V.omb. A.liép. V. p. C.hep. Lobe droit {colon

Fia. 968. — Péritoine hépatique, d’après Fredet.

Foie vu par derrière; face postérieure et face inférieure. — Insertion en équerre du petit épiploon, dont la branche sagittale occupe le sillon du canal d’Aranzi et la branche horizontale le hile du foie. La partie droite du ligament coronaire, seule visible ici, se termine en bas par le méso-hépato-cave, dont le feuillet droit est très écarté de la veine cave.

sa longueur (V. ombilic, et canal d’Aranzi), l’insertion du ligament falciforme sur la face convexe, et presque toute la face postérieure moins le lobule de Spieghel (fig. 968).

Quant à la vésicule biliaire, nous avons vu (p. 1314) qu’elle est appliquée contre le tissu même du foie ; le péritoine en tapisse seulement le fond et la face inférieure, s’enfonçant ou non le long de ses bords. L’existence d’un mésocyste laissant la vésicule flottante est exceptionnelle.

1° Ligament coronaire et ses expansions (fig. 792). — Ce ligament entoure en couronne ou losange la vaste surface rugueuse par laquelle' la glande adhère au diaphragme. C’est un repli très serré, que la figure 967 nous montre en coupe et dont le grand axe transversal a 10 centi-

PÉRITOINE

mètres de long. Il constitue, avec la veine cave, l’appareil suspenseur du foie. A ses quatre angles il se prolonge dans d’autres expansions : à ses angles latéraux dans les ligaments triangulaires, à son angle antérieur dans le ligament falciforme, à son angle postérieur dans le méso-hépato-cave et le petit épiploon.

Les ligaments triangulaires , distingués en droite et gauche, le gauche plus grand et plus mobile, sont deux mésos en forme de triangle dont la pointe regarde le milieu du foie tandis que la base libre est dirigée en dehors. L’un des bords est fixé au diapbragmeet l’autre à la convexité du foie.

Le ligament falciforme (ligament suspenseur, grand faux du péritoine, faux de la veine ombilicale) s’étend de l’ombilic au foie. Sa direction est sagittale, un peu déviée à droite, et sa face gauche est couchée sur la convexité du lobe gauche. Il a la forme d’un long triangle dont la base concave se fixe sur la face supérieure du foie qu’elle divise en lobes droit et gauche; son mince bord antérieur s’attache à la paroi abdominale et plus haut au diaphrame; son bord postérieur épais, d’abord libre derrière le muscle grand droit, passe sous le bord tranchant du foie et suit le sillon de la veine ombilicale jusqu’au coudé de l’épiploon gastro-hépatique.

Ce ligament qui entoure dans son bord postérieur la veine ombilicale, et plus tard le [ligament] rond qui lui succède, sert de méso à cette veine. Il ne suspend pas le foie comme on l’a cru, mais il modère son déplacement vers la droite.

La méso-hépato-cave est une partie du ligament coronaire que l’on décrit maintenant à part. Ses deux feuillets épais, mais de très faible hauteur, suivent les lèvres de la gouttière verticale qui loge la veine cave; le droit en est ordinairement plus ou moins éloigné.

2° Petit épiploon ou épiploon gastro-hépatique (fig, 969). — Cette lame péritonéale située à peu près dans le plan frontal s’étend du hile du foie à la petite courbure de l’estomac. Sa partie moyenne très mince se laisse facilement déchirer. Sa forme est celle d’un quadrilatère. Il a deux faces, l’une antérieure, l’autre postérieure, celle-ci regardant l’arrière-cavité, et quatre bords.

Le bord supérieur ou racine hépatique, coudé en équerre, s’attache par une partie horizontale aux deux lèvres du hile, et par une partie sagittale, reste de la direction originelle de l’épiploon dans le sens antéropostérieur, au sillon du canal veineux jusqu’au ligament coronaire. — Le bord inférieur convexe se fixe : au bord droit de l’œsophage, à toute la petite courbure de l’estomacet à la face postérieure de la première portion du duodénum. Il contient dans son dédoublement l’artère coronaire stomachique. — Le bord gauche très court, formant sommet.

