I. PROSTATE
Préparation. — La préparation de la prostate est difficile. On la mettra à nu d’abord de bas en haut, du périnée vers la vessie, en repoussant le rectum en arrière et en écartant les bords internes des muscles releveurs. On pratiquera ensuite une coupe sagittale paramédiane du bassin, sur laquelle on étudiera les connexions de la glande et ses vaisseaux injectés. On terminera en enlevant en même temps vessie, prostate, vésicules séminales, urètre : une incision sur la face antérieure de la prostate exposera la région du veru montanum. Les rapports de la prostate avec les aponévroses du périnée seront vus sur des coupes frontales, sagittales et horizontales du bassin.
1. Dans le Traité d! Anatomie humaine ce chapitre a été rédigé par M. le Dr Paul Delbet.
APPAREIL GÉNITAL DE L’HOMME
La prostate est un corps musculo-fibro-glandulaire qui entoure la portion initiale de l’urètre. La glande prostatique est annexée à l’appareil génital, comme le démontrent son atrophie chez les castrats, son accroissement subit de volume au moment de la puberté, son hypertrophie aux périodes d’activité sexuelle chez certains animaux, tels que la taupe et le hérisson.
Situation. — La prostate est située dans la cavité pelvienne, audessous de la vessie, en avant et au-dessus du rectum, au-dessus du plancher périnéal, en arrière du pubis.
Forme. Dimensions. — Sa forme est celle d'une châtaigne ou mieux d’un cône légèrement aplati dans le sens antéro-postérieur. Sa hase regarde directement en haut; son sommet, en bas et en avant. Chez l'enfant la prostate est nettement b i lobée.
Chez l’adulte, la prostate, de dimensions variables, mesure en moyenne 4 centimètres au niveau de son diamètre transverse, 3 centimètres dans le sens vertical et 27 millimètres d'avant en arrière.
Son poids est d’environ 20 grammes.
Configuration extérieure et rapports. — La prostate est con-
fia. 899. — Coupe frontale du bassin, intéressant la loge prostatique (demi-schématique).
tenue dans une loge aponévrotique qu’il nous faut tout d’abord décrire.
GLANDES ANNEXES DE L’APPAREIL GÉNITAL DE L’HOMME
Nous étudierons ensuite les rapports extrinsèques et intrinsèques de la glande.
Loge prostatique. — La loge prostatique a une forme irrégulièrement cubique et on peut la considérer, comme présentant six parois. La paroi inférieure est formée par le plancher uro-génital dont nous étudierons la constitution complexe en décrivant le périnée. — La paroi supérieure est formée par la vessie, à la partie inférieure de laquelle vient s’at-
, Canal défér. Vés.sém. B.hori.pubis
tacher une expansion de l’aponévrose périnéale supérieure ou aponévrose endo-pelvienne. — La paroi antérieure est constituée par une mince lamelle celluleuse, tapissant la face postérieure du plexus de Santorini. — La paroi postérieure est représentéepar l’aponévrose prostatopéritonéale de Denon villi ers. — Enfin, comme parois latérales , nous trouvons deux lames résistantes, les aponévroses latérales de la prostate, qui, comme le montre bien la figure 899, ne sont pas autre chose que le segment interne de l’aponévrose endo-pelvienne.
La prostate est assez lâchement unie aux parois de sa loge. Remarquons que l’urètre membraneux occupe la partie inférieure de celle-ci.
Rapports extrinsèques. — On peut décrire à la prostate 4 faces, 1 base et 1 sommet.
Face antérieure. — La face antérieure, verticale, plus courte que la postérieure, est à 2 centimètres en arrière de la symphyse dont la sépare un tissu cellulaire lâche et le plexus de Santorini. Elle est en rapport avec le segment antérieur de la portion prostatique du sphincter strié.
Face postérieure. — La face postérieure, oblique en bas et en avant,
B. isch.-pub.
Bulbo-cavern. Ischio-cavern.
Fig. 900. — Prostate vue par la face postérieure.
La partie du bassin située en arrière de la prostate a été enlev* La prostate et la vessie sont légèrement tirées en haut.
APPAREIL GÉNITAL DE L’HOMME
inclinée à 45° sur l'horizontale, présente une dépression médiane verticale. Large en haut, où elle est échancrée, étroite, en bas, elle ressemble à un cœur de carte à jouer.
