Fascias sous-péritonéaux. — Entre l’aponévrose pelvienne

APONÉVROSES DU PÉRINÉE.

supérieure et le péritoine se trouve une atmosphère cellulaire lâche qui se condense : 1 0 autour de la portion sous-séreuse des viscères pelviens pour former la gaine viscérale ; 2° autour des branches de l’artère hypogastrique pour constituer la gaine hypogastrique.

Gaine viscérale et gaine hypogastrique présentent d’étroites connexions, celle-ci se terminant d’ailleurs sur celle-là, et il faut recon-

Obtur. int.

Relev.

anus

Vessie

Vésic. sémin.

Art.

hypog.

Rectum

Ap. obt ■ Ap.rel.an..

Gain. ail.

Ap. omb.

Gaine réel.

Ail.

rectum

Fig. 951. — Coupe horizontale du plancher pelvien.

1. Cavité de Retzius. — 2. Loge génitale. — 3. Espace latéro-rectal. — 4. Espace rétro-rectal.

naître que la limitation de ces deux formations celluleuses est par place assez artificielle.

A) Gaine viscérale. — Elle présente trois segments : a) Segment vésical. — La vessie est contenue dans une loge mixte péritonéo-aponévrotique. La portion aponévrotique est formée principalement par l’aponévrose ombilico-prévésicale et accessoirement par l’aponévrose prostato-péritonéale. — L 'aponévrose ombilico-prévésicc. le affecte la forme d’un triangle isocèle à sommet supérieur. Comme ie montre bien la figure 952, dans sa partie inférieure, le triangle aponévrotique s’incurve en arrière pour envelopper les parties latérales de la vessie. Le sommet du triangle s’attache à l’ombilic. Sa base, incurvée en fera cheval, se fixe sur l’aponévrose endo-pelvienne ; nous avons vu que latéralement cette fixation répondait à Yarc tendineux. Sa face antérieure répond à la cavité de Retzius. Sa face postérieure répond à l’ouraque, à la face antérieure et aux faces latérales de la vessie,

PÉRINÉE.

Ouraque

Gaine rectale Art. hem. mon.

Uretèi Gaine hijpog.

Fia. 952. — Schéma des fascias sous-péritonéaux et de l’aponévrose endo-pelvienne.

dans leur segment sous-péritonéal. Les bords latéraux s’attachent sur le péritoine au niveau des artères ombilicales que l’aponévrose embrasse dans un dédoublement. Dans leur partie toute inférieure cependant, ces bords, changeant de direction, se continuent avec les bords latéraux de l’aponévrose prostato-péritonéale.

b) Segment génital. — Les vésicules séminales et la partie terminale

du canal déférent sont contenus dans l’épaisseur de Y aponévrose prdsta to -péritonéale.

Comme te montre bien le schéma 952, cette aponévrose se compose de deux feuillets, l’un antérieur, très court, l’autre postérieur, beaucoup plus long, se fixant supérieurement sur

le péritoine. En bas, le feuillet postérieur descend jusqu’au niveau du bord postérieur du plancher uro-génital. Latéralement, l’aponévrose prostato-péritonéale se continue en avant avec l’aponévrose ombilicovésicale, en arrière avec la gaine fibreuse du rectum. Elle représente un fascia d’accolement, du à la coalescence de deux feuillets de la partie inférieure du cul-de-sac recto-génital.

c) Segment rectal. — Le rectum est entouré d’une gaine se fixant en haut sur le péritoine, en bas sur l’aponévrose endo-pelvienne. La partie antérieure de cette gaine n’est autre que l’aponévrose prostatopéritonéale. En arrière, la gaine rectale est rattachée au sacrum par deux lames sagittales assez résistantes qui se fixent sur la face antérieure de cet os, en dedans des trous sacrés antérieurs et sur les bords latéraux du coccyx. Ces lames limitent latéralement l’espace rétrorectal. Elles se confondent en avant avec les parties latérales de la gaine rectale. Par l’intermédiaire des bords latéraux de l’aponévrose de Denonvilliers, elles se continuent avec la partie inférieure de l’aponévrose ombiiico-vésicale. Or, comme la base de celle-ci est attachée au pubis par suite de sa fusion avec l’arcus, on voit qu’il existe ainsi audessus du plancher pelvien une lame sagittale, hétérogène peut-être au point de vue de son origine, mais semblant réellement continue, et réunissant le pubis à la partie inférieure du sacrum; c’est à cette formation que l'on a donné le nom d 'aponévrose pubo-sacro-rectogénitale.

