À. FRACTURES DES OS LONGS
i°. Du Fémur . Le plus souvent produites par contrecoup , ces fractures s’eifectuent dans toutes les parties dé l’os. Ici Y on compte quatre déplacemens , i°. suivant l’épaisseur; <±o. la longueur ; 3°. la direction ; 4°* circonférence, lesquels dépendent , i°. de la cause fracturante ; o°. du poid^ du corps , 3°. du poids du membre , suivant que sa direction est changée naturellement ou accidentellement; 4°* de l’action musculaire, soit qu’elle s’étende aux deux fragmens , soit qu’elle s’étende au supérieur ou â l’inférieur seulement. Ils sont tous favorisés par la nature de la solution de continuité , l’endroit où elle s’opère et les circonstances con comitantes.
Signes. t°. rationnels. i°. Les douleurs; 2°. l’impossibi-
îité de mouvoir le membre ; 3». l’inflammation consécutivement ; 2°. Sensibles . i°. Les cliangemens survenus dans la formera direction , la longueur du membre, 2°. les inégalités; 3<>.la crépitation. On distingue surtout la facilité avec laquelle on fait cesser le raccourcissement et la plupart des autres difformités par F extension , et la promptitude avec laquelle tous ces déplacemens se renouvellent dès qu’on la cesse.
Prognostic. Variable suivant , i°. l’endroit fracturé. On a remarqué que les solutions de la partie moyenne étaient moins graves que celles des extrémités; 2°. l’espèce de fracture ; 3°. la direction , les transversales offrent plus de simplicité que les obliques; etc. ; 4°* les circonstances particulières , comme l’état où se trouve le moral du malade , etc.; 5°. son âge , sa santé, etc.
Traitement. Il consiste à réduire la fracture et à maintenir les fragmens en contact. Moyens cle réduction. On tire sur le fragment inférieur , d’abord dans le sens que s’est opérée la fracture , puis en ramenant le membre à sa rectitude naturelle , c’est V extension ; sur le supérieur pour le maintenir inamovible, c’est la contre-extension ; on met les fragmens en contact et parfaitement en rapport , c’est la coaptation : on place les puissances agissantes le plus loin possible de l’endroit fracturé , comme au pied , au bassin ; on s’aperçoit que la réduction est bien faite a la forme ^ a la rectitude naturelle du membre , etc. Cela fait , on passe aux moyens propres à maintenir la fracture réduite, i°. la situation convenable , la plus naturelle suivant Hippocrate , et Galien ; d’où Percival Pott a été conduit a prescrire la demi-flexion ; 2°. le repos, l’immobilité ; 3°. les bandages qui sont diflerens. Dans le cas où la fracture existe à la partie moyenne de l’os , ou elle est simple , ou il n’y a qu’un déplacement suivant l’épaisseur sans pourtant que les fragmens se soient abandonnés, etc. ; après avoir mis les parties dans une bonne position, après avoir placé le malade dans un lit étroit , sans dossier à la partie inférieure , d’une résistance convenable pour qu’il n’enfonce pas , un peu plus élevé vers la tète que vers les pieds , et recouvert de l’appareil suivant , on procède à l’application de cet appareil. Il se compose : i°. de six liens faits avec un ruban de fil neuf, large de deux travers de doigt , et disposés à intervalles égaux , de manière que trois soient destinés à la jambe et trois à la cuisse ; 2°. d’un drap fanon aussi long que le membre et assez large pour l’envelopper deux fois ; 3° d’autant de bandelettes séparées , larges de trois travers de doigt, longues de deux pieds environ, pour cju’en se recouvrant d’un iers, elles puissent néanmoins couvrir tout le membre;
4o. d* autant de compresseslonguettes qu’il encstbesoin, étendues sur les bandelettes, de manière à ce que leur côté double soit dirigé en haut ; 5°. de trois attelles larges de trois à quatre pouces, épaisses d’un demi environ, bien droites et bien unies , dont deux devront être assez longues pour dépasser le membre en bas , et la troisième pour aller du pli de la cuisse jusque près du coude-pied ; 6°. de trois paillassons de balle d’avoine , destinés à être placés entre îe membre et les attelles , pour remplir ses inégalités et rendre la com-
Eression plus douce ; . d’une certaine quantité de charpie