PÉRITOINE LOCAL

s’insère au diaphragme. — - Le bord droit ou bord libre, appelé aussi ligament hépato-duodénal, est épais et contient entre ses feuillets le pédicule vasculaire du foie et des ganglions lymphatiques : en avant l’artère hépatique et les canaux excréteurs, hépatique et cystique en haut, cholédoque en bas ; en arrière, la veine porte. C’est le bord chirurgical. Derrière lui est l’hiatus de Winslow.

Indiquons quelques ligaments accessoires et inconstants, variétés de la forme normale.

Ligament cystico-colique. — Existe 1 fois sur 3. Prolongement du petit épiploon vers la droite, il descend de la face inférieure de la vésicule biliaire à la face postérieure du duodénum et au coude droit du colon transverse. Il y a alors contact direct entre le colon et une partie du corps de la vésicule, disposition qui favorise le passage des calculs biliaires dans l’intestin après adhérence inflammatoire. D’autres fois ce ligament se porte sur le duodénum et le grand épiploon (lig. cystico-duodénal ou cystico-épiploïque).

Ligament hépato-rénal. — Prolongement du ligament triangulaire droit qui se jette sur le pôle supérieur du rein.

Péritoine de l’estomac. — Disons d’abord que la courte portion abdominale de l’œsophage est renfermée dans un repli péritonéal, mésoœsophage ou ligament phréno-œsophagien, qui l’applique contre la colonne vertébrale, Le feuillet gauche couvre toute sa face antérieure; sur le bord droit du conduit, les deux feuillets se continuent avec ceux du petit épiploon.

L’estomac est tapissé sur ses deux faces par le péritoine qui lui forme tunique séreuse. Celle-ci, au niveau des courbures, abandonne le viscère pour aller se porter : de la petite courbure au foie (épiploon gastrohépatique) et à la paroi vertébrale (ligament profond de l’estomac); de la grande courbure au colon transverse (grand épiploon ou gastrocolique), à la rate (épiploon gastro-splénique) et à la paroi diaphragmatique (ligament phréno-gastrique). En outre, le fond ou grosse tubérosité est presque toujours adhérent sur une certaine étendue, qui peut être étroite ou large, à la voûte du diaphragme; cette surface d’adhérence, qui rappelle celle du foie, est circonscrite par un repli péritonéal.

Nous venons de décrire l’épiploon gastro-hépatique.

Grand épiploon ou épiploon gastro-colique (fîg. 969). — Il se porte de la grande courbure de l’estomac au bord inférieur du colon transverse. Il pend comme une large toile carrée, tablier épiploïque, e n avant de la masse de l’intestin grêle et du gros intestin. Son bord supérieur contient le cercle des vaisseaux gastro-épiploïques; son bord inférieur convexe et sinueux atteint le pubis et affleure les orifices inguinaux dans lesquels il peut s’engager. On le rencontre souvent dans les hernies, seul ou combiné à l’intestin. Il n’est pas rare, d’ailleurs, de le voir replié ou rejeté de côté, ou même renversé au-dessus du colon. Il contient du tissu cellulo-adipeux le long des grosses artères gastro-coliques

PÉRITOINE

ou a. épiploïques. Mince chez les sujets maigres, il s’infiltre facilement de graisse et peut chez les obèses atteindre plusieurs centimètres d’épaisseur et peser plusieurs kilogs.

La figure 967 montre que dans sa constitution entrent quatre feuillets et que l’arrière-cavité se prolonge jusqu’à son bord inférieur; le tablier est un véritable sac. Mais de bonne heure, au cours de la deuxième année et contrairement à ce qui se passe chez les animaux, la cavité s’oblitère, les feuillets accolés se soudent et ne forment plus qu’une seule membrane revêtue d’endothélium sur ses deux faces et fenètrée par

Fig. 969. — Les Épiploons, d’après Henle.

Foie et rate coupés en sens frontal. Les trois épiploons gastro-hépatique ou petit épiploon, gastrocolique ou grand épiploon et gastro-splénique, sont visibles. Remarquer le ligament phréno-colique gauche très prononcé.

places en dentelle. L’adhérence remonte jusqu’au contact de l’estomac et du colon transverse, et le bord supérieur de cet accolement devient le ligament gastro-colique , très court à droite, 1 centimètre de hauteur, plus long à gauche, 6 centimètres au moins (fîg. 967 et 969).