APONÉVROSES DU PÉRINÉE.

B) Gaine hypogastrique . — La gaine hypogastrique, couverture fibreuse des vaisseaux pelviens, affecte la forme d’un éventail dont le sommet répond au tronc des vaisseaux iliaques internes et dont la base très étalée vient se perdre sur les parties latérales des viscères pelviens, en se confondant avec la gaine viscérale. Cette lame applique les branches vasculaires sur les parois latérales et le plancher de l’excavation. Mais ce qui complique un peu la disposition de ce feuillet, c’est que les branches destinées aux viscères, en se portant vers ceux-ci, se détachent du plancher pelvien. Chacune d’elle soulève ainsi sa couverture aponévrotique, en déterminant la formation d’une tente ou aileron qui s’étend du tronc principal au viscère correspondant. Il existe donc autant d’ailerons que de pédicules vasculaires. Le plus important, surtout chez la femme, est l’aileron déterminé par les vaisseaux génitaux. Ces ailerons, venant prendre contact par leur arête avec le péritoine, segmentent l’espace sous péritonéal. Il est facile de s’en rendre compte sur les figures 951 et 952. On peut voir qu’une injection, poussée dans l’espace pré vésical, contournera facilement les faces latérales de la vessie, mais sera arrêtée au niveau de l’échancrure sciatique par l’aileron que soulève la plus antérieure des branches viscérales de l’hypogastrique, l’artère ombilicale. Le développement de cet appareil celluleux, annexé aux vaisseaux, est très inégal suivant les sujets. C'est ce qui nous explique les descriptions si variées que l’on en a données.

Loges du périnée. — Les différents feuillets que nous venons de décrire limitent une série de loges ou espaces dont l’étude est du ressort de l’anatomie topographique et qui ont d’ailleurs été signalées avec les rapports des viscères pelviens. Aussi nous bornerons-nous aies indiquer rapidement ici.

Il n’existe pas à proprement parler de loge périnéale inférieure du moins en tant qu'espace unique compris entre l’aponévrose superficielle et l’aponévrose moyenne du périnée. Comme nous l’avons vu en

Fig. 953. — Schéma de la gaine hypogastrique (d’après Marcille.)

PÉRINÉE.

effet, l’aponévrose superficielle forme au niveau du périnée aux organes, érectiles, une triple gaine qui se résume en une seule au niveau du pénis. — Au-dessus du plancher uro-génital, se trouve, au niveau de la partie moyenne de celui-ci, la loge prostatique ; cette loge est limitée : en bas, par le plancher uro-génital ; en haut, par l’expansion que l’aponévrose endo-pelvienne envoie entre la vessie et la prostate; en avant par une mince lame celluleuse qui tapisse la face postérieure du plexus de Santorjni; en arrière par l’aponévrose prostato-péritonéale ; sur les côtés enfin, par les aponévroses latérales de la prostate, c’est-àdire par ce segment de l’aponévrose endo-pelvienne, sous jacent à l’insertion sur celle-ci de la gaine viscérale. — La loge sous-péritonéale , comprise entre l’aponévrose endo-pelvienne et le péritoine est divisée par les ailerons de la gaine hypogastrique en plusieurs segments : l’espace prévésical, l’espace latéro-recfcal, l’espace rétro-rectal (voir figure 951).

Signalons enfin Y espace ischio-rectal qui appartient au périnée postérieur et affecte la forme d’une pyramide triangulaire dont la paroi interne est formée par le releveur; la paroi externe, par la tubérosité ischiatique, doublée de l’obturateur interne; la paroi postérieure, par la face profonde du grand fessier. Le sommet répond à l’union de ces trois parois, la base est constituée par les téguments. L’espace ischiorectal, bourré d’une graisse dense que traversent les vaisseaux hémorroïdaux inférieurs, envoie en avant, au-dessus du plancher urogénital, un prolongement qui répond en dedans au releveur, en dehors à l’obturateur interne et qui est bien visible sur la coupe de la figure 949.