CHAPITRE JV

URÈTRE1

Préparation. — Commencez par la portion pénienne, enlevez les plans superficiels du pénis, disséquez les muscles du périnée antérieur, le bulbe de l’urètre, les corps caverneux, l’aponévrose moyenne du périnée. Faites ensuite la coupe latérale du bassin et terminez la préparation en ouvrant l’urètre sur toute sa longueur, en suivant sa partie supérieure. Étudiez les détails de la portion prostatique et de la portion pénienne sur des coupes transversales.

Définition. — L’urètre est le canal par lequel l’urine, chassée par la contraction vésicale, s’écoule au dehors. Il livre passage, chez l’homme, au sperme au moment de l’éjaculation.

Situation. — L’urètre s’étend du col vésical à l’extrémité du gland. Il se porte d’abord en bas et en avant jusqu’au niveau de la ligne qui prolonge le bord inférieur de la symphyse, puis devient légèrement ascendant jusqu’à la verticale passant par le bord antéro-supérieur de la symphyse. Là, il se coude ( angle urétral), pénètre dans la verge et se termine au niveau du méat. Dans ce trajet, l’urètre est successivement périnéal , puis périnéo-scrotal , enfin pénien.

Division. — D’après ses rapports, on divise encore l’urètre en 3 portions, prostatique, membraneuse , spongieuse. Les 2 premières portions constituent Y urètre postérieur ; la portion spongieuse forme l 'urètre antérieur. Le segment postérieur, périnéo-pelvien, allant jusqu’à l’angle pubien, est dit fixe. Le segment antérieur, pénien, est mobile.

Direction. Moyens de fixité. — Dans son ensemble, l’urètrë reste constamment dans le même plan antéro-postérieur. L’orifice vésical est situé à environ 3 centimètres en arrière du tiers moyen de la symphyse. Le point le plus déclive de l’urètre est sur l’axe prolongé de la symphyse, à 13 ou 20 millimètres au-dessous de celle-ci. L’angle urétral est sensiblement sur l’horizontale menée par le bord inférieur de la symphyse. Entre ces 3 points l’urètre décrit une courbure autour du bord inférieur de la symphyse, courbure irrégulière dont le rayon varie de 3 à 6 centimètres.

Au delà de l’angle urétral, la portion spongieuse forme avec la portion dite fixe un angle à concavité inférieure, dans l’état de flaccidité de la verge. L’urètre, dans sa totalité, figure ainsi une S italique renversée. Mais pendant l’érection la portion spongieuse devient rectiligne et l’urètre dessine une crosse.

La portion prostatique èst maintenue en place par les ligaments

1. Ce chapitre a été rédigé dans le Traité d’ Anatomie humaine, par M. le Dr Paul Delbet.

APPAREIL URINAIRE

pubo-prostatiques, par sa continuité avec la vessie et surtout par le muscle releveur de l’anus. Mais la situation de la prostate et du col vésical est influencée par les alternatives de réplétion et de vacuité de la

Lig. trans. du pelvis

Plex. de Sanlorini

Lig.susp.

de la V. '

Lig.

s. -put).

Veine dors.

Corps

cav.

Corps spon. —

Ür'el.

pénien .

Vés. sém.

Prostate

Veru mont.

M. Sphinct.

strié

M. trans. pr.

Sphinct.

anal.

Noyau fibr.

central M. transi', sup.

Fig. 873. — Urètre. Disposition générale.

vessie et du rectum. Quand la vessie est vide et le rectum plein, la courbure de l’urètre postérieur se ferme, elle s’ouvre quand la vessie est pleine et le rectum vide.

L 'urètre membraneux, maintenu par l’aponévrose périnéale moyenne, est la partie la plus fixe de l’urètre.

Les racines des corps caverneux et l’aponévrose périnéale moyenne attachent solidement la portion périnéale de Y urètre spongieux.

L’angle urétral est fixé par l’appareil suspenseur de la verge, mais on peut l’abaisser facilement de 4 à 5 centimètres sur le vivant. Dans le cathétérisme l’urètre devient rectiligne; mais c’est surtout l’urètre antérieur qui se redresse.

En réalité, il n’y a guère de portion fixe de l’urètre, mais un point fixe répondant au diaphragme uro-génital.

Dimensions. — La longueur moyenne de l’urètre, chez le vivant, est de 18 centimètres dont 13 cm. 5 pour la portion spongieuse, 1 cm. 5 pour la portion membraneuse et 3 centimètres pour la portion

URÈTRE

prostatique. Il y a des variations individuelles de 2 à 3 centimètres. L’urètre des vieillards est plus long de 1 à 3 centimètres, ce qui est dû à l’hypertrophie de la prostate.

