LIVRE CINQUIÈME

PÉRITOINE1

Préparation. — Ouvrir la cavité abdominale par une incision cruciale, dont la branche horizontale passe un peu au-dessus de l’ombilic et la verticale un peu à gauche de la ligne médiane.

Examiner sur le lambeau supérieur droit le ligament falciforme. Passer la main autour de la convexité du foie pour sentir les ligaments coronaire et triangulaire. Relever le foie; étudier le petit épiploon gastro-hépatique: introduire le doigt dans l’hiatus de Winslow (fîg. 471) pour reconnaître le pédicule vasculaire. — Toujours avec la main et sans rien déchirer, chercher le long- de la grande courbure de l’estomac : le méso de l’œsophage, l’adhérence du grand cul-de-sac, le ligament phréno-g-astrique et phréno-splénique, l’épiploon g-astro-splénique. — Étudier le grand épiploon.

Inciser le péritoine le long- de la grande courbure et rejeter l’estomac en haut; on a devant soi l’arrière cavité ouverte. — Examiner le méso-colon transverse, les ligaments de ses extrémités; vérifier la situation pariétale, sous-péritonéale, des reins, du duodénum et du pancréas.

Renverser à son tour le méso transverse en haut, pour bien voir l’angle duodéno-jéjunal et ses fossettes. Passer au mésentère qu’on libérera de l’intestin g-rèle coupé au ras du bord adhérent, en laissant 10 centimètres d’anse à chaque extrémité. — Constater l’absence ou la présence de méso sur les colons lombaires et iliaque; à droite, relever le cæcum pour voir la fossette cæcale; à g-auche déployer le méso-colon pelvien.

Enfin sur le lambeau inférieur droit tendu, examiner les faux de la vessie, ses fossettes inguinales, la réflexion du péritoine au-dessus du pubis; puis les cuis-desac derrière la vessie et l’utérus, les replis de Douglas, la fossette de l’ovaire.

Il y a tant de chose à voir dans cette révision du situs des organes qu’il est bon d’être guidé. — Très souvent la disposition normale est troublée par des adhérences inflammatoires.

Définition. — Le péritoine , mot qui signifie tendu autour, est la membrane séreuse qui revêt la cavité abdominale. Il en tapisse les parois et la plupart des organes, tantôt d’une façon presque complète, jusqu’à leur hile vasculaire, comme c’est le cas pour l’iléon, le colon pelvien, la trompe utérine, qui sont pédiculés ; tantôt seulement sur une de leurs faces, ainsi pour le rein, la vessie, le pancréas, le duodénum, qui sont sessiles. Les replis péritonéaux flottants qui attachent les viscères s’appellent des mésos, quand ils s’étendent de la paroi à ces viscères; des épiploons, quand ils vont d’un organe à l’autre. Le terme peu précis de ligaments désigne plus particulièrement des replis courts et serrés.

1. Ce chapitre a été rédigé dans le Traité d’ anatomie humaine par M. Fredet pour la partie anatomique et par M. Branca pour la partie histologique.

DÉVELOPPEMENT

Depuis sa première apparition jusqu’à la naissance et même au delà, le péritoine passe par de nombreuses transformations très compliquées, dont la connaissance est nécessaire pour l’explication des formes définitives et de leurs anomalies. Après avoir résumé l’évolution du péritoine, nous étudierons la disposition de la séreuse chez l’adulte.

I DÉVELOPPEMENT

L’étude embryologique du péritoine facilite considérablement la compréhension de la disposition définitive si compliquée de la grande séreuse abdominale.

La cavité péritonéale, dérivée du cœlome interne, s’isole rapidement de la partie crâniale de celui-ci, c’est-à-dire de la cavité pleuro-péricardique par suite de l’apparition de l’ébauche du diaphragme, le septum transversum. Ainsi isolé, le péritoine se met en rapport avec la plupart des viscères abdomino-pelviens, c’est-à-dire avec toute la portion sousdiaphragmatique du tube digestif, avec les conduits génitaux et avec l’ouraque et la vessie. Il y a intérêt à étudier isolément l’évolution des péritoines intestinal, urinaire et génital.

1) Péritoine intestinal. — Depuis sa traversée diaphragmatique jusqu’au niveau du point ou le duodénum émet les ébauches hépatiques, c’est-à dire dans l’étendue du territoire du tronc cœliaque, le tube intestinal primitif est rattaché aux parois de l’abdomen par deux mésos, l’un ventral, l’autre dorsal, qui, en raison de la présence de la poche gastrique à ce niveau, ont reçu les noms de mésogastres antérieur et postérieur. Au-dessous de l’origine des ébauches hépatiques, c’est-à-dire au niveau du territoire des deux artères mésentériques, le méso postérieur existe seul (v. fig. 958).

A) Péritoine gastrique. — Dans l’épaisseur du mésogastre antérieur est contenu le foie. De même la rate, et au-dessous d’elle le pancréas se logent dans le mésogastre postérieur. Ultérieurement, une poche se creuse sur le flanc droit de la grande lame sagittale que représentent les mésogastres et isole, par une sorte de clivage, un méso secondaire, également sagittal, qui rattache la face inférieure du foie à la paroi dorsale de l’abdomen. La poche est la cavité hépato-entérique, future cavité épiploïque ou omenlale , le méso est le méso-latéral ou méso-hépatocave (v. fig. 959). — L’estomac subit alors un mouvement de rotation qui oriente ses faces dans un plan frontal, sa face gauche devenant antérieure, sa face droite postérieure. Ce mouvement se transmet aux deux mésogastres, mais en s’atténuant Abrégé d’Anat. — III. 101

PÉRITOINE

lorsqu’on se rapproche de leur insertion pariétale. Il a comme conséquence d’agrandir considérablement la cavité hépato-entérique, deve-

Br. hépatique C. s.