Cette face répond à la 2e portion du rectum dont la sépare un tissu cellulaire lâche, l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers, contenant des fibres musculaires et adhérant plus à la prostate qu’au rectum. Le cul-de-sac péritonéal affleure quelquefois le bord supérieur de la prostate ou en reste éloigné de 15 à 20 millimètres.
Faces latérales. — Les faces latérales, légèrement convexes d’avant en arrière et planes de haut en bas, répondent aux aponévroses latérales de la prostate. Celles-ci séparent la prostate du releveur de l’anus et renferment de riches plexus veineux, les plexus latéraux de la prostate.
Sommet ou bec. — Le sommet de la prostate est à quelques millimètres de l’aponévrose moyenne du périnée et répond à peu près à la ligne horizontale sous-pubienne. Il est à 3 centimètres de la peau de l’anus.
Base. — La hase de la prostate a la forme d’un toit à deux versants dont la crête répond au lobe moyen. Le versant antérieur répond à la vessie, le versant postérieur aux vésicules séminales.
Le versant antérieur, plus large que le versant postérieur, présente l’orifice vésical entouré du sphincter lisse. Après section des fibres longitudinales de la vessie, on peut séparer la prostate de la vessie.
Sur ce versant antérieur on remarque une petite saillie transversale médiane, peu développée chez l’enfant et chez l’adulte, mais susceptible de s’hypertrophier chez le vieillard et à l’état pathologique, c’est le lobe moyen.
Le versant postérieur loge dans une dépression l’utricule prostatique et l’origine des canaux éjaculateurs. En dehors de la dépression médiane saillent les lobes latéraux de la prostate, quelquefois réunis par une commissure postérieure.
Rapports intrinsèques. — La prostate renferme dans son épaisseur l’urètre prostatique, les canaux éjaculateurs et l’utricule prostatique et contracte des connexions intimes avec le sphincter lisse de l’urètre.
L’urètre prostatique pénètre dans la base de la prostate à l’union de son 1/4 antérieur avec ses 3/4 postérieurs. Il est vertical, croise en X l’axe de la prostate et se termine en arrière du sommet de la glande. L’urètre prostatique présente une cavité ovoïde, le sinus prostatique.
La paroi antérieure de l’urètre est presque rectiligne, la paroi postérieure se soulève au niveau du veru montanum.
GLANDES ANNEXES DE L’APPAREIL GÉNITAL DE I/HOMME
Leveru montanum est un corps musculo-érectile allongé suivant la direction du canal, long de 12 à 14 millimètres. Il a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité antérieure. Il présente une portion épaisse à l’union de son 1/3 supérieur avec ses 2/3 inférieurs, et s’amincit vers ses extrémités. Son extrémité supérieure ou vésicale se divise en deux prolongements ou freins du veru. Ceux-ci peuvent manquer et être remplacés par une fossette sus-rnontanale. L’extrémité inférieure se perd dans la portion membraneuse en une crête médiane dite crête uré traie.
De chaque côté du veru se trouve une gouttière profonde, la gouttière du veru , dans laquelle viennent s’ouvrir de nombreux orifices glandulaires et notamment les canaux principaux de la prostate.
Au sommet du veru s’ouvrent, sur la ligne médiane, Yulricule prostatique et, latéralement, les canaux éjaculateurs.
Le veru montanum, recouvert par la muqueuse urétrale, est formé d’une colonne musculo-élastique centrale et d’un tissu érectile périphérique en communication avec le tissu spongieux de l’urètre. Il est traversé par les canaux éjaculateurs et l’utricule.
L’utricule prostatique est une vésicule piriforme, longue de 10 à 15 millimètres environ, qui occupe le centre de la prostate. Il s’ouvre au sommet du veru par un orifice en forme de fente allongée de 2 à 5 millimètres. — Le corps de l’utrieule, entouré de toutes parts par le tissu prostatique, est flanqué des canaux éjaculateurs. — Le fond, caché ordinairement dans la prostate, peut affleurer ou déborder la base de celle-ci.
