située au-dessus d’un plan horizontal passant par le bord supérieur de la deuxième côte. Il se présente ainsi sous l’aspect d’un cône mousse, dont la hauteur atteint à peu près le 1/7 de la hauteur totale du poumon.

La face supéro-externe, très convexe, présente deux gouttières déterminées, l’antérieure par l’artère sous-clavière, la postérieure par la première côte.

La face interne, concave, porte des deux côtés la gouttière oblique Abrégé d’Anat. — III. 87

APPAREIL RESPIRATOIRE

en haut et en arrière de l’artère sous-clavière, et à droite, celle que détermine le tronc veineux brachio-céphalique droit.

Les rapports du sommet avec la clavicule sont variables. En général, chez un sujet normal, debout, et respirant paisiblement, le sommet déborde la clavicule de 1 à 3 centimètres. Cette hauteur s’élève dans l’expiration, elle s’abaisse et peut devenir nulle dans l’inspiration.

Au point de vue de ses rapports avec la première cote, il s'élève en général de 10 à 15 millimètres au-dessus d’elle, au niveau de la partie moyenne. En arrière, il ne dépasse pas son col.

Dans toute cette étendue, le poumon est recouvert par la plèvre pariétale, formant ici le dôme pleural. Par son intermédiaire, il entre en rapport d’arrière en avant avec le plexus brachial, — le ganglion cervical inférieur du grand sympathique, — les artères vertébrale, intercostale supérieure, sous-clavière et mammaire interne, — la veine sous-clavière, — et, mais à gauche seulement, avec la partie terminale du canal thoracique. Il est croisé, de plus, latéralement par le tendon du scalène antérieur.

B. Base. — La base ou face inférieure des poumons a la forme d’une large demi-lune. Elle est concave et se moule sur la face supérieure du diaphragme qui la sépare : à droite, du lobe droit du foie; à gauche, du lobe gauche, de la grosse tubérosité de l’estomac et de la rate. Dans son ensemble, elle est fortement oblique en bas et en arrière. A la périphérie, elle se loge dans le sinus costo-diaphragmatique.

Ses rapports avec la paroi thoracique varient avec le moment de la respiration.

Elle est plus élevée à droite qu’à gauche. Sur le cadavre, le poiut le plus élevé est situé : à droite, sur un plan horizontal passant par le bord supérieur de l’extrémité sternale de la quatrième côte; à gauche, il est plus bas de la hauteur de ce cartilage.

C. Face externe. — La face externe, ou costo-vertébrale, répond aux côtes et aux espaces intercostaux, en avant ; aux faces latérales des vertèbres et des disques intervertébraux, en arrière. En avant, elle se rapproche plus ou moins de la ligne médiane. Sa hauteur maxima correspond au milieu de la 12e côte.

La face externe des poumons est coupée par une incisure profonde, scissure interlobaire, simple à gauche, bifurquée à droite, décomposant les poumons en lobes , et tapissée par la plèvre. La scissure interlobaire commence en arrière à environ 6 centimètres au-dessous du point culminant du sommet, puis se dirige en bas et en avant, et vient se terminer au-dessus de l’angle antéro-inférieur. A droite, au niveau de sa partie moyenne, cette scissure émet une branche oblique en haut et en avant qui se termine sur le bord antérieur. D’où, à droite, deux scis-

POUMONS

sures : grande scissure, oblique, inférieure, et petite scissure, horizontale, supérieure. Les poumons sont ainsi divisés : le gauche en deux

Fig. 833. — Face externe du poumon droit.

Fig. 834. — Face externe du poumon gauche.

lobes, supérieur et inférieur; le droit en trois, supérieur, moyen, inférieur.

D. Face interne. — La face interne est caractérisée par la présence du hile. Dans les deux tiers antérieurs, elle est excavée et se moule sur le cœur (fosse cardiaque).