ien fine pour placer sous le jarret et rendre son extension moins pénible ; 8°. de quelques compresses carrées ; 9°. d’une petite bande à droit fil roulée en un seul globe; io°. d’une compresse longuette pliée en quatre doubles et de la largeur de trois pouces environ. Tandis que des aides placés vers les pieds et le bassin, tiennent le membre dans l’extension convenable , l’opérateur situé à son côté externe et un autre aide vis-à-vis à 9011 côté interne, commence par saisir fortement la jambe au-dessus des malléoles , la maintient étendue, la confie à l’aide qui tenait le pied, et pratique sur lui un bandage roulé qui le couvre parfaitement depuis les orteils jusqu’au-dessous des malléoles; alors il soutient le membre comme il l’avait fait , afin que l’aide puisse reprendre le pied de manière à ce que la main droite empoigne le talon , et que la gauche soit étendue sur son dos , et vienne se rejoindre à l’autre ; puis il étend , de communion avec l'aide placé en face de lui , des compresses carrées imbibées d’une liqueur résolutive sur l’endroit fracturé, après avoir bien mouillé toutes les longuettes , les bandelettes , etc. Un autre aide pose la main sur l’extrémité supérieure de la rotule en appuyant un peu pour empêcher le membre de vaciller: après, le chirurgien et l’aide placé en face, déploient bien la première compresse longuette qui se trouve à l’extrémité inférieure du membre , puis le premier porte le bout qu’il tient , en le dirigeant un peu obliquement de bas en liant, du côté opposé ; le second recouvre ce bout et le croise en portant le sien de la même manière du côté opposé où il le glisse entre le membre et la longuette qui suit , la renverse, si elle est trop longue, en la couchant sur le membre , et sans faire aucun pli. Ils opèrent de même pour toutes les longuettes en serrant modérément ; puis ils passent aux bandelettes en commençant toujours par les inférieures , et en formant avec chacune d’elles un triangle dont la base est en bas et le sommet en haut , et de manière à ce que chaque angle qui constitue ce sommet, se corresponde parfaitement. Ils roulent ensuite chacun de leur côté , les deux
grandes attelles , dans le drap fanon , placent les deux paillassons les plus longs entr’elles et le membre en faisant couler les balles d’avoine de sorte qu’elles soient plus abondantes dans les endroits où existent des dépréssions que dans les autres , afin que ces attelles portent également sur tous les points à la fois. Ils les rapprochent du membre , les pressent contre lui , et , le chirurgien les abandonnant aux deux aides qui sont placés en face de lui et qui sont chargés de les soutenir , il couche le troisième paillasson sur la partie antérieure du membre en observant les memes précautions , étend sur lui la troisième attelle , fait contenir le tout par ses aides de manière que le membre est comme emboîté ; prend le lien du milieu de la cuisse , le serre et le fixe fortement sur la partie externe par un nœud simple et une double rosette, passe au supérieur , puis à l’inférieur, enfin à ceux de la jambe. 11 contient le pied en posant le plein de la longuette de réserve sous la plante , en ramenant les bouts sur ses côtés , et en les croisant sur le dos pour aller attacher chaque extrémité à l’attelle du côté opposé. Lorsque cela est fait , il soulève le membre tout d’une pièce , avec précaution , il place des coussins dessous pour exhausser la partie inférieure , lui donner une position déclive afin de faciliter la circulation des fluides , prévenir tout engorgement , etc. Il le couvre d’un grand cerceau pour soutenir le poids des couvertures , prévenir les accidens , etc.
Les fractures obliques du corps du fémur réclament, comme celles de SQn col , le bandage à extension continuée dont nous parlerons bientôt; celles de son extrémité inférieure, veulent qu’on place un tampon de charpie sous le jarret pour empêcher le déplacement des bouts de l’os de ce côté , et demandent de grandes attentions. On cherche à prévenir ou à combattre les accidens par la diète , un régime approprié, une saignée si besoin est ; l’emploi d’un léger laxatif, par des fomentations sur le lieu fracturé , etc., etc. Lier une artère ouverte; user des résolutifs, des émoïliens pour la contusion ; réunir ou faire des pansemens convenables dans les cas de plaies ; faire rentrer les esquilles au moyen de l’extension, de l’agrandissement de la plaie si elles sortent, en pratiquer la résection ; on se conduit de même dans les cas de sortie des fragmens. Pœduire de suite dans les cas de luxation , car il n’y a pas d’exemple de réduction après la consolidation des os; traiter convenablement les fièvres , le scorbut , etc. Lorsque la fracture est comminutive , qu’il y a une désorganisation, un ébranlement extrême; il faut voir s’il convient de recourir de suite à l’amputation , ou si l’on peut espérer la guérison , du temps, de la patience , et d’un bon
mode de traitement. C’est un des cas les plus épineux de l’art de guérir , qui demande une longue expérience et une grande sagacité. Paré recommandait de donner de l’air aux parties fracturées, c’est ce qu’il appelait flabellation . Lorsqu’on peut y joindre le lavage de la partie, le renouvellement des pièces d’appareil, cela] est d’une grande influence pour hâter la consolidation.
