AB C D

Fig. 963. — Schéma de la torsion de l’anse intestinale primitive.

A. Disposition initiale. — B. Début de la torsion. — C. Etape moyenne de la torsion. — D. Torsion achevée.

la disposition primitive. Le mésentère commun se soude au péritoine pariétal supérieur, au niveau du tronc de la mésentérique supérieure, ce qui individualise le mésentère de l’anse grêle (mésentère proprement dit). Le méso du gros intestin peut lui-même être divisé en plusieurs segments répondant chacun aux différentes portions du gros intestin

PERITOINE.

qui se distinguent par leur direction différente (méso colons ascendant, transverse, descendant et sigmoïde). Le mésentère proprement dit garde définitivement la disposition qu’il présente à ce stade. Par contre les mésos des différents segments du gros intestin subissent d’importantes modifications par suite de leur coalescence avec le péritoine parié-

Mésoduodénum coupe près de sa racine

Angle splénique colon

Angle hépatique colon

Branche droite de racine mésocolon iransverse persistant

Colon ascendant Racine du mésentère définitif

Colon transverse Branche gauche de racine mésocolon transverse persistant

Racine primitive du mesenlerium commune

Mésentère terminal coupé près de sa racine

Mésentère de l'intestin grêle coupé près de sa racine

Cæcum et appendice ....

Fig. 964. — Schéma représentant la partie du mesenlerium commune qui répond au gros intestin, lorsque la torsion est achevée. Cette figure montre la situation de la racine secondaire du mésentère et du mésocolon oblique, la racine du mésocolon transverse persistant, etc.

Le mésoduodénum, le mésentère de l’intestin grêle et le mésentère terminal sont coupés près de leur racine.

Les surfaces grisées du mesenterium commune sont celles qui s’accolent à la paroi.

1. Segment sous-mésentérique de la racine primitive, médiane et sagittale, du mesenterium commune.

2. Racine secondaire, commune au mésentère de l’intestin grêle d’une part, au méso commun au colon ascendant et au colon transverse ( colon oblique) d’autre part. Elle correspond au tronc de la Mésentérique supérieure et se branche obliquement sur la racine primitive du mesenterium commune, à droite de la ligne médiane.

3. (Côté droit.) ligne indiquant la limite de la soudure du mesentemum commune à la paroi. Cette ligne se dirige de l’origine de la Mésentérique supérieure vers le bord médial de là 2e portion du duodénum : c’est la branche droite de la racine du mésocolon transverse persistant.

3. (Côté gauche) ligne indiquant la limite de la soudure du mesenterium commune. Cette ligne va de l’origine de la Mésentérique supérieure à l’angle splénique du colon. C’est la branche gauche de la racine du mésocolon transverse persistant.

4. Ligne séparant les portions du mésocolon oblique, ressortissant au colon transverse et au colon descendant.

tal postérieur. Cette coalescence, qui n’est jamais que partielle pour les mésos du colon transverse et de l’anse sigmoïde, est normalement à peu près totale pour les mésocolons ascendant et descendant. Mais il existe des variétés considérables, tenant à l’arrêt plus ou moins précoce de cette soudure des mésos, d’où la persistance possible des mésocolons ascendant et descendant. La fusion des mésos avec le péritoine pariétal postérieur est attestée par la présence de fascias dits d’accolement

DÉVELOPPEMENT

1" coud. 2*rét (en diaph.)

2e conduire (3° rétréciss.

4e rétréciss

A. épigastrique

Infundibuluonrét.-par.

Portion inguinale

Portion funiculaire

Portion scrotale

qu’il est possible de dédoubler pour reproduire la disposition primitive.

2) Péritoine urinaire. — La partie supérieure des voies urinaires est rétro-péritonéale dès le début du développement. Par contre l’ouraque et la vessie sont originairement rattachés à la paroi abdominale antérieure par un mince mésocyste. Celui-ci disparaît par coalescence du péritoine pré-ouraquo-vésical avec le péritoine pariétal antérieur. Le fascia d’accolement correspondant est l’aponévrose ombilico-vésicale.

3) Péritoine génital. — Les glandes génitales et les conduits génitaux possèdent dès le milieu du deuxième mois de la vie intra-utérine un méso qui les rattache à la paroi abdominale postérieure. On voit se détacher d’autre part du pôle inférieur de la glande génitale un pli péritonéal qui se perd dans la région inguinale et que Ton désigne sous le nom de gubernaculum.

