ANÉVRISMES EXTERNES

A. DE l’aRTERE CRURALE.

Get anévrisme peut se manifester sur tous les points de son étendue. Dans le commencement, il est formé, comme tous les anévrismes en général, par l’extension, la dilatation des membranes qui constituent le tube artériel, dans un point seulement ou dans toute l’étendue de sa circonférence ,

cvest là ce qu’on appelle la première période. Au bout d’un temps variable , la petite tumfëur qui constitue la maladie et qui n’avait eu jusqu’alors qu’un accroissement lent , eu prend un subit tout à coup par la rupture , la crevasse des tuniques internes , que nous avons dites être beaucoup moins extensibles que l’externe ; le sang sort , écarte celle-ci , la distend et forme une tumeur plus ou moins volumineuse , suivant la résistance qu’opposent les parties voisines. Voila la seconde période dont la durée est très-variable selon mille circonstances , et qui , si l’art ne, vient au secours de la la nature, est bientôt- suivie de symptômes terribles , comme l’augmentation prodigieuse de la tumeur, l’écartement, l’usure et la destruction des parties environnantes, d’où l’ulcération , la gangrène et l’infiltration des parties molles , la carie des os , puis la rupture subite de la poche anévrismale, et la mort par l’hémorragie excessive qui se fait presque tout d’un coup.

Causes . Quelquefois le développement du calibre de la crurale est spontané et sans causes apparentes, ou semble être une disposition particulière des tuniques , ou de la nature du vaisseau et de sa situation. Quelquefois une contusion même ancienne , un tiraillement semblent l’avoir occasionné ; l’abus des boissons spiritueuses , du coït , des mercuriaux; l’excès' des passions, des exercices du corps, comme la danse , l’équitation , etc. , du travail lorsqu’il consiste dans des efforts pénibles , tels que le métier de garçon d’amphitéâtre , de crocheteur, etc.

Signes et Symptômes . Dans la première période , on rc* marque sur le trajet de l’artère, près de l’arcade crurale ou dans un point plus ou moins éicdgné , une petite tumeur arrondie exempte de tout phénomène inflammatoire 5 à chaque mouvement du cœur , elle se dilate, se resserre , et donne au toucher le sentiment d’une pulsation absolument semblable au pouls. Dans tout autre cas , il y a un mouvement de locommotion , de soulèvement qu’il faut bien distinguer , car la tumeur n’est point alors anévrismale : la compression ménagée avec art au-dessus d’elle, affaiblit graduellement ses pulsations en diminuant son volume , qui: reparaissent dès qu’on cesse de comprimer* comprime-t-on au-dessous ? on la voit bientôt acquérir plus de volume ; elle disparait presqu’entièrement par une compression immédiate. Dans la seconde période , qu’on n’a pas besoin d’attendre pour reconnaître la nature du mal, la tumeur augmente subitement d’une manière prodigieuse sous l’empire d'une cause quelconque ; perd sa forme primitive pour s’accommoder à l’état des parties voisines dont ce degré de

résistance influe considérablement sur celle qu’elle doit avoit; les battemens sont plus obscurs , et d’abord on sent un bruissement par le passage du sang à travers la crevasse des tuniques internes , puis un léger frémissement du centre à la circonférence très-appréciable au toucher ; tous les genres de compression font peu changer la tumeur, à moins qu’elle soit long-temps exercée; l’augmentation graduelle de son volume amène bientôt tous les symptômes inflammatoires et les accidens détaillés ci-dessus.

Prognostic. L’anévrisme est toujours une affection fort grave mais elle l’est plus suivant sa situation, son ancienneté, son état de simplicité ou de complication; le fond qu’on peut taire sur les branches collatérales de l’artère anévrismée pour l’établissement de la circulation au-dessous du point où on la lie , où on la comprime. N’est-il pas reconnu que l’anévrisme de la crurale au pli de l’aine est bien autrement grave que celui du meme vaisseau au-dessus de son passage à travers le troisième adducteur?

Traitement. i°. On peut tenter, dans la première période , la méthode de traitement indiquée pour l’anévrisme de la crosse de l’aorte , à laquelle on joint l’emploi continuel , comme topique, de la glace, de l’oxicrat, de la décoction de tan , ainsi que le prescrit Guérin. Si l’on n’obtient pas la guérison, on a toujours obtenu une sorte de succès en retardant l’accroissement du mal qui est accompagné d’une plus grande dilatation des artères collatérales, ce qui est singulièrement favorable à la réussite de l’opération. q>°. On essaie la Compression , si la situation du vaisseau et de la tumeur le permettent: par exemple, elle deviendrait impossible ou nuisible , %u ne serait qu’un moyen désespéré pour un anévrisme qui siégerait très-près de l’arcade crurale , à la fin de l’iliaque externe. Pour que la compression soit fructueuse , présentée sous un point de vue général , il faut les conditions suivantes : i°. la tumeur anévrismale ne doit pas être trop ancienne, ni trop volumineuse; *2°. les parties voisines doivent être intactes ; 3°. le vaisseau doit reposer sur une partie résistante; 4°. il convient qu’il soit superficiel ; 5°, les moyens compressifs doivent être appliqués librement afin d’agir dans toute leur latitude.

La compression sJ applique. i°. Immédiatement sur la tumeur, peu en usage et seulement dès son début ; (i°. audessus d’elle et des collatérales dont l’intégrité est essentielle pour la guérison; 3°. au-dessous, dans les cas désespérés, encore ne conseille-t-on guère, à juste titre, d’y avoir recours ; 4°* sur toute l’étendue de l’artère , quand il y a une sorte de diathèse anévrismale , qu’on veut favoriser

la dilatation des collaterales , et donner le temps aux anastomoses de se former. La compression , comme moyen curatif , de quelque manière qu’elle se fasse, doit froncer, applatir le vaisseau , mettre en contact scs parois en les appliquant l’une contre l’autre afin d’oblitérer son calibre, de déterminer une inflammation et par suite l’adhérence convenable pour que cette oblitération soit durable ; elle doit agir isolément et sur la moindre étendue possible de la circonférence d’un membre , afin qu’elle ne gène pas la libre circulation du sang dans les branches artérielles , ni dans les vaisseaux du système capillaire. La compression étendue à l’aide d’un bandage roulé , ne' convient qu’en y ajoutant des compresses graduées, étendues le long et sur le trajet du vaisseau. La compression isolée, celle qui semble appartenir particulièrement aux cas d’anévrismes , se pratique au moyen du tourniquet de J.-L. Petit , corrigé et tel qu’il existe aujourd’hui.