Au-dessus et en arrière de la surface cardiaque se trouve le hile, c’està-dire l’endroit par où pénètrent dans l’intérieur du poumon les éléments de son pédicule : bronches et vaisseaux bronchiques ; vaisseaux pulmonaires; lymphatiques et nerfs.

Le hile occupe à peu près les deux tiers inférieurs de la hauteur totale de la face interne. A gauche, il a la forme d’une raquette, haute de 8 à 9 centimètres, large en haut (5 centimètres), effilée en bas. A droite, il est plus large, un peu moins haut, et rectangulaire.

Par rapport à la cage thoracique, le hile est compris entre deux plans horizontaux, l’un supérieur passant par la 4e côte, l’autre inférieur passant par le bord inférieur de la 6e.

Dans le hile s’enfoncent les organes du pédicule pulmonaire groupés les uns derrière les autres. Sur un plan postérieur se trouve la bronche souche, en arrière de laquelle cheminent les vaisseaux bronchiques et les nerfs pulmonaires; en avant de la bronche, cheminent les

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branches de division de l’artère pulmonaire en haut, les veines pulmonaires en bas. La bronche et les vaisseaux pulmonaires s’enfoncent dans l’excavation que forme le hile et émettent leurs premières collatérales avant de disparaître dans le parenchyme pulmonaire.

Ainsi apparaissent au niveau même du hile les pédicules des trois lobes du poumon droit et des deux lobes du poumon gauche.

Les lymphatiques, vaisseaux

Bronche Gang. lym.

Veine pulm.

Art. pulm.

Bronches

Ug.

du poumon

et ganglions , sont placés entre les troncs vasculaires.

Ces organes sont entourés par la plèvre médiastinale qui se réfléchit autour d’eux pour se continuer

Fig. 835. — Face interne du poumon droit.

Sur cette pièce le hile se prolongeait en bas plus loin que d’habitude (V. fig. 24) et par suite la disposition du ligament du poumon est anormale.

Art. pulm.

Bronche Gang.lymph.

Bord. post.

Veine pulm.

Lig. du poumon

avec le feuillet viscéral.

Sur la face interne du poumon, les organes du médiastin se creusent des gouttières : sous-clavière

des deux côtés; tronc veineux brachio - céphalique, veine cave supérieure, veine cave inférieure, azygos, à droite ; crosse de l’aorte, aorte thoracique, à gauche.

Entre les deux poumons, et en avant du cœur et des gros vaisseaux, on trouve encore le thymus ou ses vestiges graisseux.

E) Bord antérieur. — Formé par l’union de la face costale avec la

Fig. 83G. — Face interne du poumon gauche.

face médiastine, le bord antérieur du poumon est mince, légèrement

POUMONS

ondulé. A droite, il est convexe. A gauche, au-devant du cœur, il présente une échancrure, plus ou moins profonde, ou incisur.e cardiaque , limitée en has par une languette assez mince.

F) Bord postérieur. — Le bord postérieur répond à l’union de la face médiastine avec la face vertébrale ; aigu en haut, il s’émousse en bas. Par sa situation et sa direction, il correspond à la rencontre des faces latérales et antérieures des vertèbres thoraciques.

G) Bord inférieur. — Le bord inférieur comprend deux segments : l’un, externe, résulte de la réunion de la face costo-vertébrale avec la face inférieure ; l’autre, interne, est formé par la rencontre de cette dernière avec la face médiastine. Le segment externe, mince, convexe, s’insinue dans le sinus costo-diaphragmatique. Le segment interne, concave, suit la ligne d’insertion du péricarde sur le diaphragme.

TOPOGRAPHIE THORACO-PULIVIONAIRE

Le poumon n’est accessible à l’exploration que par son sommet et par toute l’étendue de sa face externe. Ce sont ces limites qu’il s’agit de déterminer.

Pour ce qui est du sommet , nous avons vu qu’en arrière il ne dépassait pas le col de la première côte : ce point répond au niveau de l’apophyse épineuse delà l,e vertèbre dorsale. En avant et sur les côtés, sa surface s’incline dans le sens de la côte, en se bombant légèrement de façon à dépasser la partie moyenne de celle-ci d’environ un travers de doigt.