L’évolution de ce revêtement séreux diffère considérablement dans l’un et l’autre sexe.

A) Chez l'homme, la glande génitale, c’est-à-dire le testicule, se porte vers le canal inguinal qu’elle franchit pour arriver au fond des bourses au moment de la naissance. Elle est précédée dans ce trajet par une évagination du péritoine, le conduit vagino-péritonéal , dont la formation est contemporaine de la descente du testicule. La descente du testicule et la formation du conduit vagino-péritonéal sont en effet deux phénomènes simultanés, consécutifs à la progression du processus vaginal. Celui-ci est un bourgeon plein que le péritoine envoie dans les bourses à travers le trajet inguinal et qui entraine à sa suite le diverticule séreux en même temps que le testicule, attaché au fond de ce dernier par le gubernaculum .

Quand le testicule a atteint le fond du diverticule, celui-ci perd ses connexions avec le péritoine et s’isole pour former la tunique vaginale. Cet isolement se produit au moment de la naissance.

Quant aux mésos des conduits génitaux, ils disparaissent progressivement chez l’homme et ne sont guère représentés que par le mince

Fig. 965. — Moules du conduit péritonéo-voginal, persistant chez un sujet de 28 ans, d’après Ramonède.

Cette figure représente le côté gauche (persistance complète).

PÉRITOINE

soulèvement du péritoine recto-vésical par le fond des vésicules séminales ( ligament large masculin).

B) Chez la femme, au contraire, le canal va gino-péritonéa l ( canal de Nack) n’a qu’une existence transitoire et une signification purement représentative. Seul le gubernaculum de la glande génitale femelle demeure pour former le ligament utéro-ovarien et le ligament rond. Par contre les mésos de la glande génitale et des conduits génitaux gardent une importance considérable. Ils persistent en effet, tout en subissant de notables transformations, pour constituer les ligaments larges.

Il PÉRITOINE DE L’ADULTE

Nous étudierons successivement le péritoine en général et le péritoine local.

A. Péritoine en général.

Pour avoir une vue d’ensemble, il faut examiner le plan transversal et le plan longitudinal.

1° Péritoine et cavité péritonéale dans le sens transversal

(lig- 966). - Une coupe horizontale passant par l’ombilic, au-dessous du colon transverse, nous montre le péritoine tapissant la paroi antérieure de l’abdomen, les flancs, puis la face antérieure du colon ascendant et celle du rein droit, la paroi lombaire avec l’uretère et la veine

cave; au milieu de la colonne il se réfléchit sur le pédicule vasculaire de l’intestin grêle, enveloppe presque complètement l’iléon, de nouveau revient à la paroi lombaire, croise l’aorte, couvre la face antérieure du

Inlesl.

grêle

Périt.

parié/.

Mésmt.

Colon

ascend.

Rein

Fig. 966. — Péritoine en sens transversal.

Nouveau-né. Coupe par l'ombilic. — La coupe a rencontré les colons lombaires et les reins, tous organes sessiles, et au milieu le mésentère. Au devant de la colonne vertébrale : l’aorte et la veine cave.

PERITOINE EN GENERAL.

Lig. coron.

rein gauche et celle du colon ascendant, et revient par la paroi abdominale antérieure à son point de départ.

Nous constatons ainsi que les colons et les reins sont sessiles, tandis que l’intestin grêle possède un long méso (mésentère); qu’il y a un feuillet pariétal, celui qui tapisse les parois antérieure et vertébrale, et un feuillet viscéral soulevé en trois points : sur la face antérieure des colons et des reins et sur l’iléon. Si on avait conservé sur la coupe les anses de l’intestin grêle avec leur revêtement viscéral, on verrait que toutes sont en contact, qu’il n’y a pas de vide, que partout un feuillet viscéral touche un

autre feuillet viscé- T — T~, Diaphr .

ral ou pariétal et que, là comme ailleurs, la cavité séreuse virtuelle est un espace dont les deux plans humides glissent l’un sur l’autre.

2° Péritoine en sens longitudinal (fîg. 967) —

Sur cette coupe verticale apparaît une forme compliquée.

De la paroi antérieure-le péritoine remonte sur la voûte diaphragmatique. Arrêté par la vaste adhérence du foie au diaphragme, il se réfléchit (feuillet antérieur du ligament coronaire), couvre la face convexe de l’organe et sa face

Paner

Duod.