Le grand épiploon est un appareil de fixation; il maintient en place l’estomac et le colon transverse. Ce rôle est manifeste pour le ligament gastro-colique. Quant à sa partie flottante, c’est le reste inutilisé chez l’homme du tablier qui, chez beaucoup d’animaux, inséré au bassin ou à la paroi abdominale, contient la masse intestinale. Chargé de graisse chez les hibernants, il devient un organe thermique et une réserve alimentaire. Comme les autres formations séreuses il a aussi une action phagocytaire. Enfin il contribue au balayage des corps étrangers accidentellement introduits dans la cavité abdominale.

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Épiploon gastro-splénique (fig. 969 et 971). — Très court, 3 à 4 centimètres, il s’étend en sens antéro-postérieur de toute la hauteur du hile de la rate à la grande courbure de l’estomac. Il contient les vaisseaux courts, vasa breviora, émanés des vaisseaux spléniques, et l’origine de la gastro-épiploïque gauche.

Ligament phréno-gastrique (fig. 976). — Il va de la paroi diaphragmatique à la grande courbure. Il fait suite au repli de la grosse tubérosité et se prolonge dans l’épiploon gastro-splénique, lui-même continué par le grand épiploon ; de là une ligne continue de fixation qui va de l’œsophage au pylore tout le long de la grande courbure et dont on étudie à part les différents segments.

Ligament profond de l’estomac ou Faux de l’artère coronaire. — » C’est un repli triangulaire du péritoine pariétal que soulève l’artère coronaire stomachique, lorsque du tronc cœliaque elle se porte en avant et à gauche sur le bord droit du cardia. Saillant dans l’arrièrecavité, il forme une cloison incomplète qui sépare les loges du grand et du petit épiploon.

Péritoine de la rate. — La rate possède un péritoine viscéral sur toute sa surface, excepté sur son hile. Elle est reliée à l’estomac par l’épiploon gastro-splénique.

Comme formations péritonéales inconstantes figurent : le ligament p hréno- splénique ou lig. suspenseur (fig, 971), branche de division du ligament phréno-gastrique, qui se porte du diaphragme à l’extrémité supérieure de la rate et de son hile où il forme le sommet de l’épiploon gastro-splénique : — Yépiploon pancréatico-splénique , long de 2 à 3 centimètres, qui enveloppe la queue du pancréas et se jette sur l’extrémité inférieure du hile; pédicule vasculaire, il contient les gros vaisseaux de la rate et des ganglions : — le ligament spléno-colique, petite bride épiploïque, étendu du pôle inférieur de la rate au coude gauche du colon trans verse.

Péritoine du duodénum. — Le duodénum, le pancréas, le rein sont des organes sessiles appliqués sur la paroi abdominale postérieure. Le péritoine recouvre seulement leur face antérieure, sans leur former de méso ou de pédicule.

La première portion du duodénum, portion ascendante, longue seulement cîe 3 à 4 centimètres, est dans les conditions de l’estomac et de la région pylorique qu’elle continue. Le péritoine la tapisse sur ses deux faces. Mais tout le reste de cet intestin n’a de péritoine que sur sa face antérieure. On remarquera (fig. 976) que la portion descendante est coupée par l’insertion du mésocolon transverse et la portion préaortique par la racine du mésentère.

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Méso duodénum. — Originairement le duodénum tout entier possède un mésoduodénum , dont le feuillet postérieur disparait au cours de la vie fœtale par

accolement à la paroi abdominale et n’est plus représenté que par un fascia qui passe derrière la portion descendante et derrière la tête du pancréas. Ce méso persiste chez la plupart des mammifères; il se renconte aussi chez l’homme à titre d’anomalie, et l’on connaît une trentaine de cas de duodénum mobile. Nous avons vu que la première portion conserve toujours son méso original.

Fossettes duodénales. — Au voisinage de l’angle duodénojéjunal et par le fait de degrés variables dans l’accolement du duodénum à la paroi abdominale, se développent fréquemment des fossettes péritonéales ou dépressions en cul-de-sac. Les plus communes, sur la moitié des sujets au moins, sont les fossettes duodénales supérieure et inférieure (fig. 970). Placées à gauche de la portion terminale du duodénum et limitées par des replis triangulaires du péritoine, ces fossettes se regardent, et quand elles coexistent leur réunion forme une large dépression dite recessus aortique , en avant de l’aorte. La crosse de la veine mésentérique inférieure longe le bord externe de la fossette supérieure. Des hernies dites duodénales, variétés des hernies internes rétro-péritonéales, peuvent s’y produire par le refoulement de la fossette sous la poussée d’une anse intestinale.