Le mode dont s'opère le cal est encore un mystère. On dit qu’il se fait à la manière de la cicatrice des plaies ; quedes muscles voisins de la fracture s’enflamment , présentent un état cartilagineux , etc.
La non consolidation des fractures se trouve , i°. dans le dérangement fréquent des fragmens , pendant le travail de la nature; 2°. dans l’indocilité des malades; 3°. dans les affections internes qui portent spécialement leur influence sur * les os , comme le rachitis , etc. Premier cas. Il faut que le chirurgien réapplique son appareil , et qu’il n’y touche plus jusqu’à ce que la consolidation soit parfaite , ce dont il s’assure aisément en imprimant aux fragmens des mouvemens légers. Dans toutes les circonstances, il faut faire attention de soumettre durant un laps de temps très- variable son malade à l’usage des béquilles. Second cas. Il convient de raisonner le malade , et de l’amener petit à petit à faire les Volontés de l’homme de l’art. Troisième cas. Nulle ressource que dans le temps , l’emploi d’un bon régime , des fortifians , etc.
Enfin, lorsqu’on ne peut parvenir à obtenir la consolidation de l’os , lorsqu’il s’établit une articulation contre nature , et qu’elle ne peut servir , il convient d’avoir recours : i°. au frottement des bouts d’os prescrit par Celse , employé par les anciens , mais qui a peu d’effet et beaucoup d’incon- "véniens , surtout pour la fracture du col du fémur , en ce qu’on peut rompre la portion encore intacte du ligament orbiculaire , etc. ; 2°. a la résection des fragmens , et leur raclure que mettaient en usage les chirurgiens du moyen âge, au rapport d’ Avicenne y de Guy^de-Chauliac ; renouvelée avec succès de nos jours, par PP ithe, exécutée par M. Roux , etc. ; 3°. au séton passé dans les chairs entre les deux fragmens , moyen qui a réussi à M. le baron Percy y à l’armée du Rhin , et à M. Philippe, chirurgien, à Philadelphie. Voy. la thèse de M. Laroche. Si tous ces moyens sont infructueux , si le malade ne peut se servir dé son membre, ou s’il le gêne trop, on propose et on exécute le moyen sûr, mais extrême de l’amputation , au cas que le malade conserve assez de force , qu’il ait un courage ferme et inébranlable , un courage de résolution.
i°. La résection des fragmens se pratique de différentes
manières. Voici celle qui nous semble la meilleure. On incise convenablement sur l’endroit fracturé , dans le lieu où existe la moindre épaisseur de parties molles , où ne passe aucun nerf , aucun vaisseau important ; la partie externe et un peu antérieure de la cuisse , par exemple. On fait saillir le fragment inférieur, en imprimant à la jambe une forte adduction, et en la poussant un peu en haut; l’os présentant une saillie suffisante , on commande a un aide de maintenir le membre ini^noviblement dans cette situation, on place une carte entre le fragment et les chairs, on saisit son bout , et on porte la scie sur l’endroit convenable ; on la fait agir avec les précautions indiquées à l’article des amputations dans la continuité des membres , et la section de l’os étant achevée , on replace les parties dans leur état naturel. On pose le bandage des fractures compliquées , et l’on se conduit ultérieurement comme dans les plaies très-graves. Dans quelques circonstances , on recommande la section des deux bouts d’os à la fois. Si l’on était forcé d’y avoir recours, s>n se conduirait comme nous venons de l’indiquer.
2°. Passage d’un séton. On choisit un morceau de linge demi-usé qu’on éfile sur les cotés; on prend une aiguille à séton dans le chas de laquelle on fait passer cette mèche ; on incise sur l’endroit fracturé, avec l’attention d’éviter la lésion des parties importantes ; on fait tirer sur le fragment inferieur pour obtenir un certain intervalle entre lui , et le supérieur , et , au meme instant on passe la mèche. On pose le membre dans un appareil à fracture compliquée , on le maintient en repos ; on couvre les. environs de l’incision de compresses imbibées d’eau émolliente , pour s’opposer à l’inflammation , et l’on passe chaque jour une certaine étendue de la mèche entre les fragmens , affii de les aviver et de favoriser la consolidation. Durant cette manœuvre , on doit bien nourrir le malade , et combattre intérieurement le vice , présumable cause de la non consolidation.