Forme et calibre. — 1° Pendant la miction , l’urètre présente son calibre physiologique. Sa forme diffère suivant les points considérés. Sur le méat , c’est une ellipse à petite extrémité supérieure. En arrière du méat, dans la traversée du gland, l’urètre se dilate en une cavité ovoïde, la fosse naviculaire , légèrement aplatie dans le sens transversal et longue de 20 à 25 millimètres. — Dans la portion pénienne, il se présente comme un tube cylindrique long de 6 à 7 centimètres; de l’angle urétral au bulbe, il se dilate en une cavité ovoïde à grosse extrémité postérieure, le cul-de-sac du bidbe. — L’urètre membraneux est cylindrique. — L’urètre prostatique est une cavité ampullaire, aplatie d’avant en arrière, dont la partie large répond aux canaux éja~ culateurs. — L’orifice vésical est circulaire.

2° A l’état de repos. En dehors de la miction, le méat est une fente verticale à 2 lèvres regardant directement en avant et s’ouvrant ordinairement au sommet du gland.

Sur les coupes, la fosse naviculaire est une fente transversale ; la portion pénienne, une fente horizontale; le cul-de-sac du bulbe, un ellipsoïde aplati; l’urètre membraneux, une fente circulaire étoilée du fait du plissement de la muqueuse; quant à la portion prostatique, elle figure d’abord une fente aplatie et béante au niveau du sinus prostatique, puis, du fait de la saillie médiane du veru montanum, l’urètre devient une fente composée de 2 moitiés obliques se réunissant sur la ligne médiane en un angle à sommet antérieur. — L’orifice du col est généralement circulaire.

L’urètre n’est pas un canal régulièrement calibré : il présente des rétrécissements et des dilatations. Les points étroits sont le méat et l’orifice vésical, l’urètre pénien et l’urètre membraneux. Les portions dilatées sont la fosse naviculaire, le cul-de-sac du bulbe et 4e sinus prostatique. Les dilatations s’accentuent surtout sur la paroi inférieure; la paroi supérieure de l’urètre est plus lisse, c’est la paroi chirurgicale.

Le diamètre de V urètre au niveau du méat est d’environ 7 millimètres; le point le plus étroit du canal est, dans un tiers des cas, un peu en arrière du méat. Le diamètre est de 8 millimètres au niveau du bulbe; — de 8 mm. 6, dans la portion membraneuse et de 11 mm. 6, dans la région prostatique.

L’urètre est dilatable. Sa dilatabilité varie suivant les points. Le méat est le point le moins dilatable. Pratiquement on peut dilater artificiellement l’urètre jusqu’à lui donner un diamètre de 8 à 10 millimètres, en débridant le méat, s’il le faut.

APPAREIL I RI1NAIRE.

Rapports. — I. Urètre prostatique. — L'urètre prostatique est entouré par la prostate. La distance qui sépare l’urètre de la périphérie de la prostate, sur une coupe transversale, est de 5 millimètres sur le rayon médian antérieur, de 17 millimètres sur le rayon médian postérieur, de 23 millimètres sur le rayon oblique postérieur et de 17 millimètres sur le rayon transverse. La plus grande partie de la glande se trouve en arrière et sur les côtés de l’urètre.

A distance l'urètre prostatique présente les mêmes rapports que la prostate ; ils seront étudiés plus loin.

IL Urètre membraneux. — L’urètre membraneux est en rapport :

1° En avant , avec le ligament sous-pubien et le ligament transverse du pelvis, avec la veine dorsale profonde de la verge, cheminant entre ces 2 ligaments, avec les artères honteuses internes devenant à ce niveau les dorsales de la verge et placées latéralement au-dessous du ligament transverse.

En arrière , l’urètre membraneux est en rapport avec le muscle transverse profond du périnée et le noyau fibreux central du périnée qui le séparent du rectum. Celui-ci, d’abord parallèle à l’urètre postérieur, change précisément de direction au niveau du bord postérieur du plancher uro-génital; il se porte en arrière tandis que l’urètre se porte en avant; les deux organes forment ainsi un triangle à base cutanée périnéale, le triangle recto-urétral.

En bas, l’urètre membraneux pénètre obliquement dans le bulbe; entre celui-ci et l’urètre se placent les glandes de Mery-Cooper. Le feuillet inférieur de l’aponévrose moyenne chemine au-dessous de l’urètre membraneux et n’est pas traversé par celui-ci (V. Périnée, p. 1571).

Latéralement , l’urètre membraneux est longé par les artères et les veines honteuses.