Jéjunum Mésoc. Iransv.

Crosse v.

mésent. inf.

Repli duod.

sup.

Foss. duod.

sup.

Foss. duod.

inf.

Repli duod.

inf.

Art. col.

gauche

Mésentère Duodén. (p. ascend.)

Fig. 970. — Fossettes duodénales, d’après Jonnesco.

La jéjunum est rejeté à droite. Les fossettes duodénales supérieure et inférieure, ici coexistantes, forment le récessus préaortique. — L’artère colique gauche et la veine mésentérique inférieure constituent par leur réunion l’arc vasculaire de Treitz.

Péritoine du pancréas (fig. 967 et 976). — Le pancréas a un péritoine viscéral sur la face antérieure de sa tête et de son corps et sur sa petite face inférieure. Souvent sa queue, quand elle est courte, est rattachée à la rate par un petit épiploon pancréatico-splénique.

La face antérieure du pancréas est coupée en T renversé par une double insertion du péritoine : la branche verticale est la trace de la racine du grand épiploon; la branche horizontale, celle du mésocolon transverse. Cette dernière suit le bord antéro-inférieur de la glande, dont la face inférieure se trouve par suite revêtue du feuillet inférieur du méso transverse.

Péritoine du rein et des capsules surrénales (fig. 976). — Les reins sont sessiles dès leur apparition. Ils n’ont un revêtement

PÉRITOINE LOCAL

péritonéal que sur leur face antérieure ; à ce niveau la séreuse est doublée d’un feuillet fibreux, originairement indépendant, mais plus tard confondu avec le fascia sous-péritonéal; ce fascia prérénal se continue sur le bord externe avec un fascia rétrorénal.

Ce revêtement séreux est interrompu à droite par la racine du mésocolon transverse qui coupe le rein près de son pôle inférieur. Du même côté, le péritoine tapisse la face antérieure de la capsule surrénale sur une étendue qui varie du tiers inférieur à la totalité.

A gauche, le rein n’est péritonéal que dans sa partie inférieure et sur son pôle supérieur. Ailleurs, il est recouvert par le pancréas et coupé par la racine du méso transverse et celle du méso descendant.

Sa capsule surrénale est péritonéale dans sa partie supérieure.

Arrière-cavité des épiploons ou bourse épiploïque. — Nous

Arrière Petit

Grande cavité Paner, cavité L.falcif. épipl. Lig. rond

( branche ) V. porte

Choléd.

Foie

Paroi abd.

Estomac

A. hép.

{tronc)

Lig.phr. spl.

Epipl.

gastro-spl.

Hile

Rate

Rein gauche Fascia rétro-pancr. Aorte V. cave Rein droit

Fig. 971. — Arrière-cavité des épiploons, d’après Fredet.

Coupe horizontale passant par l'hiatus de Winslow qu’indique une flèche. — Remarquer la fusion du ligament phréno-splénique avec l'épiploon gastro-splénique, l'épaisseur du bord droit du petit épiploon, la position sessile du pancréas et des reins. — En suivant la flèche, on pénètre dans le diverticule inférieur de l’arrière-cavité.

sommes maintenant en mesure de comprendre la topographie de l’arrière-cavité.

Les figures 967 et 971 nous donnent la constitution de ses feuillets dans le plan longitudinal et dans le plan transversal; la figure 976 nous montre sa paroi postérieure et ses limites chez l’adulte, le grand épiploon n’étant plus creux à ce moment.

Cette cavité, de forme irrégulièrement quadrilatère, a pour entrée Abrégé d’Anat. — III. 102

PÉRITOINE

Y hiatus de Winslow , percé entre la veine porte et la veine cave. Elliptique, large de 25 à 30 millimètres, assez pour laisser passer l’index, cet orifice regarde à droite et en haut; il est situé derrière le bord droit, libre, du petit épiploon qui le limite par devant, et en avant de la veine cave inférieure. Il répond au bord gauche de la vésicule biliaire; souvent il se prolonge derrière le duodénum (fîg. 471).