Si les fractures du col du fémur reconnaissent les memes causes à-peu-près que celles de son corps, comme le virus cancéreux, vénérien, etc.; le grand âge; les coups appliqués directement, les chutes sur le grand trochanter, sur les pieds, etc. elles diffèrent de beaucoup sous d’autres rapports, hiles s’opèrent entre le ligament orbiculaire ou la base de l’os et sa tête, de sorte que le fragment supérieur ne tient plus au corps que parle ligament rond, si la portion réfléchie du ligament orbiculaire est rompue; ou hors de ce ligament, très-près des trochanters ; ou encore entr’eux. Elles peuvent être accompagnées de plaies , de rupture du grand trochanter , d’esquilles, du décollement de la tête de l’os , de l’enfoncement de la
cavité cotyloide, ce que l’on observe surtout chez les jeunes sujets , etc. etc. Le déplacement quoiqu* ayant toujours lieu , peut tarder quelques jours à s’effectuer , soit à cause des engrénures des fragmens , soit à cause du ligament orbiculaire qui reste intact autour du fragment inférieur el le retient en position. Dans ces cas , le déplacement suivant l’épaisseur est peu grand ; il est le plus étendu possible quand la fracture arrive entre les deux trochanters ; celui suivant la circonférence opéré par le poids du membre qui se porte en dehors , ne tarde pas à survenir; quelquefois il se porte én dedans, soit par une disposition particulière , soit par l’effet des couvertures qui pèsent sur lui et notamment sur le pied.
Signes. Aux circonstances d’une chute sur le grand trochanter , à une douleur vive , à un bruit , à un craquement dans le moment de la chute , se joignent plutôt ou plus tard , le raccourcissement du membre, son renversement en dehors ou en dedans , son alongement facile par la plus légère traction et qui se perd aussitôt qu’elle cesse, la facilité qu’on éprouve à lui rendre sa rectitude habituelle , rectitude qu’il perd aussitôt qu’on cesse de le maintenir en position ; la crépitation plus ou moins sensible ; le grand trochanter tourne presque sur lui-même, décrit un arc de cercle fort peu étendu, par le renversement du membre en dedans ou en dehors , ce qui n’a point lieu dans l’état sain; saillie de cette éminence moindre; fesse arrondie; impossibilité d’élever le pied par un mouvement de totalité du membre, de fléchir la cuisse sur le bassin , la jambe étant étendue , etc. , etc. Différences qui existent entre cette fracture , et i°. la luxation en haut el en dehors. Impossibilité , dans la luxation , ou difficulté trèsgrande, de rendre au membre sa longueur , par une traction modérée ; conservation de cet! e longueur une fois obtenue par le replacement de la tête de l’os dans la cavité cotyloïde ; impossibilité d’amener à la partie interne la pointe du pied inclinée du côté externe. 2°. Celle en haut et en devant. Impossibilité de porter le pied qui est en dehors , en dedans , d’alonger le membre et de le maintenir sans avoir opéré la réduction. 3°. Celle dite spontanée. Des douleurs sourdes et continuelles, des abcès antérieurs à l’alongement gradué dû membre, etc. , ne penvent induire en erreur sur la nature du mal.
Pronostic. Il est toujours grave , mais beaucoup moins qu’on ne le croyait anciennement ; la consolidation est toujours longue , la juxta-position des fragmens étant rarement parfaite , vu la difficulté qu’on éprouve pour les bien affronter , etc. , etc.
Traitement. La guérison peut s’obtenir sans raccourcisse-
ment et autres inconvéniens , mais à des époques variables selon l’âge du malade , la nature de la fracture , les complications , etc. Pour arriver à cette fin , il faut réduire en évitant d’imprimer au membre de trop grands mouvemens , crainte de rompre la portion saine et réfléchie du ligament orbiculaire , qui contribue à la formation du cal j maintenir réduit , prévenir ou combattre les accidens. La première condition est ordinairement facile à remplir en agissant comme nous l’avons dit pour la fracture du corps de l’os ; la seconde offre de grandes difficultés , aussi c’est elle qui va nous occuper. Pour maintenir réduites les fractures du col du lémur, on fait usage de la machine de M. le professeur Boyery ' ou du bandage de Desault. Ce bandage consiste : i°. en une longue et forte attelle, large de deux ou trois pouces qui s’étende de l’os des îles , jusqu’au delà de la plante du pied y dont les extrémités sont échancrées en forme de croissant et présentent chacune une ouverture ou espèce de mortaise ; ‘i°. en deux fortes et larges bandes dont une doit être bien rembourrée et garnie à sa partie moyenne ; 3°. en deux autres attelles , dont l’une partant du pli de la cuisse , ne doit pas s’étendre plus loin que la partie moyenne de la jambe y et dont l’autre , partant du même endroit , doit dépasser le pied autant que la grande attelle, et offrir deux mortaises dans l’endroit qui correspond à la partie supérieure des mollets , et deux échancrures à chaque bout j 4°* en ime compresse longuette ; 5°. en trois paillassons d’inégale grandeur j 6°. en. un drap fanon ; 70. en cinq ou six lacs , et tout ce qui est nécessaire pour le bandage improprement appelé de Scultet , puisque les romains le connaissaient et l’employaient déjà.