On emploie le garrot inventé par un chirurgien français nommé Morel , avec la précaution de placer, selon que le veulent Perdue et Lavauguyon , dés compresses graduées. IL consiste en un lien plus ou moins large dont on entoure le membre , et qu’on tord avec deux bâtonnets , tant qu’on le juge convenable , dans deux points opposés. On doit placer les compresses graduées sur l’artère, et les compresses simples sous les bâtonnets. M. le professeur Dubois tait usage d’un cercle en fer garni d’une peaudedaim, percé dans deux points opposés pour laisser passer deux vis surmontées de pelotes au moyen desquelles il exerce la compression . Par-là, on n’opère de constriction que sur l’artère et à l’opposite , les collatérales restant libres ; on la gradue à volonté. Si la compression ne réussit pas pour guérir complètement , elle est au moins un moyen préparatoire à la ligature qui constitue une des plus graves opérations de la chirurgie.

Opération de V anévrisme par la ligature . On pourrait compter quatre méthodes. Cependant on n’en décrit que deux, regardant les deux dernières comme de simples modifications. On appelle la première , jnéthode ordinaire : elle consiste à couvrir la poche anévrismale, à passer deux ligatures pour lier le vaisseau au-dessous d’elle. La seconde , improprement nommée méthode de Hunter , puisque Guilemeau , chirurgien français , en est l’inventeur • qu’ Anel, longtemps avant Hunter, l’a pratiquée sur l’artère brachiale. Dans cette manière d’opérer qui est celle que suivent ordinaire-* ment les chirurgiens français , on fait une incision aux parties molles jusqu’à l’artère qu’on met à découvert au-dessus de la tumeur anévrismale j on passe un fil derrière le tronc artériel,

et on le noue sans toucher à cette tumeur. ' Brader et Desault voulaient qu’on liât le tronc artériel au-dessous de l’anévrisme ; mais F expérience de Vernay et de M. Deschamps a démontré combien ce précepte était dangereux. Il est proscrit. La ligature de l’artère dans deux points séparés et sa section entre ces points , employée par Aétius , Séverin , mentionnée par Celse et renouvelée de nos jours par Jean Bell et Maunoir, influe si peu sur la rétraction des bouts1 artériels et sur la chute prématurée des fils , qu’il est indifférent de l’employer. Au moyen de la ligature , on entoure une artère d’un fil ciré ou d’un ruban composé de plusieurs fils placés les uns à côté des autres : elle forme une sorte de compression circulaire qui porte tous les points de la circonférence du vaisseau vers son axe ? de manière à former une espèce de cul-de-sac vers le point lié qui se trouve fortement soulevé au moment où l’on serre . par l’effort collatéral du sang. Elle est immédiate , quand l’on pince et tire à soi le bout artériel , comme dans les opérations , et quand on met à nu le tronc comme dans l’opération de l’anévrisme à la méthode dite de Hunier . Méaiate , lorsque l’on comprend dans l’anse de fil une plus ou moins grande quantité de parties molles. La première est sûre , facile , peu douloureuse, ne coupe le vaisseau que dans les cas où le. fil est trop mince, la striction trop forte. La seconde est parfois douteuse , difficile à pratiquer, douloureuse sans pourtant causer les accidens nerveux qu’on lui a reprochés , comme le prouvent les expériences de Molinelli , de Thierry , de M. Riche rand ; comme cette espèce de ligature embrasse beaucoup de parties , celles-ci se trouvent coupées en peu de temps par le fil qui porte immédiatement sur elles; alors il peut se faire que l’artère ne soit plus assez serrée, et que le sang sorte si l’on n’opére une nouvelle constriction. On pratique les ligatures au moyen d’aiguilles ou de stilets mousses dont les dimensions varient à l’infini , et qui portent à l’ouverture ou chas d’une de leurs extrémités , le fil nécessaire : on pose l’extrémité opposée sur un des côtés de l’artère à lier et dont le trajet est connu, on l’enfonce de dehors en dedans, on lui fait parcourir une sorte de courbe autour du Vaisseau pour la faire sortir de dedans en dehors , au côté opposé ; on tire à soi jusqu’à ce qu’il y ait assez de fil passé , on le Sort du chas , on réunit les deux bouts , on les noue en exerçant une constriction convenable, et l’on fait un second nœud simple pour la solidité. Parfois dans la liga ture médiate f on passe les bouts de ruban dans les ouvertures d’un instrument nommé presse-artère , et bonne serre que graduellement jusqu’à ce que les parties étrangères au vaisseau soient détruites. La ligature circulaire est ordinairement accompagnée de la rup-

tare des tuniques internes, ce qui favorise l'adhérence utile à l'oblitération, d'après les expériences des physiologistes , en particulier de l’anglais Brodie. La ligature de Scarpa par Faplatissement de l’artère est suivie d’une guérison plus lente , niais plus sûre peut-être. La constriction graduelle mise en usage par M. Dubois est une belle invention pour prévenir la gangrène , la rupture des parois artérielles, surtout pour les ligatures d’attente , depuis qu’on sait que l’inflammation que causent les premières ligatures , favorise singulièrement leur section.

Ligature . i °.De V iliaque externe. Avant de procéder à la section destégumens, on s’assure de l’état des parties , de la situation de l’artère , de celle du cordon spermatique et de l'anneau inguinal. On fait une incision presque transversale, qui part d’un pouce environ de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles , et va finir à une égale distance à peu près du pubis ; il est de rigueur de ne pas prolonger l’incision de ce côté , dans la crainte d’intéresser le cordon des vaisseaux spermatiques , de 11e pas la faire très-haute dans la crainte d’ouvrir le péritoine. On coupe avec précaution et ménagement les parties à plusieurs reprises, en portant un peu de haut en bas la lame de son instrument , et en inclinant son manche sur le ventre ; on introduit les doigts dans la plaie qu’on a pratiquée , on refoule le péritoine et les viscères abdominaux de bas en haut, d’avant en arrière et de dehors en dedans ; dès qu’on sent les muscles psoas et iliaque , on s’avance vers leur bord interne, et bientôt on rencontre l’artère facile a reconnaître et à distinguer par ses battemens , etc., on la découvre aisément en rompant et déchirant le tissu cellulaire lâche qui l’environne , on Fisole, 011 la soulève modérément, 011 passe les ligatures nécessaires , qui doivent être au nombre au moins de deux, formées par un fil neuf réuni en plusieurs brins de manière à offrir un ruban large de deux à trois lignés, qu’on cire bien pour leur donner plus de force et d’union; on les passe , disons -nous, au moyen d’un stilet mousse et recourbé suivant sa longueur, et qui est préférable aux aiguilles courbes; ou de l’aiguille de M. Deschamps. On lie l’artère avec la ligature inférieure au moyen d’un nœud simple, on s’assure de l’état du vaisseau pour voir s’il est bien compris dans l’anse de fil, et si le degré de constriction snfiit; sans quoi on passe de nouvelles ligatures , et l’on serre plus fortement la première avant de faire un second nœud simple , pour assujettir le premier et s’opposer à tout relâchement ultérieur. On passe une ou deux ligatures d’attente, on réunit les bords de la plaie au moyen des emplâtres ag- $îutinâlifs ? avec Fattentioa de laisser un peu béante sa partie