Par cet orifice peuvent se produire des hernies intra-péritonéales, avec occlusion intestinale (une vingtaine de cas).

L’hiatus donne accès à un couloir ou vestibule qui, lui- même, débouche dans l’arrière-cavité. Celle-ci présente un diverticule supérieur, rétro-hépatique, derrière le lobule de Spieghel, et un diverticule inférieur rétro-stomacal, très vaste, derrière l’estomac; la faux de l’artère coronaire qui fait saillie sépare ces deux recessus. Elle s’étend, de droite à à gauche, du bord interne du duodénum descendant au hile de la rate; en hauteur, de la voûte diaphragmatique au bord inférieur de l’estomac et du pancréas, plus bas à gauche qu’à droite. Pour y pénétrer chirurgicalement, il faut inciser le péritoine le long de la grande courbure de l’estomac, à gauche de la ligne médiane.

Péritoine de l'intestin grêle (fîg. 966 et 972). — L’intestin grêle, ou du moins son jéjuno-iléon, est flottant, appendu à un long méso dit mésentère , qui l’enveloppe sur presque toute sa circonférence. La racine du mésentère ou bord pariétal s’étend sur une longueur de 15 à 20 centimètres, de la 2e vertèbre lombaire, à gauche de la ligne médiane, à la fosse iliaque droite, près de l’articulation sacro-iliaque. Elle croise obliquement le duodénum, la colonne vertébrale, l’aorte, la veine cave, l’uretère droit (fîg. 976).

Son bord adhérent ou intestinal, sinueux comme l’intestin et plissé en collerette, mesure 4 mètres environ. Sa hauteur, nulle aux extrémités, va croissant vers son milieu où elle atteint 15 centimètres et permet à l’intestin de s’engager dans les anneaux de la paroi sous une faible poussée Entre les deux feuillets sont contenus l’artère et la veine mésentériques supérieures, de nombreux chylifères, des nerfs, des ganglions lymphatiques, et le long des vaisseaux une graisse qui peut être très abondante.

Le mésentère forme une cloison presque sagittale qui divise l’étage inférieur de la cavité abdominale en loges droite et gauche, où peuvent se cantonner les épanchements.

Péritoine du gros intestin (fîg. 972 et 976). — Le gros intestin présente des portions très différentes, les unes sessiles, péritonéales par une de leurs faces seulement, les autres flottantes dans un méso. Sur toute sa longueur, le péritoine viscéral évaginé en doigt de gant forme des franges adipeuses, appelées appendice x épiploïques ou graisseux ,

PÉRITOINE LOCAL

longues de un ou plusieurs centimètres et disposées en une ou deux séries le long de la face libre.

Le cæcum, diverticule du gros intestin, est enveloppé complètement par le péritoine, comme le cœur par le péricarde. Exceptionnellement

Fig. 972. — Mésentère de l’adulte, d’après Merkel.

L’intestin grêle (jéjuno-iléon) a été détaché depuis l’angle duodéno-jéjunal jusqu’à la fin de l’iléon; le mésentère montre son bord intestinal. L’estomac est relevé ainsi que le colon transverse. Le colon pelvien a été extirpé avec son méso.

(1 fois sur 20) sa face postérieure est sessile, non péritonéale, comme celle du colon ascendant. — L 'appendice possède un méso-appendice qui provient du mésentère et l’unit à l’iléon (fig. 785). Ce méso contient dans sa base libre l’artère appendiculaire. Avec un repli péritonéal venu de l’iléon, il limite la petite fossette iléo-appendiculaire.

Le colon ascendant est sessile ; sa face postérieure au contact direct de la paroi abdominale est abordable au chirurgien sans ouvrir le péritoine qui tapisse seulement la face antérieure et les bords (fig. 966). Un méso-colon ascendant se rencontre dans 15 pour 100 des cas et peut-être plus souvent.

A la partie inférieure du colon, le péritoine forme derrière celui-ci et derrière le cæcum un cul-de-sac, fossette cæcale ou rètro-cæcale, limitée

PÉRITOINE

par deux replis, plis cæcaux ou ligaments du cæcum, qui se portent de Tintestin à la paroi iliaque (fig. 785). Le pli externe ou droit provient du péritoine du colon, le pli interne ou gauche du mésentère. On connaît une dizaine de cas de hernies rétro-cæcales, l’intestin s’engageant derrière le colon ascendant.