D’abord, on commence à placer les pièces servant pour le bandage de Scultet , après qu’on a mis le malade dans un lit convenable ; on applique ce bandage dont les pièces doivent être bien imbibées d’eau-de-vie , de gros vin , ou d’eau végéto-minérale • on entoure le pied jusqu’au-dessus des malléoles avec une simple bande modérément serrée , on met le lien qui doit servir à l’extension , après avoir couvert la jambe au-dessus des malléoles avec une épaisse et large compresse ; et à cet effet , on applique le njilieu de la bande non garnie dont nous avons parlé , sur cette compresse , on ramène ses extrémités en devant , on les croise sur le coudepied pour les passer sous sa plante, on les croise-de -nouveau et on les porte en dehors ; on arrange les paillassons latéraux, puis on place les attelles. L’externe doit s’étendre jusqu’à la tête de l’os des îles où elle porte sur un coussinet destiné à garantir les parties molles , et où elle est fixée par la bande rembourrée qu’on place à la partie supérieure et interne de
îa cuisse, de manière que son milieu porte sur cet endroit même , qu’on a soin de garnir de compresses fines jusque sur la tubérosité sciatique, pour préserver de son action, tandis que ses extrémités sont dirigées Tune en arrière, l’autre en devant vers la hanche. Là , on en passe une dans la mortaise , et l’autre sur l’échancrure où on les noue. Alors on introduit dans la mortaise intérieure de cette attelle, un bout du lacs qui sert à l’extension qu’on opère dès ce moment , et l’autre dans l’échancrure sur laquelle on les noue. On place les attelles interne et antérieure 5 on entoure le bassin d’un bandage de corps qui fixe et contient l’extrémité supérieure des attelles antérieure et externe , et qui est lui-même retenu par un sous-cuisse posé du côté sain. On noue successivement les liens sur le côté externe du membre , en commençant par celui de la partie moyenne de la cuisse, pour maintenir les trois attelles en position , etc. On contient le pied au moyen de la compresse longuette , dont les extrémités croisées sur son dos, sont fixées au drap fanon. On ne doit lever l’appareil qu’au bout de deux ou trois mois , plus ou moins , mais il faut le visiter souvent , car il se dérange aisément , blesse et excorie les parties molles , surtout entre les cuisses , vers la tubérosité sciatique, etc., ne laisser marcher le malade qu’avec précaution, et à l’aide de béquilles , parce que le cal n’étant pas encore bien ferme , la fracture pourrait se renouveler ou au moins le membre se raccourcir, etc. Le prévenir, s’il ne peut supporter le bandage, qu’il est exposé à l’inconvénient de ne guérir qu’avec une grande difformité, causée par le raccourcissement du membre, sa déviation, etc. A cet effet , on applique le bandage roulé. Chez les enfans, on emploie simplement ce bandage qu’on couvre d’un linge pour le garantir de l’atteinte des excrémens. En général, pour que l’extension continue soit fructueuse, on doit éviter de comprimer les muscles qui passent sur l’endroit fracturé , répartir les puissances qui y servent sur les surfaces les plus larges possibles , tâcher de les faire agir suivant la direction de l’axe de l’os fracturé ; enfin , on doit graduer lentement et insensiblement l’extension , rendre égaie la compression des pièces d’appareil , et garantir les parties de leur effet nuisible , autant qu’il est au pouvoir de l’homme de l’art.
2°. Des os de la jambe . Le tibia et le péroné se fracturent ordinairement ensemble , au même endroit ou à une distance plus ou moins éloignée ; quelquefois le péroné se casse seul , ce qui arrive beaucoup plus rarement au tibia ; c’est toujours à sa partie inférieure que cet os se fracture isolément, comme dans les cas d’entorse violente. Lorsque la solution de continuité survient à la partie supérieure de la jambe, qu’elle
est simple et transversale , il est difficile de la reconnaîtra ? le membre conservant à peu de chose près ses dimensions, accoutumées :1e diagnostic est plus facile ailleurs. Cependant, la douleur , le gonflement , la dépression qu’on sent en suivant la crête du tibia ou son bord antérieur , la mobilité des fragmens , la crépitation , etc, , etc , qui sont ordinairement sensibles, la décèlent dans presque tous les cas. On s’assure de la position respective des fraginens, en promenant la main sur la crête du tibia pour voir et reconnaître les inégalités qui peuvent exister. On réduit par les moyens ordinaires , surtout cfeux employés pour les fractures du fémur , en observant d(e placer la puissance contre-extensive sur la cuisse; on maintient tout en position par le moyen du bandage do Scultet , déjà décrit , aidé d’un drap fanon , de deux attelles simples qui ne dépassent point le genou latéralement, et qui s’étendent un peu au-delà du pied , et d’une troisième antérieure , qui de la crête du tibia , n’aille que jusqu’au coudepied ; lorsqu’il n’y a pas déplacement suivant la longueur , sortie des os à travers les parties molles , etc. , car dans ces circonstances , après avoir réduit , en mettant en usage tous les moyens qu’on juge convenables, comme une forte traction dirigée d’abord dans le sens du déplacement, puis doucement et petit à petit dans le sens naturel , les débridemens , etc. , on place le bandage à extension continue de Désault.