Dans toute son étendue, il est engainé par le sphincter strié que nous décrirons avec les muscles du périnée.

III. Urètre spongieux. — L’urètre spongieux est entouré par la gaine érectile du corps spongieux. Celui-ci se renfle en arrière pour former le bulbe de V urètre. L’urètre pénètre obliquement dans la gaine spongieuse et forme avec celle-ci un angle aigu ouvert en arrière. Le canal reste plus rapproché de la face supérieure que de la face inférieure du corps spongieux.

L’urètre spongieux comprend 3 portions : périnéo-scrotale, pénienne , balanique.

La portion périnéo-scrotale s’étend jusqu’à l’angle urétral. Elle est en rapport en haut avec le ligament transverse du pelvis, les vaisseaux et nerfs dorsaux de la verge, le plexus de Santorini et le bord

URÈTRE

inférieur de la symphyse. En bas, elle est recouverte par les aponé-

vroses et muscles du périnée et forme le bord interne du triangle ischio-bulbaire.

La portion pénienne se loge dans l’angle inférieur que limitent les corps caverneux. Elle est entourée comme ces derniers par les enveloppes communes de la verge.

La portion balanique chemine dans l’épaisseur du gland près de la face inférieure de celui-ci.

Comme nous le verrons plus loin le tissu érectile du gland, regardé par la plupart des anatomistes comme un renflement du corps spongieux, constituerait pour d’autres une formation caverneuse autonome, entourant l’extrémité antérieure des corps caverneux et des corps spongieux très amincis. En tout cas, l’urètre est logée dans une gouttière occupant la face inférieure de cette masse érectile.

Lame sus-urél.

Tissu érect. du gland

Urètre

Corps cavern.

Cloison

Fig. 874. — Coupes du gland d’avant en arrière.

Urètre

Union du cor .

spong. av. gl.

Tissu érect. du gland

Urètre

Env. de verge

Structure. — L’urètre se

compose de 3 tuniques ; une tunique muqueuse, une tunique spongieuse, une tunique musculaire.

I. Muqueuse . — Sur le vivant la muqueuse urétrale est uniformément rouge et cette coloration est due à sa richesse vasculaire. Sur le cadavre, elle est rouge violacée dans la portion membraneuse, le bulbe et la fosse naviculaire, pâle dans la prostate. Elle*est résistante à la traction, mais se laisse facilement perforer par les instruments.

La muqueuse urétrale est épaisse de 0 mm. 3 dans la partie prostatique, de 0 mm. 2, dans la partie membraneuse. — Elle adhère intimement à la couche spongieuse.

Elle présente à sa surface plusieurs orifices : \° U orifice de Vutricule prostatique, situé sur la ligne médiane, au faîte du veru montanum. — 2° De chaque côté de l’orifice de l’utricule, les deux orifices des canaux éjaculateurs. — 3° Dans les gouttières urétrales ou rigoles du

APPAREIL URINAIRE

veru, les orifices des glandes 'prostatiques. — 4° Les orifices des

glandes muqueuses et les lacunes de Morgagni.

S'ph'iYictcv x f i 1 1 *

La muqueuse présente des pus,

les uns parallèles, les autres per-

Can. éiacul. t i • U-n i 1 t

pendiculaires a 1 axe du canal. Les

CanaLprinci. plis parallèles sont surtout nom-

dc prostate breux dans l’ampoule prosta-

- Gland, prosl. 1 1

Freins du veru

JL l«wîa-

Fig. 875.

Urètre prostatique

(d’après Jarjavay).

tique, la région membraneuse et la portion spongieuse. Ils sont peu marqués dans le bulbe et manquent dans la fosse naviculaire.

Les plis perpendiculaires siègent dans la portion spongieuse. Le plus développé constitue la valmde de Guérin. Située à 12 ou 20 millimètres du méat sur la paroi supérieure de l’urètre, elle présente un bord antérieur, libre, et limite un cul-de-sac profond de 6 à 8 millimètres. Elle est quelquefois double et même multiple.

La muqueuse se compose d’une couche épithéliale et d’un chorion.

La couche épithéliale , épaisse de 60 à 80 g, est un épithélium cylindrique stratifié.

Dans la partie balanique, à 4 centimètres du méat, l’épithélium devient pavimenteux et stratifié.

Le chorion comprend des fibres conjonctives et de nombreuses fibres

spong.

Guérin

balan.

Fig. 876. — Vue de l’urètre fendu sur la paroi inférieure (d’après Jarjavay).

élastiques qui pénètrent profondément dans la couche érectile et musculaire, solidarisant les 3 tuniques urétrales.