Le colon transverse possède un méso-colon transverse , qui s’étend horizontalement d’un rein à l’autre (fig. 976 et 967). Sa racine (bord pariétal, bord supérieur ou base) monte obliquement du pôle inférieur du rein droit au milieu du rein gauche, coupant le duodénum et la tête du pancréas et suivant ensuite le bord inférieur de ce dernier, en sorte qu’une partie du duodénum, toute sa poche inférieure, et du pancréas se trouve au-dessous du méso-colon, dans l’étage inférieur de la cavité abdominale. Cette racine se continue avec les surfaces d’adhérence des colons lombaires. Le bord viscéral ou inférieur arqué épouse le bord adhérent du colon et mesure 40 centimètres environ. La hauteur du méso est très faible aux extrémités, et même la partie droite du colon est souvent sessile, tandis qu’à gauche le méso, haut de 10 à 15 centimètres, donne une grande mobilité à l’intestin. Entre les deux lames, il n’y a aucun vaisseau important, car les artères et les veines longent le bord intestinal.

A son extrémité droite, le méso-colon est souvent fixé à la paroi abdominale ou au foie par un repli triangulaire, ligament colique droit , dit aussi phréno ou bépato-colique, qui se jette de la paroi sur l’angle ou coude droit du colon. — A son extrémité gauche, un fort repli, constant, beaucoup plus important, ligament colique ou phréno-colique gauche , émané du péritoine pariétal, descend obliquement et se porte en évnntail sur l’angle ou coude gauche du colon, qu’il suspend dans sa position élevée et qui est la partie la plus fixe de cet intestin. La pointe de la rate repose sur la face interne concave de ce repli (fig. 969). Il joue peut-être un rôle dans certaines occlusions intestinales.

Le méso-colon transverse forme une cloison horizontale qui divise la cavité abdominale en deux étages : l’un supérieur ou gastrique, l’autre inférieur ou intestinal. Son feuillet supérieur est le plancher de l’étage supérieur et de l’arrière-cavité des épiploons ; son feuillet inférieur est la voûtede l’étage inférieur et repose sur l’intestin. Ce dernier feuillet se déprime à ses extrémités, dépressions qui sont les niches coliques de Waldeyer, reconnaissables sur la figure 972.

Le colon descendant est dans les mêmes conditions que le colon ascendant. Normalement sessile dès la naissance, il possède un méso dans 20 p . 100 des cas. Il est bon de remarquer que la fréquence des mésos pour les colons lombaires est évaluée très différemment par

PÉRITOINE LOCAL. 1609

les auteurs et qu’en pratique ces anses bien que sessiles sont faciles à pédiculiser.

Les deux portions de l’S iliaque sont très différentes. La première ou colon iliaque est sessile, au moins dans la majorité des cas ; le méso-colon iliaque fait le plus souvent défaut. Au contraire, le colon pelvien conserve toujours son méso originel. Ce long méso, qui permet au colon de flotter librement dans le petit bassin, possède une racine pariétale coudée à angle droit, ou double racine, qui s’étend obliquement de la fosse iliaque gauche à la 3e vertèbre sacrée, croisant le détroit supérieur et les gros vaisseaux qui le longent (fîg. 786). L’angle formé par les deux branches du V d’insertion est ouvert en bas et en avant. De cette racine il se déploie en éventail et son bord sinueux est long de 40 cent. Sa hauteur atteint 10 à 15 cent, en son milieu. — Le méso-colon pelvien contient entre ses deux feuillets l’artère hémorroïdale supérieure qui longe sa racine et les artères de l’S iliaque ou artères sigmoïdes. En le renversant sur la colonne vertébrale, on aperçoit chez les deux tiers des sujets, au sommet de son feuillet gauche ou postérieur et près de la bifurcation des vaisseaux iliaques, un orifice ovalaire, où l’on peut faire pénétrer une sonde ou même le pouce : c’est la fossette inter sigmoïde.

Le rectum est sessile. Le péritoine recouvre l’ampoule sur sa face antérieure et une faible partie de ses faces latérales, dans les deux tiers supérieurs de l’organe. Il n’y a pas de méso-rectum; ce que l’on désignait sous ce nom est la portion inférieure ou sacrée du méso-colon pelvien.