Mésent.

Col.

tra/nsv.

Lig.

gastro-col.

Fig. 967. — Péritoine en sens longitudinal.

Figure schématique et simplifiée. Coupe médiane antéro-postérieure chez l’homme adulte. — La grande cavité en blanc. L’arrière-cavité, en noir, se prolonge derrière le lobule de Spieghel (comparez avec la fig. suivante). Les hachures qui coupent le grand épiploon indiquent que chez l’adulte, et des la sèconde enfance, les 4 feuillets sont soudés en une seule lame. Le grand épiploon pend eu tablier au-dessous de l’estomac et du colon transverse. — La fléché marque la situation de l’hiatus de Winslow, le long du petit épiploon.

inférieure jusqu’au

hile. De nouveau le pédicule vasculaire (V. porte, cholédoque) le repousse sur la petite courbure de l’estomac, formant par là le petit épiploon ou gastro-hépatique. Il revêt la face antérieure jusqu’à la

PÉRITOINE

grande courbure, où le cercle artériel et lés a, gastro-coliques le forcent à descendre et à se replier en avant des anses de l’intestin grêle avant d’atteindre le bord inférieur du colon transverse; ce tablier est le grand épiploon. La séreuse couvre ensuite la face postérieure de ce colon, se réfléchit sur la paroi abdominale et sur le duodénum, puis forme le mésentère de l’intestin grêle et descend dans la cavité pelvienne. Là elle s’applique sur la partie inférieure du colon pelvien et la partie supérieure du rectum, se réfléchit sur la vessie (cul-de-sac recto-vésical) et remonte le long de la paroi rejoindre son point de départ.

De ces arrêts successifs sur le bord postérieur et dans le bile du foie, sur la petite et la grande courbure de l’estomac, sur les deux bords du colon transverse, il résulte que ce feuillet péritonéal a laissé à découvert toute une face de ces organes. Ils sont revêtus par un second feuillet qui s’applique sur la face postérieure du foie, puis de l’estomac et sur la face antérieure du colon transverse, ainsi que sur le pancréas, le duodénum et la colonne vertébrale. Ainsi se trouvent complétés par un second feuillet le ligament coronaire, le petit épiploon, le grand épiploon et le mésocolon transverse.

La cavité péritonéale est donc un bissac. Le grand sac est le seul que l’on voit quand la paroi abdominale antérieure est ouverte; le petit sac, le diverticule, appelé arrière- cavité des épiploons ou bourse épiploïque, est caché derrière l’estomac. Ces deux sacs communiquent par un orifice, de la largeur du doigt, situé le côté droit de l’épiploon gastro-hépatique et nommé Y hiatus de Winslow.

Enfin, cette même coupe nous montre le péritoine pariétal sûr la paroi abdominale antérieure, le diaphragme, la colonne vertébrale ; le péritoine viscéral sur le foie, l’estomac, le colon tranverse, le pancréas, le duodénum, l’intestin grêle, le colon pelvien, le rectum et la vessie. Elle nous indique aussi la situation et la constitution des épiploons et des principaux mésos.

B. Péritoine local ou péritoine des organes.

Nous allons passer en revue les différents organes abdominaux, dont nous supposons la forme et la situation suffisamment connues du lecteur.

Péritoine du foie. — Le foie est originairement un bourgeon glandulaire émané du duodénum ou de ce qui représente le duodénum ; il se pédiculise sans quitter l’intestin, auquel l’unit le canal cholédoque, et va se fixer au diaphragme, Le péritoine tapisse sur ces deux faces ce pédicule, c’est l’épiploon gastro-hépatique; quant à la surface d’insertion au diaphragme, elle est circonscrite par la reflexion du péritoine

PÉRITOINE LOCAL

qui devient le ligament coronaire et ses expansions. Ligament coronaire et épiploon gastro-hépatique sont donc les deux grandes attaches du péritoine hépatique. En dehors de leur interstice, le foie est recouvert par le péritoine viscéral qui fait corps avec lui : sur toute sa face supérieure, son bord tranchant la plus grande partie de sa face inférieure et le lobule de Spieghel de sa face postérieure. Sont non péritonéaux : l’interstice du hile et du sillon longitudinal gauche sur toute