APPAREIL EXCRÉTEUR DU FOIE OU VOIES BILIAIRES
Préparation. — Étudier d’abord les canaux excréteurs en place, en introduisant le doigt dans l’hiatus de Winslow pour se repérer. Achever leur étude sur le foie extrait, et sur le duodénum enlevé avec le pancréas. Les fendre pour constater l’état de la surface interne.
APPAREIL DIGESTIF
Les voies biliaires , dans leur portion extra-hépatique, comprennent le canal hépatique, la vésicule biliaire et son caqal, canal cystique, et le canal cholédoque.
1° Canal hépatique. — Les canaux biliaires intra-hépatiques qui suivent les branches de l’artère hépatique et de la veine porte se réunissent dans le hile en deux branches ou racines, l’une droite, l’autre gauche, qui à leur tour en se fusionnant forment le canal hépatique. Celui-ci, long de 2 à 3 centimètres, de la grosseur d’une petite plume
d*oie, occupe la partie la plus antérieure du hile du foie. Il se dirige en bas et en dedans, dans l’épiploon gastro-hépatique, s’accole au canal cystique et s’unit avec lui pour constituer le canal cholédoque.
2° Vésicule biliaire. — La vésicule biliaire, vésicule du fiei, est un réservoir membraneux où s’emmagasine la hile dans l’intervalle des digestions. Elle joue un rôle analogue à celui de la vessie et des vésicules séminales.
Elle est située dans la fossette cystique de la face inférieure du foie. Elle y est solidement fixée, d’abord par des adhérences qui unissent sa face supérieure avec le tissu du foie, et ensuite par le péritoine qui passe en pont sur sa face inférieure. Elle est immobile.
Sa longueur est de 10 centimètres, sa largeur de 4 centimètres. Sa capacité de 30 à 40 centimètres cubes ; progressivement distendue dans certaines maladies, çlle peut contenir plusieurs litres.
Formes et rapports. — La vésicule est piriforme ; elle représente un ovoïde dont la grosse extrémité est dirigée en avant, et dont le grand axe, fait intéressant pour les opérations, n’est pas antéro-postérieur, mais très oblique en arrière et en dedans. On lui distingue un fond, un corps et un col.
Fig. 802. — Les voies biliaires (schéma).
La bile suit le canal hépatique et le canal cholédoque, et ne peut refluer dans le canal cystique et la vésicule que si le cholédoque est fermé en bas par son sphincter.
FOIE
VMl.
Le fond est l’extrémité arrondie, libre, recouverte par le péritoine, qui fait ordinairement saillie, chez l’adulte, dans l’échancrure cystique du bord antérieur du foie. Seule partie accessible à l’exploration, c’est un repère important. Il répond à l’extrémité du 10e cartilage costal, à 10 ou 12 centimètres de la ligne médiane, à l’intersection du bord externe du muscle grand droit avec le rebord costal.
Le corps présente une face supérieure adhérente au foie, une face inférieure libre et deux bords où s’engage plus ou moins le péritoine. La face inférieure convexe est tapissée par le péritoine. Elle est en rapport en avant avec le colon transverse, auquel elle est même assez souvent unie par un repli du péritoine appelé épiploon ou ligament cysticocolique ; en arrière avec la première portion du duodénum et le pylore.
Le col qui termine la vésicule est une ampoule conique, longue de 2 à 3 centimètres et fortement coudée sur le côté gauche du corps. Sa surface est bosselée. Il est en rapport, au voisinage du hile, avec un ganglion lymphatique ,.valv
assez constant, le Bass..
ganglion du col , qui est un repère pour les chirurgiens.
Surface interne. — La lace interne de la vésiculebiliaire, teintée en jaune par la bile sur le cadavre, grisâtre sur le vivant, offre un aspect réticulé , dû à des plis muqueux entrecroisés. Le cavité du col ou bassinet possède une valvule à chacune de ses extrémités, et quelquefois des valvules intermédiaires ; ces replis muqueux sont sans action sur le cours de la bile.
Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la vésicule viennent de deux sources : 1° des artères perforantes qui vont du foie à sa face supérieure; 2° de V artère cystique , qui est une branche de l’artère hépatique, et dont les deux rameaux principaux suivent les bords de la vésicule. — Les veines sont aussi de deux ordres : 1° les veines cystiques
Cholcd.
Fig. 803. — Valvules du col de la vésicule biliaire et du canal cystique (d’après Raynal).
Le col de la vésicule est teinté en vert. Inflexion en S de la vésicule de son col et du canal cystique.
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profondes qui vont directement au foie, 2° les veines cy s tiques superficielles, qui accompagnent les artères et se jettent dans la veine porte du hile. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions qui son! échelonnés le long du canal cystique et notamment au ganglion du col.
Les nerfs, émanés du plexus cœliaque, arrivent en enlaçant les veines et les artères et aboutissent à deux plexus logés dans l’épaisseur des tuniques.
3U Canal cystique. — Ce canal s’étend du col de la vésicule biliaire dont il est le conduit excréteur au canal hépatique. Il est long de 3 à 4 centimètres, du diamètre d’un petit cure-dents. Sa surface est noueuse, bosselée. Il ne continue pas la direction du col, mais se coude fortement sur lui, si bien que l’extrémité du corps, le col et le canal figurent un S italique à branches plus ou moins rapprochées ; il se dirige vers le canal hépatique, s’accole à lui, lui devient parallèle et s’ouvre sur son côté droit. Un éperon intérieur est le résultat de ce mode d’embouchure.