La face externe est délimitée par le bord antérieur et par le segment externe du bord inférieur. La situation de ces bords variant avec le moment de la respiration, nous les étudierons dans un état moyen, correspondant à une respiration tranquille.

Bord antérieur. — Ce bord fait suite à la surface antérieure convexe du sommet. Ses rapports avec la cage thoracique sont différents à droite et à gauche, et varient également avec les individus.

Habituellement, voici quel est sori trajet : le bord droit à son origine est en arrière de l’articulation sterno-claviculaire. Puis il descend obliquement en dedans, derrière la poignée du sternum et atteint le milieu d’une ligne qui unirait les bords inférieurs des extrémités antérieures des cartilages de la 2e paire costale. Il dépasse alors un peu la ligne médiane, se place à gauche de celle-ci, puis, devient vertical, et suit la face postérieure du sternum jusqu’à la hauteur de l’extrémité sternale de la 4e ou de la 5e côte droite. Il s’incline ensuite à droite

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et gagne la face postérieure de l’extrémité sternale de la 6P côte, parfois de la 7e, pour se continuer à ce niveau avec l’origine antérieure du

bord inférieur.

Le horà gauche part comme le droit de l’articulation sterno-claviculaire et se dirige en bas et en dedans pour atteindre le bord droit au niveau de l’extrémité antérieure des deuxièmes côtes. 11 descend alors verticalement un peu à gauche de la ligne médiane jusqu’au niveau de l’insertion sternale de la 4e côte gauche, se dirige obliquement en dehors, sous la face postérieure du cartilage de la 4e côte, puis s’incurve en bas, croise le cartilage de la 5e côte (à environ 3 centimètres du bord gauche du sternum), et rejoint l’extrémité antérieure du bord inférieur du cartilage de la 6e côte, à une distance plus ou moins considérable du sternum. Ce trajet différent de la partie inférieure du bord antérieur du poumon est du à la présence de l’échancrure cardiaque.

Le poumon gauche laisse donc à découvert une partie du cartilage de la 4e côte, la moitié interne du cartilage de la 5e côte, le tiers interne ou plus, du cartilage de la 6e. D’ailleurs, la forme et l’étendue de l’incisure cardiaque sont très variables. A son niveau, la limite de la plèvre reste toujours séparée du bord antérieur du poumon par un espace ou sinus précardiaque , où s’insinue le poumon dans les mouvements respiratoires, sans jamais le remplir complètement.

Bord inférieur. — Le bord inférieur commence, à droite , en arrière de l’extrémité sternale du cartilage de la 6e côte; à gauche, plus en dehors, sur le bord supérieur du tiers externe du cartilage de la 6e côte. De là, ils se dirigent tous deux en bas et en dehors, croisent la 6e côte, à l'union de l’os et du cartilage, puis, décrivant une légère courbure, coupent successivement les côtes sous-jacentes : le bord inférieur de la 7e dans la ligne axillaire, la 9e dans la ligne scapulaire. Ils atteignent enfin la 11e côte, et la suivent jusqu’à son

Fig. 837 . — Limites des poumons (en bleu) et des plèvres (en rouge) (imité de Merkel). Etat moyen, vue antérieure.

POUMONS

extrémité vertébrale. Le point le plus déclive de la courbe du bord inférieur est situé latéralement entre la ligne axillaire et la ligne scapulaire.

Déplacements des poumons. — Les limites des poumons se déplacent dans une proportion qui dépend de l’intensité des mouvements respiratoires. Ce déplacement varie encore avec la région considérée.

Certaines régions, en raison de leurs connexions spéciales, restent fixes ou à peu près. C’est le cas pour la région du bile, et pour le sommet.