la plus déclive par où passent les ligatures serrées et celles d’attente qu’on place dans un linge qui doit être tenu proche de l’incision pour prévenir tout tiraillement ; le pus s’écoule par cette ouverture béante en suivant les fils dont la chute est plus ou moins tardive. On panse simplement avec de la charpie, des compresses longuettes soutenues par un bandage de corps, et Ton fait des fomentations , si besoin est.

2°. De la crurale à son passage sous V arcade du même nom. On fait une incision oblique de haut en bas , de dehors en dedans; on met l’aponévrose à découvert, on la fend au moyen d’une sonde cannelée , on déchire le tissu cellulaire qui recouvre le vaisseau ; on Fisole en le soulevant , on passe les rubans de fil , on les noue , et le reste comme ci-dessus.

A la réunion de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs . Dans cet endroit l’artère est superficielle. Avant de se décider à Fopération , on commence par examiner l’état des parties, la constitution de l’individu; car il peut fort bien arriver qu’il y ait au-dessus du point qu’on veut lier une dilatation de l’artère, dilatation qui ne ferait qu’augmenter après Fopération ; le malade peut être atteint d’un anévrisme des gros troncs artériels qui, par le reflux du sang qui doit survenir , augmente insensiblement chaque jour et amène une mort plus prompte. Enfin , on variera les moyens préparatoires selon la constitution du malade ; c’est ainsi qu’on devra pratiquer une ou plusieurs saignées s’il est jeune , fort et bien portant; qu’on devra prescrire la diète végétale ; insister sur l’usage des boissons rafraîchissantes , etc. , durant le traitement préparatoire, on comprime doucement l’artère afin de produire, eu faisant refluer le sang dans les collatérales, une plus grande dilatation de leur part. Pour opérer, on place le malade dans un lit, couché sur un plan presqu’hori- ■zontal , on fait porter le pied du membre anévrisme en dehors , fléchir légèrement la jambe sur la cuisse celle-ci étant étendue; on s’assure avec les doigts du trajet, et de la présence de l’artère; on tend la peau avec la main posée sur le membre , et les doigts qu’on écarte convenablement en pressant; on Fincise d’un seul trait l’étendue de trois à quatre pouces , toujours plus que moins, afin d’être plus libre dans ses manœuvres ; voilà le premier temps. Dans le second , on pénètre jusqu’à F artère ainsi qu’il suit : la peau étant rétractée , l’incision béante , on divise , on rompt avec précaution le tissu cellulaire sous-cutané , on incise l’aponévrose avec ménagement au moyen d’une sonde cannelée , on déchire le tissu cellulaire sous-jacent , on écarte le muscle couturier qui est en dehors; on lie les petites artérioles coupées, on étanche le sang avec une éponge fine ou imbibée d’eau froide qu’on

met Jurant quelques secondes en contact avec leur ouverture ; on s’assure de nouveau de la présence de l’artère qu’on reconnaît aisément; on l’isole au moyen d’un doigt ou d’un stilet boutonné crainte de laléser si l’on se servait d’un bistouri; on prend une sonde cannelée courbe , on la passe sous l’artère ; on coupe les brides celluleuses qui l’unissent aux parties voisines pour l’isoler entièrement ; on saisit un stilet courbe suivant la longueur , mousse à une de ses extrémités et percé d’un œil à l’autre , par où l’on passe les brins de fil destinés à la ligature , on le fait glisser sur la cannelure de la sonde : on procède de même au passage des autres rubans de fil nécessaires, soit pour liera l’instant, soit pour servir de ligature d’attente ; Hunter en passait ordinairement quatre : on soulève l’artère , on fait glisser les liens où l’on veut, on soutient le vaisseau, on retire la sonde; cela fait on prend chaque bout de fil , on les étend en portant un doigt indicateur sur la crurale pour la soutenir , s’assurer de son état et de celui des ligatures ; puis l’on noue , l’on serre convenablement au moyen d’un nœud simple ; on reporte un doigt sur l’artère pour s’assurer du degré de constriction , on fait un second nœud sur le premier pour le fixer et s’opposer à son relâchement ; on noue de même simplement une des ligatures qu’on a placées sur le bout inférieur ; on sépare chaque brin de fil ; on place séparément les ligatures d’attente , dans un morceau de linge qu’on plie et qu’on fixe auprès de i’incicision , à l’un de ses angles ; on en fait autant pour les antres en observant de prévenir tout tiraillement ultérieur. On panse en réunissant la plaie avec des bandelettes agglutinatives , en plaçant par-dessus de la charpie douillette , et en faisant un bandage médiocrement serré. S’il ne survient point d’accident , le membre qui se tuméfie un peu en même temps qu’il perd de sa chaleur, revient graduellement k son état primitif, qn’on hâte par de légères frictions sèches1, et l’emploi de sachets de sable cliand doi^t on le couvre. Air bout de quarante jours plus ou moins , les ligatures tombent, lâ plaie se cicatrise , le membre reprend ensuite ses forces et le malade est parfaitement guéri.