L’utricule contient un liquide grisâtre assez épais. Sa paroi, épaisse de 1 millimètre, est formée de fibres conjonctives élastiques et musculaires doublées extérieurement de tissu érectile. Elle est tapissée intérieurement par un épithélium cylindrique et renferme des glandes.
L’utricule prostatique représente la partie terminale atrophiée des canaux de Muller; il est l’homologue du vagin.
Le sphincter lisse entoure la partie supérieure de l’urètre prostatique. C’est un muscle annulaire plus épais en haut qu’en bas. A la coupe, il a la forme d’un triangle à base supérieure. Il est noyé dans le tissu prostatique, qui le déborde en bas et ne laisse libre que les 3/4 supérieurs de sa face antérieure sur la ligne médiane.
Constitution anatomique. — Le tissu prostatique se dispose autour de l’urètre de façon à former une sorte de bague à chaton postérieur. On peut diviser cet anneau en plusieurs segments, dont la distinction est, il est vrai, quelque peu artificielle. La partie pré-urétrale, toujours peu développée, constitue le lobe antérieur. — La
APPAREIL GÉNITAL DE L'HOMME
-■vV’:
Urètre
Ulricule Can. éjacul.
Sphincl. strié
Urètre
Veru
Can éjacul.
Sphinct. strié Urètre
A. lie u.l a-
Sphincler strié U rètre
Fig. 901. — Coupes sériées de la région prostatique (d’après Henle, avec modifications).
partie rétro-urétrale estessentiellement formée par les lobes latéraux, contigus au niveau de la ligne médiane. On isole de ces lobes la portion du tissu prostatique comprise entre l’urètre, le col vésical et les conduits éjaculateurs. Ce segment Forme Je lobe moyen.
Le tissu prostatique comprend : 1° un
stroma fibro-musculaire; 2° des acini glandulaires.
! ) Stroma fibromusculaire. — Le stroma libro-musculaire se compose d-’une capsule périphérique d’où partent des travées convergeant vers un noyau central. Le noyau central répond dans la partie inférieure de la glande à la paroi postérieure de l’urètre; plus haut, il longe la face postérieure des canaux éjaculateurs.
Ainsi sont formées des loges irrégulièrement coniques dont le sommet est dirigé vers le centre de la prostate. Les cloisons radiées qui les séparent se composent de
GLANDES ANNEXES DE L’APPAREIL GÉNITAL DE L’HOMME
fibres coDjonctives, de fibres élastiques et de fibres musculaires lisses.
2) Tissu glandulaire. — La glande prostatique est une glande en grappe décomposable en acini qui occupent les logettes circonscrites par les travées du stroma.
Les acini , dépourvus de membrane propre, sont tapissés d’un épithélium à plusieurs couches : les cellules périphériques sont arrondies ou cubiques ; les cellules centrales sont cylindriques.
Les canaux excréteurs ont une paroi conjonctivo-musculaire et un épithélium à plusieurs couches; après un trajet sinueux, ils s’ouvrent sur toute la périphérie de l’urètre, sauf sur sa partie tout à fait antérieure. Deux canaux principaux, venus de la base, s’ouvrent à droite et à gauche de l’extrémité postérieure du veru montanum.
Vaisseaux et nerfs. — rl° Les artères de la prostate sont fournies parla vésicale inférieure, l’hémorroïdale moyenne, la honteuse interne. Elles abordent la glande par sa périphérie.
2° Les veines se jettent dans les plexus latéraux de la prostate. Ceuxci communiquent avec le plexus de Santorini et le plexus séminal, et aboutissent à la veine iliaque interne.
3° Les lymphatiques naissent par un réseau péri- acineux d’où partent des vaisseaux qui forment un deuxième réseau péri-prostatique. Les collecteurs suivent pour la plupart une direction ascendante et aboutissent : 1° dans les ganglions moyens et supérieurs de la chaîne iliaque moyenne ; 2° dans un ganglion moyen du groupe hypogastrique ; 3° dans les ganglions sacrés latéraux placés au niveau du 2e trou sacré; et 4° dans les -ganglions du promontoire. Un lymphatique descendant s’unit aux lymphatiques de l’urètre membraneux et aboutit comme ces derniers à un ganglion placé à l’origine de l’artère honteuse interne.
4° Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique. Ils sont satellites des artères pour la plupart et ganglionnés.