3°. Des os de la jambe isolément. La fracture du péroné accompagnée d’entorse , ce qu’on reconnoît aux signes de cette dernière affection, et plutôt ou plus tard à la déjection du pied en dehors est une circonstance fort grave , qui contraint souvent à amputer la jambe , et qui doit être traitée avec les plus grands soins, comme une fracture compliquée. Les émoliiens, les répercussifs doivent jouer ici un grand rôle. Les seconds surtout demandent à être employés sur-le-champ et continués sans interruption durant plusieurs heures; on leur fait succéder avec avantage les fortiftans, si l’on voit que l’inrlamniation ne survient pas , et les émoliiens si elle se manifeste. C’est ainsi qu’on employera les bains de pied dans l’eau glacée tenue long-temps à la même température; puis ceux de lie de vin , de sang de bœuf, etc. , ou ceux d’une décoction de racines de guimauve et de têtes de pavot , de tripes de veaux , etc. , auxquels doivent succéder , dans les intervalles, des fomentations de la même nature que les bains. Les autres fractures de cet os par contre-coup ou directes 9 dans quelqu’endroit qu’elles se montrent , ainsi que celles du tibia isolément , ne réclament pas d’autre traitement que les fractures simples des deux os , si ce n’est qu’on peut dans celle du tibia 2 remplacer le bandage à bandelettes séparées ,
par le bandage roule ; qu’on doit , pour celle du péroné à 11 partie moyenne , user de compresses graduées placées dans l’espace intérosseux. M. le professeur Dupuytrcn , pour s’opposer à la déjection du pied en dehors, place une attelle qui, du genou va jusqu’au-delà de lapartie interne du pied, repose sur un coussin dont l’étenduene dépasse pasl’endroitfracturé; il maintient ces deux pièces par un bandage roulé ; et après avoir ramené le pied à sa rectitude naturelle, il l’y contient en déployant sur lui et l’attelle isolée dans cet endroit , le reste de sa bande. S’il y a plaie aux tégumens , il évite aisément sa compression, maintient de même par quelques tours d’une bande simple les moyens de pansement , et les renouvelle sans rien déranger et quand il veut. Enfin , dans tous les cas , il faut mettre le membre sur des coussins qui s’adaptent parfaitement à ses inégalités , et qui , en élevant sa parti® inférieure , procurent aux fluides une libre circulation.
4°. De V humérus . Produite ordinairement par une cause directe , la fracture de cet os s’effectue ou à son col anatomique ce qui est fort rare , ou à son col chirurgical , ou à sa partie moyenne ou à son extrémité inférieure; celle-ci ne présente jamais de déplacement sensible ; les autres en offrent toutes. Cet os se fracture de quatre manières , t°. en travers ou en rave; 2°. obliquement ou en bec de flûte; 3°. comminutivement ou par broiement; 4°* en long. Nous en avons consigné un exemple très-remarquable dans le bulletin delà société d’émulation. Duvernay , au reste, admet cette espèce de' fracture , et M. Larey en cite des exemples , dans son ouvrage , pour le tibia , lorsque le pied posant fortement sur le sol , la jambe vient à être frappée par un boulet, etc. Celle du. corps est simple , ou avec le degré de lésion inséparable de la maladie; composée , lorsqu’il y a plusieurs fractures à des points différens ; compliquée , quand iby a plusieurs maladies qui réclament des soins opposés , comme une luxation , etc. Elle a son déplacement suivant l’épaisseur à sa partie externe, surtout au-dessus de l’insertion du muscle deltoïde ; celle du col à sa partie interne. Règles générales. Le déplacement tend à s’opérer dans le sens delà puissance agissante, primitivement physique parfois et toujours musculaire au moins secondairement. La fracture effectuée , il est rare suivant la longueur dans les fractures tranversales , presque constant dans celles en travers : plus on se rapproche du corps des os longs , plus les fractures obliques sont communes ; plus l’on s’en éloigne , plus elles sont rares : c’est l’inverse absolument pour celles en travers. Signes. Douleur , impossibilité des mouvemens , changement de conformation et souvent de direction du. membre , quelquefois raccourcisssement , crépi-