En fendant le canal cystique avec des ciseaux, on voit que son calibre est très petit et que sa surface est presque toujours coupée de crêtes muqueuses ou valvules qui lui donnent un aspect gaufré et rendent le cathétérisme très difficile. On en a vu jusqu’à une douzaine, irrégulièrement alternantes. Toutes ces valvules partielles, comme celles du col de la vésicule, sont les débris d’une longue crête muqueuse unique,
dite valvule spi-
\ J* raie de Ileister,
w , - — qui existe chez
f l’embryon hu-
main et persiste toute la vie chez certains mammifères. Elles ne s’opposent ni au flux ni au reflux de la bile.
4° Canal cholédoque.—Continuation du canal hépatique, il s’étend del’embouchure du canal cystique à l’ampoule de Va-
Petite
car.
Pli
transv.
Pli vertic.
Tub. de Vater
Fig. 804.
Les deux caroncules.
Face interne du duodénum. Petite caroncule ou caroncule de Santorini grande caroncule ou tubercule de Vater.
ter.
Cylindrique, long de 6 centimètres, gros comme une plume d’oie, il se
FOIE
dirige verticalement en bas ; il est incliné un peu à droite et en arrière.
Au point de vue des rapports on lui distingue trois portions : duodénale, pancréatique et interstitielle. Il y a quelquefois une portion sus-duodénale, mais si courte qu’elle peut être fusionnée avec la portion suivante.
La portion duodénale est située derrière le duodénum, en arrière du coude de sa première partie sur la seconde. Contenue dans l’épiploon gastro-hépatique, elle occupe son bord libre, à droite de l’artère hépatique, en avant du tronc de la veine porte. Ces trois organes avec le péritoine qui les renferme sont placés en avant de l’hiatus de Winslow, dans lequel on n’a qu’à introduire le doigt pour soulever en avant ce paquet de vaisseaux (fîg. 471).
La portion pancréatique suit la face postérieure de la tête du pancréas, contenue dans un sillon de la glande qui devient souvent en bas un canal complet. Elle longe le bord interne de la portion descendante du duodénum. En arrière d’elle sont des ganglions lymphatiques (chaîne du cholédoque) et la veine cave inférieure qui est un danger dans les interventions opératoires (fig. 488).
La portion interstitielle ou pariétale, longue de 15 millimètres, est comprise dans l’épaisseur de la paroi duodénale qu’elle traverse obliquement, accolée au canal pancréatique qui est audessous d’elle et à sa gauche. Elles’ouvre dans l’ampoule de Yater.
Surface interne du cholédoque. — Le canal hépatique et le cholédoque qui lui fait suite n’ont pas de valvules comme le canal cystique. Leur muqueuse présente un grand nombre de vacuoles qui lui donnent un aspect criblé, lacunaire. L’extrémité inférieure du cholédoque est en tourée par un sphincter lisse, sphincter d Oddi , qui en fermant le canal permet à la hile de refluer dans la vésicule biliaire.
Ampoule de Vater. — On appelle tubercule de V citer ou grande
Abré&'é d’Anat. — III. ^
Fig. 805. — Coupe verticale de l'ampoule de Vater (d’après Cl. Bernard).
La disposition représentée ici, les deux canaux débouchant dans une ampoule commune, n’est pas constante et paraît n’exister que dans la moitié des cas. — Remarquer les crêtes valvulaires sur la paroi inférieure de l’ampoule.
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caroncule de Santorini une grosse papille longue d’un centimètre, située sur le bord gauche de la portion descendante du duodénum, à mi-hauteur ou un peu plus bas. Croisé par un pli transversal de la muqueuse qui le cache dans une espèce de capuchon, et retenu à sa partie inférieure par un pli vertical ou frein qui le maintient abaissé et appliqué contre la paroi, le tubercule de Vater ressemble au clitoris. 11 est percé à son sommet d’un orifice assez étroit. La petite caroncule est à 3 centimètres au-dessus de lui.
Le tubercule de Vater qui contient les deux canaux cholédoque et pancréatique peut présenter deux dispositions. Dans le premier cas, forme ampullaire, la caroncule est creusée d’une cavité, dite ampoule de Vater , sorte de vestibule, pourvu de crêtes sur sa face inférieure, au fond duquel débouchent les deux conduits, le cholédoque en dessus, le pancréatique en dessous. Dans le second cas, forme pleine, les deux conduits arrivent en canons de fusil jusqu’au sommet du tubercule et s’ouvrent directement dans le duodénum. De toute manière, la disposition du tubercule de Vater s’oppose complètement par sa direction verticale au reflux des liquides intestinaux dans les canaux qu’il contient.
Résumé histologique1. — La vésicule biliaire est formée de deux tuniques : 1° une tunique muqueuse, tapissée par un épithélium cylindrique à plateau finement strié. Les plis et crêtes du derme sont très vasculaires; 2° une tunique fibro-musculaire, mélane-ée de fibres conjonctives et de fibres musculaires lisses
plexiformes. Il y a quelques glandes éparses.
Le canal cholédoque présente la même structure.
Les fibres musculaires, rares sur le trajet du canal, constituent à son extrémité inférieure, à son débouché dans l’ampoule, un sphincter véritable, le sphincter d'Oddi (1887), qui règle le cours de la bile. En fermant le canal en dehors des périodes de digestion, il oblige la bile à refluer à contre-courant dans le canal cystique et dans la vésicule biliaire. Un sphincter simple, mais plus faible, entoure l’extrémité du canal de Wirsung.