Immédiatement au-dessus de son passage à travers le troisième adducteur. Le malade étant couché sur un lit, on fait fléchir la cuisse, on la porte en dehors , on s’assure de la situation de l’artère et de celle du couturier qu’on déprime un peu en arrière en empoignant la partie interne de l’extrémité ; on incise indifféremment de haut en bas ou de bas en haut, on divise les tégumens d’un seul trait jusqu’au musclé couturier , on le dissèque , on l’isole en le portant en arrière ; quelques opérateurs veulent qu’on le coupc en. travers, ce

qui est un assez mauvais moyen, comme le prouvent les plaies des muscles en travers ; on soulève le bord qui est là ante* rieur , on passe un doigt indicateur pour s’assurer du siège de l’artère dont on voit ordinairement les pulsations ; on divise sur une sonde cannelée , et avec ménagement l’aponévrose qui la recouvre. On s’aperçoit qu’elle est à nu, à la résistance qu’elle oppose , qui est analogue à une corde tendue ; à sa couleur d’un blanc gris; aux pulsations dont rien ne sépare, etc. On isole des parties environnantes dans la longueur qu’on juge convenable; au moyen du doigt indi* cateur d’une main , ou d’un stilet mousse, l’on soulève le vaisseau , on introduit sous lui une sonde cannelée courbe selon sa longueur , on passe les ligatures au moyen du stilet mousse et à œil, on noue celles qu’il convient, on écarte les autres qui sont d’attente , on les enveloppe avec un petit linge , 011 réunit lâchement , on panse simplement et l’on attend le reste de la nature et du temps aidés des moyens qu’on emploie selon les évéuemens.

U artère crurale peut encore être liée dans d’autres points de son étendue , selon les circonstances , et l’opération est toujours la même , toujours aussi facile , aussi avantageuse ; il suffit de connaître la direction du vaisseau , et surtout celle du muscle couturier , ilio-prétibial , qui marche tantôt à sa partie externe , tantôt dessus , tantôt un peu en dedans; ce muscle nous semble devoir être dans tous les cas , la boussole de l’opérateur, qui en se dirigeant d’après lui , peut presque toujours éviter sa section.

3°. De tarière poplitée. On fait coucher le malade sur le ventre , on l’assujettit dans cette position, on lui commande d’étendre le membre, on s’assure de l’espace poplité et de la position des parties qui le bornent de chaque côté, comme les condyles , les tendons des muscles demi-tendineux , ischioprétihial , demi-membraneux, ilio-popliti-tibial , biceps fémoral , ischio-fémoro-péronier , etc. ; on pratique avec beaucoup de ménagement une incision un peu oblique de haut en bas et de dehors en dedans , plutôt longue que courte, on écarte les tendons des muscles , 011 divise, on sépare le tissu cellulaire abondant qui remplit le creux du jarret , on découvre l’artère toujours avec précaution , on l’isole , on la soulève légèrement , et l’on passe ses ligatures. La manière dont nous venons de dire qu’on lie l’artère crurale, convient parfaitement aux anévrismes de la poplitée. C’est au-dessous du troisième adducteur , que lia Hanter. Si la méthode at~ irihuée à cet auteur présente les désavantages suivans , i°. d’exposer à couper l’artère lors de l’incision des tégumens , ce qui 11e peut être fait que par un chirurgien inhabile ou

( tSi- )

in attentif; 0,°. de présenter de grandes difficultés pour le passage desfds; 3°. de rendre parfois milles les collatérales cpii se trouvent entre la ligature et la tumeur ; 4°* c^e ™r cette tumeûr diminuer lentement souvent s’accroître, s’enflammer , se rompre et saigner : la méthode ordinaire a également les siens ; comme de nécessiter des incisions vastes et qui sont ordinairement suivies d’une abondante suppuration ; de poser difficilement les ligatures ; de faire perdre au malade , dans le moment où l’on fend la tumeur , une grande quantité de sang. Ces inconvéniens de l’une et de l’autre méthode sont rachetés par des avantages respectifs , et qui dépendent des circonstances oùse trouve le malade, delà nature du vaisseau , du point où il est anévrismé , des branches qu’il fournit , de l’habileté de l’opérateur , etc. Nous laissons à chacun la liberté de choisir celle qui lui convient , quoique nous ayons toujours décrit les ligatures de toutes les artères suivant la première de ces méthodes.

4°. De r artère tibiale antérieure. Elle est située à la partie moyenne de la jambe environ , entre le jambier antérieur ou tibio-sus-tarsien , et l’extenseur commun des orteils, ou péronéo-sus-plialangettien commun ; on porte, en pressant , ce premier muscle en dehors, on incise de bas en haut la longueur de trois à quatre pouces, d’une manière oblique tellement que l’extrémité inférieure de l’incision soit très-proche du tibia , et la supérieure éloignée d’un pouce environ ; ou place un des doigts indicateurs entre les lèvres de la plaie , et à un demi pouce de profondeur , on remonte et l’on sent l’artcre, en écartant un peu plus l’incision onia voit à nu, on la soulève , ce qui est facile , on passe les liens ou avec le stilet, ou avec une aiguille courbe, on la lie y le reste comme ci-dessus.

5°. De la tibiale postérieure. On fait une incision, le membre étant placé dans une situation convenable , qui part en bas de l’intervalle qui sépare le tendon d’Achille du tibia , et. qui se termine à trois ou quatre pouces plus haut près de cet os; on écarte les lèvres de la plaie , on introduit dedans un doigt indicateur pour séparer les muscles et s’assurer d© la présence de l’artère qu’on sent avec facilité ; on la met bien a découvert , on la sépare de la branche interne du nerf sciatique qui est à son côté externe, on l’isole, on passe ses liens, et le reste comme il a été dit.

6°. De ta péronnière . On fait porter la jambe en dedans , on incise en bas sur l’intervalle dont nous venons de parler mais du côté externe , on continue sa section jusque près de* la partie externe du péroné , on sépare le muscle solaire avec le bout d’an stilet ou mieux un doigt indicateur ? on pé-

nètre jusqu’à l’artère qu’on trouve couchée sous le muscle long fléchisseur du gros orteil , ou péronéo-sous-phalangettien du pouce, on la pince, on la soulève , puis onia lie.

70. De la sous-clavière. Premier procède". Inciser en travers au-dessus de la clavicule, dans l’espace triangulaire que forment le muscle sterno-cléido-mastoydien en avant , et le trapèze, ou dorso-sus-acromienen arrière. Il est inutile d’observer ici qu’on doit aller avec beaucoup de lenteur et de ménagement , qu’on doit bien éponger , etc. Ceci s’étend à toutes les opérations graves et difficiles. On divise sur une sonde cannelée le tissu cellulaire, on l’écarte , on met bien à découvert l’artère , on la soulève au moyen de la sonde courbe, on passe les ligatures, on lie, etc. Secondprocédé. On fait une incision longitudinale derrière le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoydien , on pénètre sur l’artère en évitant de léser la veine jugulaire et les branches nerveuses qui se trouvent sur les côtés du cou , et le reste comme cidevant.