talion , mobilité des fragmens, etc., etc. , une dépression audessous de l’acromion, plus bas que celle qui existe dans Fétat sain , une tumeur inégale dans le creux de Faisselle viennent s’ajouter à ces signes , dans le cas de fracture du col. Le bandage de Desault , pour la fracture de la clavicule convient dans ce cas, avec la précaution de placer la base du coussin en haut si le déplacement est interne , et son sommet s’il est externe , etc. On fait, selon les circonstances , le bandage roulé pour les autres , ainsi qu’il suit : on fait placer un aide du côté sain , les bras étendus derrière et devant la poitrine , il saisit l’épaule ou la partie supérieure, de l’humérus la tient immobile , tandis qu’un autre aide intelligent tire dans le sens convenable sur la partie inférieure de Favant-bras , le plus loin possible de l’endroit fracturé ; le chirurgien placé à la partie externe du bras fait la coaptation ou remet en place les fragmens , couvre le bras d’une compresse pliée en cinq ou six doubles et imbibée d’une liqueur résolutive; «aisit une longue bande roulée en un seul globe et large de trois travers de doigts , en couvre d’abord la main , puis l’avantr bras, pour prévenir un engorgement de ces parties , et monte sur le bras après avoir fait un ki au coude pour l’embrasser parfaitement , pratique les renversés convenables pour que le bandage s’adapte , se moule bien sur le membre , fait trois tours sur la fracture , et continue son bandage jusqu’à Faisselle. Là , il confie le globe de la bande à un aide , prend quatre attelles flexibles, enveloppées dans des compressesfines et imbibées de la liqueur résolutive qui a déjà servi , d’une longueur telle qu’elles ne puissent dépasser le bras en aucun sens , et larges d’un pouce environ ; il les place sur chaque face dumembre, de manière à ce que leur partie moyenne corresponde autant qu’il est possible à l’endroit fracturé ; il les fait tenir en place par un aide , reprend le globe de la bande , et descend sur elles par des circulaires en opérant une striction modérée et en pratiquant encore trois tours sur le lieu de la fracture, et continue tant qu’il le juge nécessaire. Il place le membre demi-fléchi sur un coussin de balles d’avoine , il fait plier Favant-bras sur la poitrine , et il le soutient ainsi que la main avec une large écharpe attachée au cou. Il faut réappliquer tous les huit ou dix jours le bandage, selon qu’il se dérange , etc. , avoir recours au bandage à bandelettes séparées , que nous décrivons ailleurs , si la fractura «st compliquée, et aux soins que réclame cet état.
5°. Des os de V avant-bras. 10. Ces deux os peuvent se fracturer en même temps , alors leur solution arrive au même endroit , fractures complètes ; ou à un intervalle plus ou moins grand; il peut se faire que leur fracture ne se corres-
ponde pas. Elles sont presque toujours produites directe* ment. Signes. La difformité de l’avant-bras, le défaut de pronation et de supination de ces os sur l’humérus , la mobilité des fragmens , etc., suffisent pour démontrer leur solution de continuité. Le déplacement suivant l’épaisseur a souvent lieu ; celui suivant la direction est presque constant, et celui suivant la longueur très-rare; 2°. La fracture du cubitus seul , fractures incomplètes , s’effectue de la même manière; se décèle par la mobilité des fragmens, l’inégalité, la crépitation , etc. , etc. ; 3°. celle du radius a lieu le plus souvent par contre-coup , lors d’une chute sur la main , ce qu’explique la connaissance de ses usages. Ses signes sont les mêmes que ceux de la précédente. Traitement . Les moyens de curation pour ces trois espèces de fracture consistent dans le repos , la position , un bandage approprié et le temps. On place l’avantbras dans une situation intermédiaire à la pronation et la supination , à l’extension et la flexion , on confie la main à un aide ) pourqu’il opère la traction nécessaire, elle bras àuu autrepour j qu’il oppose la résistance convenable ; le premier doit tirer i directement , si la fracture est complète, on intéresse les deux os à la fois; obliquement sur le bord cubital , s’il n’y a que le radius de fracturé et sur le bord radial , si c’est le cubitus. L’opérateur placé à la partie externe du bras met en position les fragmens des os, en imprimant divers mouvemens ; et en pressant les muscles dans l’espace inter-osseux, position dont il s’aperçoit aisément en promenant les doigts le long de la saillie que font les os à la partie interne de l’avantbras. Gela fait, il le couvre d’une compresse fine trempée dans de l’oxicrat, etc., place des compresses graduées doubles , assez courtes pour ne pas le dépasser , à ses faces ani térieure et postérieure , dans l’intervalle inter-osseux ; il n pose par-dessus des palettes flexibles de la même dimension ! et soutient le tout par un bandage roulé fait selon et dans les ji mêmes vues que celui pour les fractures de l’hymérus.