Br. coronaire C. s.

A. Coron, stomach.

A. Splénique Br. gastro-épipl. Spl.

Tronc cœliaque A. Hépatique Br. coronaire Ilép.

Br. gastro-épipl. Hép.

Br. hépatique Hép.

Br. paner. -duod. Hép.

A. Mésentérique sup

Aorte

Br. int. gr. Mes. sup. Br. coliq. Més. sup A Mésentérique inf.

Br. liémorroïd. sup.

A . sacrée moyenne

• Œsophage

— Diaphragme — Cardia

Br. ascendante Canal vitellin

Intestin terminal

Mésocyste primitif

Pédicule de l'allant

Estomac Petit épiploon Foie

Ligament falciforme

Paroi

Pylore

Br. descend, de l'anse ombilicale

Cloaque et anus

Fig. 958. — Coupe d’un embryon schématique, sur lequel les segments du tube digestif sont différenciés. La section est faite dans le sens antéro-postérieur et passe à droite de la ligne médiane. Elle laisse donc voir la face droite du mésentère dorsal général et le mésentère ventral (le foie est supposé isolé de la paroi ventrale et du diaphragme).

'A- Territoire de l’artère Cœliaque. # Territoire de l’artère Mésentérique supérieure. 9 Territoire de l’artère Mésentérique inférieure. — 1, 2, 3 artères Coliques. — g, m, d, artères Sigmoïdes droite, moyenne et gauche.

+ Mésentère ventral.

nue cavité omentale, qui s’étend maintenant en arrière de l’estomac et du mésogastre antérieur.

Le segment préhépatique du mésogastre atnérieur garde sa situation sagittale primitive et devient le ligament suspenseur du foie. — Le segment inter-hépato-gastrique du même mésogastre devient en grande partie frontal et forme le petit épiploon ou épiploon gastro-hépatique. — Le méso hépato-cave disparait par suite de l’application du foie sur la paroi abdominale postérieure et n’est plus représenté que par une bande d’adhérence verticale de la veine cave inférieure à cette paroi.

DÉVELOPPEMENT

— - L’appareil ligamenteux du foie se complique par l’apparition d’une zone d’adhérence horizontale qui unit secondairement le foie au diaphragme et qui devient ultérieurement le ligament coronaire et les deux ligaments triangulaires.

Le mésogastre postérieur peut être divisé en trois parties : crâniale, moyenne et caudale. Au niveau de sa partie crâniale , qui contient la rate, le mésogastre postérieur donne, par son segment gastro-splénique, l’épiploon de ce nom ; son segment spléno-pariétal s’accorde en grande partie à la paroi abdominale, sauf au niveau du voisinage de la rate, où il forme l’épiploon spléno-pancréatique. — La partie moyenne du mésogastre postérieur qui contient le corps et la queue du pancréas subit un allongement considérable et pend au-dessous de l’estomac en formant une sorte de poche qui est l’arrière-cavité des épiploons (v. fig. 960). Le feuillet postérieur ou réfléchi de cette partie du mésogastre se soude aux parties placées derrière lui, c’est-à-dire au mésocolon transverse et à la paroi abdominale postérieure. Les deux feuillets du tablier épiploïque se soudent ensuite entre eux dans la partie sous-jacente au colon transverse et donnent naissance au grand épiploon. — Le segment caudal du mésogastre postérieur, méso duodénum, applique, comme le duodénum lui-même, son flanc droit sur la paroi abdominale postérieure, à laquelle il se soude, ainsi que la tête du pancréas, contenue dans son épaisseur (v. fig. 960 et 961).

B) Péritoine intestinal proprement dit. — Les modifications que subit le méso postérieur de l’intestin sont dues à la torsion intestinale et à la coalescence de certains segments de ce méso avec le péritoine qui tapisse la paroi abdominale postérieure.

L’intestin de l’embryon affecte primitivement la forme d’une anse décomposable en deux branches : l’une supérieure, descendante; l’autre inférieure, ascendante. Celle-ci se continue par une courbure assez brusque avec l’intestin terminal (v. fig; 962). Au sommet de l’anse

Méso hépato-cave (droit)

ou méso-latéral

Bord libre du méso hépato-cave Bord sup. mésoduodénum (pli art. hépatique) Mésentère dorsal général (mésoduodénum).

Mésentère dorsal générât

Mésogastre

(gauche)

Cavité hépatoentérique

Cul-de-sac inf.

cavité hépatoentérique

Fig. 959. — Coupe frontale schématique, passant en arrière de l’estomac par le mésolatéral et le mésogastre. Elle montre comment se dédouble la cloison mésentérique dorso-hépatique, grâce à la formation de la cavité hépato- entérique. — Vue de la tranche postérieure ou dorsale (d’après A. Brachet).

PÉRITOINE

intestinale primitive aboutit le conduit vitellin. L’axe du méso de l’anse primitive est formé par l’artère mésentérique supérieure, la mésentérique inférieure représentant l’artère de l’intestin terminal.

Petit épiploon.

Br. coronaire

Estomac

Br. gastro-épiploïque — Mésocôlon transverse Lame réfléchie grand épiploon Côlon transverse Cavité épiploïque Lame directe grand épiploon

Péritoine pariétal primitif Paroi abdominale postérieure Coronaire stomachique

A. Splénique

Corps du pancréas

A. Mésentérique supérieure et mesenterium commune

§ Processus uncinatus et mésoduodénum

RS” **' P- duodénum

Péritoine pariétal primitif Paroi abdominale postérieure

Petit épiploon Br. coronaire

B Estomac

Br. gastro-épiploïque

Cavité épiploïque Lame réfléchie grand épiploon Colon transverse

Fond du sac épipl.