8°. De V axillaire. On incise dans l’espace triangulaire qu’on trouve entre le bord antérieur du muscle deltoyde ou sus-acromio-huméral, et le grand pectoral ou sterno-huméral, on commence en haut au-dessous de la clavicule , et l’on termine plus ou moins bas cette incision ; on sépare les muscles en disséquant l’interstice musculaire, on divise, on soulève une portion du grand pectoral, si besoin est, on divise ou l’on soulève le petit pectoral ou costo-coraco'idien qui est au-dessous , on épargne autant que possible les artères acromiales; onétanche le sang ; on met à nu l’artère en coupant au moyen d’une sonde cannelée le tissu cellulaire qui la recouvre, on l’isole du toutes les parties, on la soulève un peu , et l’on passe les ligatures , etc.

9°. De la brachiale . On peut et l’on doit la lier au besoin dans tous les points de son étendue. La connaissance anato inique qu’on a de sa position rend cette Opération facile bien que l’artère ne soit pas superficielle partout : on tend les tégumens , on incise longitudinalement sur elle, on coupe avec précaution les parties qui la recouvrent immédiatement , on la sépare du nerf médian , qui esta la partie interne, on passe les liens , etc. , etc.

io°.De la radiale. On place l’avant-bras étendu dans la pronation , on pince avecîa pulpe de tous les doigts, et la peau et les muscles sous-jacents pour les porter, les réunir dans 3a partie moyenne de l’avant-bras ; puis on incise à la partie antérieure , et externe selon le trajet de l’artère que l’on trouve aisément en écartant les muscles mis à nu , sous le long supinateur , ou huméro-sus-radial. En prolongeant plus

©u moins l’incision, on peut lier cette artère dans divers points, en la soulevant et en passant ses ligatures, etc.

ii°. De la cubitale. Meme position de l’avant-bras , memes moyens préparatoires. Incision à la partie antérieure et interne, le long du muscle cubital antérieur , ou cubito-carpien , qu’on porte en dehors ou en dedans pour saisir l’artère qui est couchée sur le muscle fléchisseur profond , ou cubito-phalangettien commun , et qu’on lie de la meme manière qu’il a été dit plusieurs fois.

if2°. De la carotide primitive. On fait porter la tête un peu en arrière et sur le coté opposé au mal , on incise longitudinalement entre le larynx et le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoydien , avec la plus grande précaution ; on divise sur une sonde cannelée les parties immédiatement situées sur l’artère , on la met à découvert , on l’isole de la huitième paire de nerf et du grand sympathique , ou trisplanchnique, on la soulève avec une sonde cannelée courbe, on passe tous ses fils qui doivent être très-larges , crainte de couper le vaisseau , on les noue simplement et sans trop serrer , etc. , etc.

B. EPÀNCHEMENS DE SANG.

i°. Par infiltration. Dans une plaie , une contusion des bourses, le sang peut se répandre dans les mailles du tissu cellulaire de ces parties qui est très-lâche , le distendre et produire une tumeur noirâtre qui s’accompagne parfois d’un état inflammatoire aigu. Pour guérir cette espèce d’hématocèle , on se contente de faire quelques mouchetures , de pratiquer quelques frictions sèches , ou de couvrir le scrotum avec des compresses trempées dans une liqueur résolutive , ou dans une eau adoucissante , etc. La même chose arrive aux paupières , à la suite d’un coup , d’une succion prolongée et forte. Toutes les parties du corps , surtout chez la femme où la peau est très-fine , le système capillaire très - délié , sont plus ou moins susceptibles de la même infiltration sous l’empire de ces causes. La nature, dans la plupart des cas , opère seule la résorption du sang ainsi répandu dans les cellules du tissu cellulaire; à peine est-il besoin d’avoir recours aux] moyens ci-dessus énoncés. Yoy. ecchymoses. Un coup violent porté sur l’œil, ou une irritation quelconque déterminent-ils un abord plus grand du sang dans la conjonctive? c’est un épanchement par infiltration qui sera bientôt résorbé si l’on parvient à atténuer l’effet de la cause. Elles peuvent avoir lieu ces infiltrations , même entre les muscles, mais elles «ont rares* C’est ce qui arrive dans tous les cas d’ouyertur®

(Tarière sans parallèlisme avec celle des tégumens qtffon & nommé mal-à-propos anévrisme faux primitif, par drfusion i hémorragie infiltrée , etc. , qui , pour peu que le calibre du vaisseau ouvert soit fort , constitue bientôt Une véritable collection sanguine entre les muscles, ou ailleurs. Le traitement qui convient , consiste à inciser sur la tumeur pour débarasser les parties d’une certaine quantité de sang excédent , faciliter leur dégorgement et pouvoir lier leur vaisseau ouvert.

: 2 °. Par collection, a. dans la tête. A la suite d’un coup violent , d’une chute , etc. , quelques vaisseaux du cerveau ou de ses enveloppes peuvent se rompre , laisser couler une certaine quantité de sang qui se répand sur les parties voisines , s’y amasse , forme une collection , et produit au bout d’un temps variable la compression de l’organe encéphalique, article auquel nous renvoyons pour jetter plus de jour sur celui-ci. L3 apoplexie ne nous parait pas être formée différemment dans la plupart des cas.

b. Dans la poitrine. Il est essentiel de distinguer l’hémorragie interne qui a lieu subitement , et cause la mort en peu de temps , de l’épanchement par collection. Causes du dernier. Un coup d’épée , une balle , etc., qui ont pénétré dans la poitrine; un violent effort ou une forte contusion , etc.

