I. APONÉVROSES DU PÉRINÉE CHEZ L’HOMME

1. Aponévrose superficielle. — Il est inexact de décrire l’aponévrose superficielle comme une lame triangulaire, allant à la façon d’un

Vésic.sem.

Prostate.

Ap. prost.

périt.

Transv.

prof.

Ap. moy.

Transv.

sup.

Sphincter

anus

Bapliê

ano-hulb.

Bulbo-cav. »

Bulbe Ap. sup.

pèr.

Fig. 946.

— Coupe sagittale schématique du périnée.

prépr.

Lig. tr.

pelvis Lame susurétr.

Cav.

Retzius

Lame

pont d’une branche ischio-pubienne à l’autre, et recouvrant les différentes saillies que forment la portion périnéale de l’appareil érectile de la verge et les muscles qui le recouvrent. Cette formation fibreuse existe, mais elle est représentée par le feuillet profond du tissu cellulaire sous-cutané (Holl). Ce feuillet se fixe effectivement de chaque côté sur le bord inférieur des branches ischio-pubiennes, se perd en arrière au

PÉRINÉE.

niveau du bord postérieur du tranverse et va se continuer en avant avec l’enveloppe celluleuse de la verge (v. p. 1478). C’est dans un dédoublement ou au-dessous de ce feuillet que cheminent les vaisseaux périnéaux superficiels.

L’aponévrose périnéale superficielle a une disposition toute différente, Elle est en réalité représentée par plusieurs gaines celluleuses qui recouvrent séparément la face inférieure du transverse superficiel, de chacun des deux ischio-caverneux et des deux bulbo-caverneux, réunis en une même saillie. En avant les gaines des ischio- et des bulbo-caverneux se continuent avec l’enveloppe fibro-élastique de la verge.

2. Aponévrose moyenne. Sous cette dénomination, très impropre, on décrit une formation fibro-musculaire très résistante qui

comble l’espace

/ 1 triangulaire li-

mité par les

jy] v\ deux branches

ischio - pubiennes. Comme nous l’avons déjà fait remarquer, ce plancher fibro musculaire répond précisément à l’espace laissé libre par le plancher pelvien principal constitué par le releveur de

Pubis

Lig. susp.

verge

Lig. transv.

pelvis

Bulbe

F. ischiobulb.

Fig. 94"

— Schéma du plan inférieur, ischio-bulbaire, de l’aponévrose moyenne du périnée.

1 anus. C’est pour cette raison que les anatomistes allemands désignent 1 aponévrose moyenne sous le nom de diaphragme pelvien accessoire , par opposition au diaphragme pelvien principal. On désigne encore l’aponévrose moyenne sous le nom de ligament de Carcassonne , de plancher uro-génital, de diaphragme génital , etc.

Pour Denonvilliers, l’aponévrose nutyenne avait une constitution très simple. Elle était formée de deux feuillets triangulaires, séparés par un muscle de même forme, le transverse profond du périnée. Aponévroses et muscles étaient perforés par l’urètre.

Cette conception de l’aponévrose moyenne n’est plus admise aujourd hui. On peut cependant, pour la commodité de la description, consi-

APONÉVROSES DU PÉRINÉE.

Isch.-cav.

Isch.-cav.

Lig. trans.

pelv.

dérer le plancher uro-génital comme formé de deux feuillets, ou mieux de deux plans superposés, l’un inférieur, l’autre supérieur.

A) Le plan inférieur est une lame fibreuse, triangulaire, qui s’étend de chacune des branches ischio-pubiennes au bulbe urétral. Latéralement cette lame s’insère sur la lèvre interne du bord inférieur de la branche ischio-pubienne, immédiatement au-dessus du corps caverneux. Elle se porte en dedans et vient se fixer sur la face supérieure du bulbe. En arrière elle ne dépasse pas la ligne biischiatique ; en avant, elle s’avance jusqu’au niveau de l’angle de réunion du bulbe et des corps caverneux, tout en restant toujours sous-urétrale. L’urètre n’a donc pas à la perforer.

Par contre cette formation fibreuse qui , comme on le voit, représente un véritable ligament suspenseur du bulbe, est forcément traversée par les branches que les vaisseaux honteux internes envoient au bulbe et à la racine des corps caverneux.

Cette lame

fait en somme partie du même groupe que d’autres formations fibroélastiques, annexées à la racine de la verge, comme la lame sitsurétrale qui réunit les deux corps caverneux au-dessus de l’urètre, et comme le ligament suspenseur de la verge.

B) Le plan supérieur est loin d’être aussi homogène. Il est formé en effet par la juxtaposition d’une série de formations absolument distinctes. Nous trouvons tout d’abord en avant le ligament transverse du bassin {lig. transversum pelvis de Henle , ligament pré-urétral) , bandelette fibreuse, tendue entre les deux branches ischio-pubiennes, immédiate-

Transv.

prof.

Rectum

M. reclourétr. ' Pubo-çocoyg.

Pubo-rect.

Sphinct.

ext.

tic. 948. — Plan supérieur de l’aponévrose moyenne, découvert par l’ablation du feuillet ischio-bulbaire (d’après Holl.)