6°. Delà clavicule . Causes. i°. Prédisposantes , la posim tion superficielle de cet os ; sa situation entre deux os résis- 3E tans et plus solidement fixés que lui. Sa courbure , et son : presqu’entier isolement dans sa partie moyenne , tandis que ses extrémités sont fortement attachées au sternum et à l’omoplate, et s’appuyent sur eux ; ses usages, son petit vonj lume , etc. , etc. 20. Efficientes. Un coup directement appliu qué; un contre-coup produit. par une chute, une percussion, o etc. , sur le moignon de l’épaule. Différences. Depuis la fraci ture la plus simple jusqu’à la comminutive, que de degrés! f on trouve : i°. celle qui présente un ou plusieurs fragmens li taillés en rond , en biseau ou en bec de flûte, etc.; i°. celle
qui offre une ou plusieurs esquilles ; 3<>î celle de sa parti» moyenne ou de son extrémité scapulaire , etc. ; ly. celle avec plaie , contusion , compression des vaisseaux sous-cla» viers , du plexus brachial , d’où résultent souvent la paralysie du bras du côté où la fracture existe , un anévrisme , un emphysème , etc.
Signes. Le fragment externe est ordinairement abaissé derrière l’interne qui fait saillie sous la peau; le membre de ce côté tombe et pend sur la partie antérieure et latérale du thorax , il est sans force et ne peut exécuter aucun mouvement de circonduction; le malade est dans l’impossibilité de porter la main à son front, il y a mobilité des fragmens , crépitation , douleur plus ou moins forte , il incline le corps du côté de la fracture.
Traitement. ïl faut réduire en agissant en sens inverse de la puissance fracturante et maintenir les bouts divisés en rapport. M. le professeur Dupuytren , n’emploie aucun bandage pour cette fracture , surtout pour celle de l’extrémité scapulaire ; pourtant on fera bien de soutenir le membre au moyen d’une écharpe simple et de prescrire le repos le plus absolu. Dans les autres on peut employer l’appareil de M. le professeur Boyer , ou le bandage de Desault fait comme il suit : on prend une longue bande à droit fil, neuve, large de quatre travers de doigts environ, roulée en un seul globe; une pelote en forme de coin alongé , composée d’étoupe, de charpie ou de laine et d’un linge qui recouvre le tout , soutenue par un ruban de fil ou une chevelière cousue aux deux coins de sa base ; cette pelote doit mre moins longue que le bras. On place ce coin dans l’aisselle du côté malade , sa base dirigée en haut ? et son sommet en bas , on le fixe au moyen des chevelières dont l’une passe derrière la poitrine , et l’autre devant pour venir se croiser sur l’épaule saine ; on les fixe par un nœud ou mieux quelques points de couture sur des compresses pour éviter qu’elles coupent la peau ; cela fait , on prend le coude et l’avant-bras fléchi , on les porte en avant et un peu en haut , on étend horizontalement l’avant-bras sur la poitrine , la main portant sous le sein du côté opposé à la fracture , de telle sorte qu’on ait opéré la réduction la plus parfaite possible ; puis, pendant qu’un aide soutient les parties en place, on applique le bandage pour les assujettir. À cet effet , on place le premier chef de sa bande sous l’aisselle du côté sain , on passe devant la poitrine , sur la partie supérieure du bras malade, puis derrière le dos, et l’on continue ainsi en serrant de plus en plus ses circulaires à mesure qu’on s’approche du coude, le dernier tour de bande doit passer immédiatement sur le coude, remonter sous Faisselle du côté sain , pour passer en-
suite sur l’épaule malade , afin d’y fixer les topiques convenables, descendre derrière le bras T passer dessous le coude , remonter obliquement vers l’aisselle du côté sain , où l’on tait un croisé autour de l’épaule , afin de revenir par-derrière le dos , sur l’épaule malade où l’on fait encore un croisé avant de descendre sur la partie antérieure du bras, dépasser dessous le coude , derrière la poitrine , sous l’aisselle , etc. , en continuant ainsi tant qu’on le juge convenable , de manière à ce que le bandage forme devant et derrière la poitrine un triangle parfait. On assujettit chaque circulaire oblique en les cousant ensemble , on soutient la main au moyen d’une écharpe fixée à la partie antérieure du bandage que l’on couvre entièrement avec une serviette disposée convenablement pour qu’elle aide ses effets. Ge bandage, bien qu’il soit le meilleur et le plus simple, a de grands inconvén^ens, comme de se déranger aisément , de rendre la respiration pénible , de comprimer les seins chez les femmes , etc.