Signes. Il peut se développer avec plus ou moins de promptitude , mais n’est jamais suivi de la mort qu’après un laps de temps indéterminé quoique toujours long , ce qui le distingue de V hémorragie ; il varie suivant que le sang s’amasse dans les médiastips , dans les poumons , ou entre les plèvres et les parois du thorax, ce cpii apporte également quelques différences dans le mode de traitement. L’épanchement estil prompt ? le malade pâlit subitement , perd ses forces , tombe en syncope, éprouve delà difficulté dans la respiration qui s’accroît peu à peu jusqu’à faire craindre la suffocation : la poitrine très-distendue force les côtes à s’écarter ; l’hypocondre du côté de U épanchement fait saillie , et l’on produit une anxiété extrême si l’on presse sur lui ; le malade éprouve une sorte de pesanteur clans cet endroit qui rend un son mât et sourd par la percussion. L’épanchement s’ est-il fait lentement? Tous ces signes peuvent exister , mais au bout d’un certain temps ; leur développement a été*graduel. Traitement. Dès qu’on s’aperçoit de la formation d’une collection sanguine dans la cavité thorachique , et meme avant que l ien ne l’indique ; on pratique une ou plusieurs saignées on prescrit une diète rigoureuse et un repos absolu ; on fait prendre quelques boissons calmantes ou rafraîchissantes, imicilagineuses, des émulsions mirées, des loks caïmans. Si Fé~ panchenient est formé par une petite quantité de sang ,

s'il s’est développé lentement , eet. la nature aidée des moyens ci - dessus peut opérer sa résorption s’il est dans les plèvres ou en tr elles et les parois de la cavité, entre le péricarde et le cœur, etc., elle peut en procurer l’issue par une légère expectoration qui n’est suivie d’aucun accident , lorsqu’il existe dans les voies aériennes , etc. mais dans la plupart des cas , il faut que l’art vienne à son secours d’une manière pins efficace y car ce fluide ainsi amassé perd bientôt ses propriétés , se décompose , et devient un véritable corps étranger qui , non seulement gène les mouvemens respiratoires, mais irrite les parties avec lesquelles il est en contact, cause une fièvre lente par ses particules putrides dont l’absorption journalière s’empare, et amène ainsi lentement la fin du malade. On emploie deux procédéspouv vider la poitrine* le premier consiste à agrandir la plaie qui existe déjà , ou à la dilater , puis à faire prendre au blessé une position favorable à l’écoulement du sang qui -est ordinairement mêlé avec une certaine quantité de sérosité. La plaie est-elle haute ? n’y en a-t-il point? on incise les parois de la poitrine dans le lieu le plus déclive ; c’est ce qu’on nomme empième , et qui constitue le deuxième procédé.

Opération de V empième. Appareil. i°. Un bistouri droit ordinaire , et un boutonné par précaution ; 20, une bandelette de linge fin , longue d’environ dix-nuit pouces et effilée sur ses bords; 3°. une compresse féncstrée et plusieurs autres carrées; 4°* de la charpie en tente , en plumasseau , etc. 5°* un bandage de corps surmonté d’un scapulaire ; 6°. une seringue et une sonde de femme ou autre. Situation du malade . Assis sur le bord d’un lit , le côté malade tourné vers l’opérateur , penché sur le côté sain pour faire saillir l’autre, et agrandir l’espace intérosseux; il est soutenu dans cette position par des aides, les jambes et les cuisses pendantes, les pieds posés sur un tabouret ; le bras et l’avant-bras portés en avant, etc. Manière dont se conduit V opérateur. Il commence d’abord par compter les côtes de bas en haut ; il fixe avec l’œil l’endroit où il veut opérer, qui est l’intervalle de la troisième et quatrième côte à gauche , et de la quatrième et cinquième à droite , ou celui de la troisième et quatrième du côté droit , de la seconde cl troisième du côté gauche ; ou mieux l’intervalle qui existe entre les septième et huitième côtes à droité , les sixième et septième à gauche, en comptant: de haut en bas. Il prend le bistouri droit à pleine main , t end les tégumens avec la main gauche s’il opère sur ce côté , en appliquant sa face palmaire sur eux en écartant le pou ce des. autres doigts , et vice versa pour le côté droit ; les incise d’arrière en avant et d’un seul trait dans l’endroit qui cônes-»

pond au milieu de l’espace intercostal, met un doigt indicateur dans la plaie pour s’assurer si l’incision pénètre bien jus-* que sur les muscles intercostaux ; alors il plonge avec précaution la pointe de son bistouri, et ouvre la poitrine de dedans en dehors , en observant de s’approcher plus du bord supérieur de la cote inférieure que de l’inférieur de celle qui est au-dessus, afin d’éviter la lésion de l’artère intercostale qui se trouve dans le sillon que présente le bord inférieur de cette dernière côte. L’incision des tégumens et des muscles intercostaux devra être subordonnée à l’opérateur. Il laisse couler une partie du fluide , puis il introduit sa bandelette effilée dans l’ouverture , il couvre la plaie avec sa compresse fénestrée , de la charpie douillette , puis des compresses carrées, et il soutient le tout au moyen du bandage de corps. 11 met le malade dans son lit ; il le fait coucher sur le côté malade; il tient élevées sa tête et sa poitrine avec des oreillers ; il fait fléchir les extrémités inférieures ; il recommande un parfait repos et le plus grand silence y il prescrit une boisson délayante, une diète sévère, etc. Les pansemensse font ensuite tous les jours avec l’attention de laisser peu de temps la plaie à découvert : on ôte la bandelette aussitôt que les liquides ont pris un libre cours, et l’on se sert toujours de la compresse fénestrée ; on fait des injections avec l’eau d’orge miellée tiède ou autre substance mucilagineuse si le pus se déprave , et si l’on soupçonne l’altération de la plèvre ou des poumons^ La os ces cas , il faut soutenir le malade par un régime analeptique , lui faire prendre un peu d’exercice, etc. Lorsqu’on .voit que la plaie va se fermer , on commande au malade de faire une forte expiration afin de chasser au dehors l’air contenu entre la plèvre et les poumons , etc. et à l’instant où F expiration cesse , on couvre la plaie avec un emplâtre aggiutinatif , qu’on ne renouvelle que tous les trois à quatre jours.

Comme toutes les opérations , celle-ci offre différentes manières d’être pratiquée; par exemple, on fait un pli à la peau , sur la côte inférieure â l’espace intercostal qu’on veut ouvrir , on le fend comme dans l’opération de la hernie , on remonte un peu le bord supérieur de l’incision , afin qu’ après l’ouverture du thorax , la plaie extérieure ne corresponde pas à celle des muscles intercostaux , et empêche par-là l’air de. s’introduire dans la cavité. Dans tes circonstances où l’on pratique l’opération del’empicme pour un abcès des médiastins, un épanchement aqueux, etc. , ou ne laisse d’abord sortir qu’une partie du liquide ; on ferme avec plus de précaution encore l’entrée du thorax à l’air , on passe une mèche de charpie clans l’ouverture pour la boucher , au heu d’une ban-

delette effilée , puis on panse à plat; on ne fait sortir le fluide qu’au moyen d’une cannule; on soutient le malade dès le commencement par l’usage habituel d’un vin généreux , de bons consommés , de décoctions amères , et mucilagineuses , etc. S’il était nécessaire, on pratiquerait 1’ empième double ; mais alors on n’ouvrirait un côté qu’ après avoir bouché l’autre, on ferait les ouvertures petites , et l’on observerait de ne pas laisser pénétrer l’air, Crainte de l’affaissement des poumons. L’expérience a prouvé a Désale, et k plusieurs autres médecins que cela arrivait ainsi quand l’ouverture avait une aire plus grande que celle de la glotte, ce qui n’est pas difficile ; au reste , si l’on peut, on doit attendre quelques jours pour pratiquer la seconde ouverture , attendu que cet espace de temps suffit souvent pour voir disparaître les accidens qui existaient du côté ouvert. Régime. Les analeptiques , du lait sucré, celui de chèvre , d’ânesse , de femme; puis les crèmes de riz , de gruau , de salep , de semouille , etc. , on coupera le vin avec une eau de riz, d’orge , etc. , puis on passera a l’usage des viandes blanches qui sont les plus légères comme le veau , le chevreau , le poulet , etc.