Le déplacement des poumons atteint sa plus grande amplitude vers le bas. Le bord inférieur, en effet, joue dans le sinus 'pleural costo-diaphragmatique, s’y enfonce dans l’inspiration, le quitte dans l’expiration. — Les bords antérieurs coïncident avec les limites antérieures de la plèvre, sauf en une région qui correspond à l’incisure cardiaque. En cet endroit seulement, le bord antérieur du poumon gauche pourra se déplacer dans les deux sens. Partout ailleurs, seul, le mouvement de retrait expiratoire est possible, encore que très minime.

Quant au bord inférieur, ses changements de position sont beaucoup plus importants à connaître, et faciles à apprécier par la percussion. Ils atteignent leur maximum, latéralement, dans la région des lignes axillaire et scapulaire. Pendant une inspiration profonde, il s’abaisse en moyenne de 3 à 4 centimètres (bord inférieur de la 9e côte) sur la ligne axillaire, de 2 centimètres (bord supérieur de la 1 Ie) sur la ligne scapulaire. Mais, jamais les sinus pleuraux ne sont complètement remplis, dans la station verticale du moins.

Le déplacement est plus grand encore dans le décubitus dorsal, et, dans le décubitus latéral, du côté opposé à celui qui repose, le poumon pouvant alors, dans une profonde inspiration, remplir le sinus pleural.

Fig. 838. — Limite des poumons et des plèvres, (imité de Merkel).

(Vue postérieure.)

Variation de la situation des poumons suivant l’âge.

L’âge a une

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influence essentielle sur la situation des limites inférieures des poumons.

Chez le nouveau-né qui n’a pas respiré, les poumons sont rejetés dans la partie postéro-latérale de la cavité thoracique . Dès que l’enfant commence à respirer, le poumon se gonfle et se déplisse, mais d’une façon progressive, le droit plus et plus tôt que le gauche.

A partir des premières années de la vie, et jusqu’à la vieillesse, les limites inférieures du poumon tendent à devenir de plus en plus basses.

Le bord inférieur du poumon se trouve répondre ainsi successivement sur la ligne mamelonnaire, au 5e espace dans les 10 premières années, à la 6e côte de 10 à 40 ans; au 6e espace ou à la 7e côte à partir de 40 ans.

Situation des scissures interlobaires. — La situation des scissures par rapport à la paroi thoracique, bien que très variable, peut être schématisée de la façon suivante :

A gauche, la scissure commence en arrière à environ 6 centimètres au-dessous du point culminant du sommet, c’est-à-dire au niveau de la 3e côte ou du 3e espace intercostal. De là, la scissure se dirige obliquement en dehors et en bas sous l’omoplate, et vient aboutir sur la ligne mamillaire, au voisinage de l’extrémité antérieure delà 3" côte osseuse.

A droite , la scissure principale, oblique ou inférieure, naît en arrière au niveau du 4e espace ou de la 5e côte. En avant, elle aboutit à l’extrémité antérieure du 5e espace, sur le bord supérieur de la 6e côte en général. La scissure accessoire, horizontale ou supérieure, se détache de la précédente ordinairement dans la ligne axillaire, à la hauteur du 4e espace ou de la 4e côte. De là, elle monte légèrement oblique, en haut et en avant, et aboutit à l’extrémité antérieure du 3e espace.

Grâce à ces données, on voit dans quelles limites les différents lobes du poumon sont, chez le vivant, accessibles à l’exploration.

En arrière , toute la partie du poumon située au-dessus de la racine de l’épine de l’omoplate appartient au lobe supérieur : toute la partie située au-dessous, au lobe inférieur.

En avant , à gauche, le lobe supérieur est seul accessible ; à droite, il s’étend depuis le sommet jusqu’à la 4e côte; le lobe moyen, depuis cet os jusqu’en bas.

Le lobe inférieur n’est pas explorable en avant. Latéralement, la 4e côte sépare, à gauche , le lobe supérieur, du lobe inférieur; à droite, c’est à peu près au niveau de cette côte que commence le lobe moyen.

POUMONS