PÉRINÉE.

ment en arrière du ligament arqué. Le bord postérieur du ligament transverse se prolonge en arrière par deux petits faisceaux fibreux appliqués sur la face interne de chaque branche ischio-pubienne. Assez fréquemment chacun de ces faisceaux fibreux est remplacé par un petit muscle, \e muscle ischio-urétral , fait intéressant, car il nous éclaire sur la signification du ligament pré-urétral qui représente primitivement le tendon intermédiaire des deux muscles ischio-urétraux. — En arrière du ligament transverse, se trouve un orifice qui livre passage à l’urètre et au travers duquel on aperçoit la partie inférieure du sphincter strié de l’urètre ( v. fig. 948). La limite postérieure de cet orifice est formée par le tranverse profond du périnée d’un développement très variable et entouré d’une gaine celluleuse très mince.

3. Aponévrose périnéale supérieure. — L’aponévrose périnéale supérieure ou aponévrose endo-pel vienne est formée par la juxtaposition des aponévroses d’enveloppe des muscles qui revêtent le fond de l’excavation pelvienne, c’est-à-dire de l’obturateur interne (dans sa partie supérieure), du releveur de l’anus et de l’ischio-coccygieil (diaphragme pelvien principal) et enfin du pyramidal. On peut comparer cette aponévrose aux feuillets qui tapissent la face profonde de la cage thoracique (fascia endo-thoracique) et de la cavité abdominale (fascia transversalis ou fascia endo-abdominal). Envisagée dans son ensemble, elle affecte la forme d’un entonnoir à ouverture supérieure. On peut décrire à chacune de ses moitiés deux bords (supérieur et inférieur) et deux faces (externe et interne).

Le bord supérieur, qui représente la ligne d’origine osseuse de l’aponévrose, part de la face postérieure du corps du pubis au-dessus de l’insertion des ligaments pubo-vésicaux, passe au-dessous de l’orifice du canal sous-pubien qu’il limite inférieurement, chemine ensuite audessous de la ligne innommée pour gagner la partie supérieure de la grande échancrure sciatique. Il traverse celle-ci en répondant au bord supérieur du muscle pyramidal, descend ensuite le long des origines de ce muscle, sur la face antérieure du sacrum, en dedans des trous sacrés, et se termine le long des bords latéraux du coccyx.

Le bord inférieur, contigu au précédent par chacune de ses extrémités, répond au plancher pelvien. Au niveau de la prostate, il descend en dedans du bord interne du releveur pour se fixer sur le plancher uro-génital. Au niveau du rectum, il se perd sur la paroi latérale de celui-ci en s’insinuant entre les deux sphincters. En arrière, il se fixe sur le raphé ano-coccygien, au-dessous du muscle rétracteur de Treitz, et se juxtapose au niveau de la ligne médiane avec le bord correspondant du côté opposé.

APONÉVROSES DU PÉRINÉE.

La face externe s’applique sur les muscles qui constituent le plancher pelvien.

La face interne forme la paroi inférieure de l’étage sous-péritonéal. Au niveau de cette face interne, l’aponévrose périnéale superficielle présente trois épaississements linéaires, constituant trois bandelettes plus ou moins saillantes qui convergent vers l’épine sciatique, figurant ainsi

Vessie

- Péritoine

Ap. ombilic. vésic.

Fig. 949. — Coupe frontale du perinée (demi-schématique).

Gaine ail.

Obi. int.

Ap. endo-pelv.

Prost.

Ap. lat. prost.- -

Relev. an. -

Vais. hont. int. - - —

Sph. str. ur.

Corps cav.

Bulbe— - -

PL uro-génit.

Ap.périn.sup.

- Ap.périn.sup.

Gaine bulb.

- .. Fascia sup.

une étoile à trois branches ayant cette épine comme centre. L’une de ces bandelettes, partie de l’épine sciatique, suit un trajet sensiblement parallèle au bord antérieur de la grande échancrure sciatique, à la partie supérieure de laquelle elle se termine. Cette bandelette répond à l’intersection de l’aponévrose de l’obturateur interne et de l’aponévrose du pyramidal. C’est la bandelette i^chiatique de Broca , le plicaischiadica de Hoffmann. — La deuxième bandelette, partie de l’épine sciatique, vient se terminer sur le bord latéral du sacrum au-dessous du quatrième trou sacré; c’est la bandelette spinoso-sacrée, qui ne représente en réalité que la partie supérieure du petit ligament sacro-sciatique, débordant le muscle iscbio-coccygien. — La troisième bandelette se détache de la partie supérieure du corps du pubis ; de là elle se porte en arrière en s’élargissant. Quelques-unes de ses fibres, se portant en dedans, viennent se perdre sur la partie inférieure de l’aponévrose ombilico-vésicale qui revêt la portion sous-péritonéale de la vessie. Mais

PÉRINÉE.

la plus grande partie poursuivent leur trajet jusqu’à l’épine sciatique, au niveau de laquelle elles se terminent. Cette bandelette constitue l’arc tendineux de V aponévrose endo-pel vienne ( arcus tendineus forciæ endopelvinæ), qu’il ne faut pas confondre avec l’arc du releveur déjà étudié (v. p. 1555). Les fibres internes à terminaison vésicale constituent les ligaments pubo-vésicaux latéraux. Cette bandelette est un épaississement

F asc.

pelv.

Vais.

obt.

Vais. vés.

vag.

Vessie

Vag.

A. sacr. lat.

1 ’aiss.

fessiers'