c. Dans la cavité abdominale . L’on doit faire ici la meme distinction par rapport k l’épanchement et k l’hémorragie. Danses. Les memes k peu près que ci-dessus. Signes et phénomènes. Dequelqu’endroit quele sang vienne, il coule petit k petit et l’épanchement se fait avec lenteur , soit que l’ouverture qui lui livre passage ait une grande étroitesse , soit qu’il éprouve un certain degré de résistance k surmonter de la part des viscères qui sont pressés de tous côtés par les parois de l’abdomen , dont l’ampliation et le resserrement ne sont pas aussi marqués dans l’acte respiratoire qu’a la cavité thorachique ; dans le balottement successif et continuel qu’il éprouve, il est insensiblement porté dans l’excavation du petit bassin , où il forme une tumeur molle et fluctuante, tantôt à droite , tantôt k gauche, et parfois des deux côtés ; car il peut y avoir une grande quantité de ce fluide , comme l’ont observé Tidpitius et Lieutaud , le premier quatorze livres, le deuxième quatorze livres et plus. M. Cruveilhier , d’après M. le professeur Dupuytren , veut que souvent le sang reste dans l’intérieur de l’abdomen , au milieu des viscères. Nous croyons que cela est de rigueur dans l’épanchement par infiltration. Il pèse sur la vessie , et cause de fréquentes envies d’uriner; il y a ténesme, constipation, etc., il produit par? fois une couleur foncée des tégumens : il y a tension des fosses iliaques et du ventre lui-mème, pesanteur dans le petit bassin; le pouls est petit, serré, irrégulier, abdominal enfin ; les forces ont diminué , la pâleur est visible : joi-

gnez a cela la circonstance d’an coup , d’une chute meme sur le siège, d’une blessure, etc. On ouvre simplement la tumeur, on panse à plat après la sortie du sang qui est souvent coagulé, et qui lie s’écoule en totalité qu’au bout de quelques jours , et dont l’issue est toujours favorisée par la tendance que les corps ont pour les lieux inférieurs, et par les balottemens dont nous avons parlé. Si l’on n’ouvre pas la tumeur pour donner issue au sang , bientôt sa décomposition survient et produit la péritonite et tous ses phénomènes. Comme le sang peut couler long - temps après l’ouverture de la tumeur, et qu’il affaiblit le malade, ne conviendrait-il pas d’ordonner le repos , et de serrer bien l’abdomen , pour que les viscères moins libres , pussent présenter une plus grande résistance à l’issue du sang ? Si , après l’ingestion d’une substance vénéneuse dans le tube intestinal , ou sous l’empire des memes causes , un épanchement se formait dans l’estomac 1 les intestins , etc. , au lieu de la cavité abdominale ; le malade rendrait du sang ou par le vomissement ou par les selles ; il aurait des coliques , de l’anxiété, du froid aux extrémités inférieures , etc. ; alors on devrait recourir aux mucilagineitx , aux bains , aux fomentations de meme nature , à l’application de la glace sur la région épigastrique dès le commencement , etc.

d. Du scrotum. A la suite d’une plaie , de la ponction pour guérir un hydrocèle, etc., il peut se former un épanchement de sang dans la tunique vaginale : c’est ce qu’on a nommé héniatocèle part collection. La présence de ce fluide qui distend le scrotum , qui cause de la douleur , une couleur brunâtre , etc. , joint à la circonstance qui a produit l’épancbement , suffisent pour le faire reconnaître. S’il y a hydrocèle en meme temps , on fait la ponction , on pratique les injections, etc. S’il y a douleur vive, on soutient le scrotum avec un suspensoire , on applique des cataplasmes émolliens , etc. , on a recours à la saignée , sans quoi l’on serait réduit à inciser les parties , à disséquer et emporter une partie de la tunique avec le sang qu’elle contiendrait; puis à laisser la plaie suppurer jusqu’à parfaite guérison.

e JTématopisie utérine ou amas de sang dans V utérus. Causes. L’âge critique ; l’âge de puberté , quand le vagin est im» perforé; tous les âges lorsque i par un accident quelconque le museau de tanche ou le vagin sont fermés. Symptômes . Ceux de la grossesse; tumeur fluctuante , indolore , croissant plus ou moins aux époques des mois , et restant stationnaire dans l’intervalle ,on même diminuant. Traitement. Lorsqu’on prouve lé vagin oblitéré , que l’époque de la conception

est passée , ou. que la femme assure n’avoir eu aucune communication avec un homme depuis un an ou plus, etc., on la prépare à V opération de l 'hystérotomie par des bains, des fumigations , des injections adoucissantes et calmantes tièdes, etc. On pratique l’opération en situant convenablement la patiente, de manière à ce que ses parties sexuelles soient écartées et proéminentes le plus que possible ; on fait tenir tendues les grandes lèvres par un aide qui se place à son côté gauche ou à son côté droit ; on porte le doigt indicateur de la main gauche dans le vagin ; ou conduit sur sa face palmaire un bistouri à gaine dont la pointe dépasse seulement de quelques lignes j on incise transversalement , de crainte de iéser la vessie ou le rectum ; le liquide évacué, on panse simplement avec un tampon de charpie pour empêcher la plaie de se réunir; on pratique ensuite quelques injections , et l’on continue , jusqu’à la guérison , à tenir béante la division.