A la muqueuse urétrale sont annexées des glandes et des lacunes.

URÈTRE

A) Glandes. — Les glandes comprennent plusieurs groupes :

a) Les glandes 'prostatiques , qui seront étudiées avec la prostate.

b) Les glandes de Méry-Cooper, que nous décrirons dans le chapitre Y.

c ) Les glandes de Littré , qui existent sur toute la longueur du canal. Elles sont sous-muqueuses et dans la région spongieuse, elles siègent même au milieu du tissu érectile.

d) Les follicules , qui sont des glandes imparfaites en culs-de-sac uniques ou bifurqués. Leur épithélium est semblable à celui de l’urètre.

B) Les lacunes de Morgagni sont des culs-de-sac à ouverture large, représentant en réalité de simples dépressions de la muqueuse ; elles siègent sur la paroi supérieure, depuis la valvule de Guérin jusqu'à la portion membraneuse. On les divise en grandes lacunes , situées sur la ligne médiane, en moyennes et petites, situées latéralement.

IL Tunique spongieuse. — Cette couche sous-jacente à la muqueuse commence immédiatement dans la région prostatique au-dessous du sphincter lisse. Le veru montanum en représente une portion hypertrophiée et tassée. Epaisse de 6 à 8 dixièmes de millimètre dans la région membraneuse, elle se confond en avant avec le corps spongieux de l’urètre. Cette couche spongio-vasculaire a la structure du tissu érectile.

III. Tunique musculaire. — La tunique musculaire est formée de

Spliinc. Fibres longit. de Lurctre

Couche spongio-vascul. Bulbe M. bulbo-cav erneux

Fig. 877. — Structure de l’urètre.

2 couches de fibres lisses : une interne, longitudinale; une externe, circulaire. Sa disposition varie suivant les régions.

Dans la région prostatique , les fibres internes longitudinales font

APPAREIL URINAIRE

suite aux fibres musculaires du trigone et aux fibres de la couche longitudinale de la vessie. — Les fibres circulaires forment le sphincter lisse, anneau musculaire, haut de 10 à 12 millimètres, plus épais dans sa partie supérieure que dans sa partie inférieure.

Dans la région membraneuse , les fibres musculaires lisses forment une couche de 3 millimètres d’épaisseur. La couche circulaire est plus importante que la couche longitudinale.

Dans la portion spongieuse , les fibres musculaires longitudinales et circulaires cessent de former une couche spéciale. Elles se dissocient et pénètrent dans les mailles du corps spongieux qu’elles renforcent.

Dans les régions prostatique et surtout membraneuse, la musculature lisse de l’urètre est renforcée par le sphincter strié que nous décrirons en même temps que les muscles du périnée.

Vaisseaux et nerfs. — 1° Les artères viennent :

Pour la portion prostatique, de l’hémorroïdale moyenne et de la vésicale inférieure, branches de Y hypogastrique ; — pour la portion membraneuse, de l’hémorroïdale inférieure et de la transverse du périnée, branches de la honteuse interne; — pour la portion spongieuse, de la bulbeuse et de la dorsale de la verge, branches de la honteuse interne.

2° Les veines vont aux plexus latéraux de la prostate, aux plexus de Santorini et vésico-prostatiques pour la partie postérieure de l’urètre ; à la veine dorsale profonde de la verge pour la portion spongieuse.

3° Les lymphatiques naissent par un réseau muqueux, continu en avant avec celui du gland, en arrière avec celui de la vessie. Les collecteurs de la portion balanique aboutissent dans les ganglions cruraux profonds, dans le ganglion rétro-crural interne et dans le ganglion rétro-crural externe. — Les lymphatiques de la portion pémenne s’u nissent pour la plupart aux lymphatiques de la portion balanique.

Les lymphatiques des portions bulbaire et membraneuse aboutissent les uns, au ganglion placé à l’origine de la honteuse interne; les autres, au ganglion rétro-crural interne; d’autres enfin au ganglion moyen de la chaîne iliaque interne.

Les lymphatiques de la portion prostatique se jettent dans les collecteurs de la prostate et aboutissent au ganglion moyen de la chaîne moyenne du groupe iliaque externe, dans les ganglions hypogastriques et dans les ganglions sacrés.

4° Nerfs . — Des filets sympathiques accompagnent les vaisseaux. Ils viennent, pour l 'urètre prostatique, du plexus hypogastrique ; pour Y urètre membraneux, du nerf honteux interne; pour Y urètre spongieux, du rameau musculo-urétral du nerf honteux. Ces nerfs se distribuent aux vaisseaux, aux muscles et à la muqueuse.