Péritoine pelvien. — Ce péritoine est décrit en détail avec les organes génito-urinaires; nous ne ferons que résumer cette description.

Le péritoine pariétal tapisse les faces latérales de l’excavation pelvienne, par conséquent les vaisseaux hypogastriques et leurs ramifications, les vaisseaux et nerf obturateurs, l’uretère en arrière, le canal déférent en avant, ces deux canaux étant sous-péritonéaux. Il se déprime en niche dans la bifurcation de l’artère iliaque primitive et y produit une fossette intervasculaire qui, plus profonde chez la femme et occupée par l’ovaire, devient la fossette ovarienne.

Dans les deux sexes, le péritoine viscéral forme, en avant du rectum, un cul-de-sac recto-vésical chez l’homme, recto-vaginal chez la femme, plus souvent appelé cul-de-sac de Douglas ; ce point, le plus bas de la cavité abdominale, est à 6 centimètres de l’orifice anal. Le cul-de-sac est limité de chaque côté par les replis falciformes de Douglas qui embrassent le rectum; plus gros chez la femme, ils logent les ligaments utéro-sacrés.

Le péritoine vésical recouvre uniquement la face postérieure de l’or-

PÉRITOINE

gane. Il descend chez l’homme jusqu’au milieu de la hauteur des vésicules séminales et n’atteint pas la prostate; c’est là qu’il se réfléchit pour former le cul-de-sac recto-vésical (fig. 788). De la vessie il monte jusqu’à l’ombilic derrière l’ouraque et les artères ombilicales oblitérées.

Ou raque

Pli vésic. traits.

Can. déf. - - Vessie - - ) '. il. ec cl. - -

Fossette

pectin.

Fosse

paravésic.

Foss.

obturatr.

Pli de - Douglas ( fossette )

Fosse para rect.

Uretère ~~ Pli de Douglas

Rectum - -

Fig. 973. — Péritoine pelvien de l’homme, d’après Dixon et Birmingham.

Coupe horizontale un peu oblique, passant en arriéré par la 3" vertebre sacrée. — La vue plonge dans le bassin. En arriéré le colon pelvien coupé à sa terminaison avec son rrn'so, et l’ampoule rectale rétractée, longée par les fosses pararectales ou recto-pelviennes. Les replis de Douglas tranchants, réunis en croissant, i-irconscrivent un cul-de-sac profond ; ils sent traversés par le canal déférent et à leur base par l’uretère. — En avant la vessie et les fosses paravésicales ; le pli vésical transverse du péritoine etenriu d’un orifice inguinal à l’autre, pli de réserve pour l’ampliation de la vessie, constant seulement chez l’enfant. Fossette peclinéale (tiigone fémoral de D. et B ) triangulaire qui en avant devient la fossette crurale, orifice crural des hernies.

Au bord supérieur de la symphyse pubienne, il passe directement sur la vessie si elle est vide ou modérément pleine, tandis que, sur la vessie surdistendue, il s’écarte en arrière et laisse un espace de 2 à 3 centimètres de hauteur où la face antérieure de l’organe est à découvert et abordable dans la ponction sus-pubienne.

Sur l’ombilic, le péritoine passe tout droit ou quelquefois se déprime en diverticule au niveau de l’anneau, amorce possible de hernies, ou encore s’entoure de franges adipeuses. Souvent un épais fonda ombilicalis renforce sa face antérieure et se prolonge sur la veine ombilicale. C’est de l’ombilic que partent les faux du péritoine, celle du foie et celles de la vessie.

Les trois cordons, ouraque et artères ombilicales, soulèvent le péritoine pariétal et quelquefois même s’entourent d’un assez long méso.

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A ces plis, petites faux du péritoine, s’ajoute celui de l’artère épigastrique qui monte de l’arcade crurale vers l’ombilic (fîg. 974), Ces plis limitent entre eux de chaque côté trois dépressions ou fossettes inguinales : la fossette inguinale interne ou vésico-pubienne, au-dessus du pubis, en dehors de l’ouraque; — la fossette moyenne , entre le pli de l’artère ombilicale et le pli épigastrique; — la fossette externe , en dehors du pli épigastrique. La fossette inguinale externe répond à

Arcade de Douglas Ouraque

A. épig.

Canal ing.