On doit regarder comme épanchement sanguin par collection V anévrisme faux consécutifs soit que le fluide sorti de ses vaisseaux à la suite, de leur ouverture ou de leur rupture, s’amasse dans une des cavités du corps , soit qu’il se forme une poche, un kiste au milieu de nos organes. Si la tumeur qui constitue la collection , est interne , on éprouve au bout d’un temps plus ou moiîis long, les phénomènes de l’épanchement , etc., si elle est apparente, elle offre tous les signes de l’anévrisme aussitôt que la plaie est feintée, signes qui augmentent ou diminuent insensiblement seuls , selon que le vaisseau sera ouvert largement , que son calibre sera grand, etc. Dans le premier cas, on fait le traitement des anévrismes de la crosse de l’aorte , etc. Dans le second , ou incise sur la tumeur, on la vide, puis on lie le vaisseau etc. Voyez la méthode ordinaire d’opérer les anévrismes. iNous devons en dire autant de la circonstance où le sang sortant d’uné artère , va couler dans une veine qui lui est adossée. C’est ce qu’on a nommé anévrisme variqueux , varice anévrismale , etc. et ce qui n’est autre chose qu’un épanchement par collection dans le calibre d’une veine ; on voit ce phénomène survenir dans l’opération de la saignée , et dans d’autres cas , lorsqu'une veine est percée de part en part et que l’instrument pénètre dans la paroi antérieure de l’artère placée derrière. On dit qu’ alors, un sang rouge , écumeux , jaillit par bonds à la suite de la piqûre , que si l’on comprimé , le malade sent bientôt un frémissement dans cet endroit, qui est le résultat du passage du sang d’un vaisseau dans l’autre, ce qui est .souvent appréciable au toiiGhei. ; il éprouve après- un certain laps de

temps de la pesanteur , une sorte d’engourdissement ail membre dont les veines sont gonflées à quelques pouces au-dessus et au-dessous d’une petite tumeur qui s’élève sous la cicatrice de la piqûre • etc. On peut faire comprimer légèrement le bras de bas en haut par un bandage roulé bien fait , le couvrir de compresses trempées dans une liqueur résolutive ; faire changer de profession au blessé , comme le fit J. Hunier, au sujet d’un cordonnier à qui il conseilla de prendre la profession de perruquier.

3°. Par anastomose, a. Tumeurs sanguines artérielles de Pott. etc Dans cette affection on ^remarque i°. les parois des artères d’un petit calibre, très -distendues et formant par leurs diverses anastomoses au milieu d’un tissu mou , plu<sieurs renflemens qui constituent la tumeur dont l’accroissement s’opère avec lenteur • 2°. ou faibles et percées de plusieurs petits trous, elles laissent suinter, couler le sang qui s’accumule , s’amasse dans un point , forme une tumeur qui augmente journellement • 3°. dans quelques autres cas, les artères capillaires semblent avoir changé de nature, s’ètre amollies au milieu d’uu tissu comme lardacé qui , semblable à une éponge, fournitdu sang de tout côté. Quelle que soit la nature intime de ces trois sortes de dégénération , quelle que soit la cause qui a déterminé cet état } il n’est appréciable qu’au moment où une tumeur qui a presque tous les caractères de l’anévrisme , se montre sur ou plus ou moins près du trajet d’une artère : alors , il n’y a plus de guérison à espérer que dans l’amputation du membre. C’est en vain que MM» Pelletan , Boyer , Richerand ont employé la cautérisation , la ligature , l’excision , etc. Ils ont été obligés de recourir à .cette extrême ressource que conseillait déjà Pott: heureux encore lorsque, par ce moyen, l’on peut sauver son malade qui est sans cesse menacé , non d’une récidive puisque le siège du mal n’existe plus , mais d’une autre affection semblable , car on dirait, d’après l’expérience, qu’alors il y a une véritable diathèse maladive dans toutp la constitution.

b. Fongus hémattodes . C’est un développement des vaisseaux cutanés ou de ceux d’ane membrane muqueuse qui, de communion avec la peau, le tissu cellulaire, etc., dégénérés, forment un gateau particulier de forme très-variée, ou plutôt telle que les vêteniens, une compression quelconque peuvent la lui donner , d’une couleur de lie de vin aveo un aspect luisant , traversée de lignes blanchâtres qui lui procurent un faciès marbré, comme stricé j une rosée de sang sort continuellement de toute la surface de ce gateau , et rien ne peut l’empêcher de sortir. Cette tumeur s’étend

plus ou moins profondément, elle est d’abord indolente, mais acquiert au bout d’un certain temps tous les caractères des carcinomes. Cette, affection naît indifféremment près ou loin d’un gros vaisseau. On ne peut guérir qu’en l’extirpant jusqu’à sa racine, encore fréquemment on ne peut, réussir complètement, attendu qu’elle est fort sujette à renaître. On conçoit aisément que l’opération offre parfois de grandes difficultés, et qu’elle doit être subordonnée au génie de l’opérateur.

c. Envies. On donne ce nom à une altération du tissu de la peau fréquente chez le fœtus à terme , rare à un âge mur, ce qui a donné lieu à mille contes au sujet de l’influence maternelle sur leur formation qui paraît dépendre d’une affection que le fœtus a éprouvée à une certaine époque de son développement. On a observé que les vaisseaux veineux et artériels, isolément ou ensemble sont affaiblis, relâchés , variqueux , dilatés et anévrismaliques dans ces sortes d’altération cutanée qui, souvent, ont i’aspect et les caractères fongueux. Les envies sont avec ou sans pédoncule; font saillie au-dessus du niveau de la peau ou ne dépassent point ce niveau ; ont une profondeur qui varie consi lérablement, une étendue et une forme aussi variables; la couleur est ordinairement brunâtre, noirâtre, jaunâtre ; elle change à diverses époques et parfois jusqu’à cesser d’être apparente; l’alliance de ces couleurs peut avoir lieu et delà résulte diverses teintes qui ressemblent aux mûres , aux cerises, aux pois , aux framboises , etc. La superficie de cette peau présente souvent de grands poils de couleur variée. Ou a employé en vain tous les cosmétiques pour faire disparaître ces taches, tous les escarotiques possibles , dont l’usage n’est pas sans danger; les vésicatoires et autres rubéfians, comme celui de Plenck , fait avec partie égale de chaux vive et de savon de Venise, qui ne doit être appliqué que durant douze heures , sous forme d’emplâtre , aune cicatrice plus difforme que le mal lui-même , ce qui Fa fait abandonner. Il faut faire tomber par la ligature les envies ou signes qui sont à pédoncule-, extirper les autres , comme le conseille Bell , au moyen d’incisions qui varieront suivant la profondeur, l’étendue, la forme, etc. , de la tumeur, et réunir ensuite par première intention.

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