DU PANARIS

çonner et reconnaître de prime-abord le véritable siège et le caractère de la maladie. C'est sm^tout dans ce panaris de la gaîne que la main, l'avant-bras et même le bras deviennent le siège d'un gonflement considérable, à la suite duquel il se forme, communiquant ou non avec celle du doigt, des collections purulentes qu'il ne faut pas négliger d'ouvrir, et qui sont quelquefois suivies d'un tel désordre, que l'amputation du membre '"peut devenir indispensable.

La quatrième espèce de panaris se montré surtout au niveau de la dernière phalange des doigts ; le gonflement n'est jamais très-marqué, la rougeur de la peau n'est que peu intense; et cependant la douleur est des plus fortes , sans être cependant aussi vive que dans les panaris de la gaîne. Le reste du doigt paraît souvent à peine participer à la maladie, qui se termine par la chute de la phalange nécrosée.

Tous ces phénomènes locaux sont presque toujours accompagnés de symptômes généraux : ceux-ci sont plus ou moins marqués, suivant la gravité du panaris et surtout suivant l'intensité de la douleur qui l'accompagne. Il existe un état fébrile plus ou moins prononcé; la chaleur est considérable; la bouche est sèche et brûlante ; la langue rouge et quelquefois couverte d'un enduit brunâtre et fuligineux ; la soif est des plus vives ; l'appétit tout à fait nul : l'altération et la pâleur extrême de la face dénotent les souffrances du malade, que poursuit une insomnie opiniâtre et qui est quelquefois en proie à un délire furieux.

Diagnostic. Les symptômes énumérés ne permettent pas de confondre cette affection.

La terminaison la plus ordinaire du panaris est, sans contredit, la suppuration; cependant, dans quelques cas malheureusement trop rares, par l'intervention habilement dirigée des moyens de notre art , on voit des panaris , qui s'annonçaient sous les apparences les plus formidables , se résoudre et guérir sans formation de pus. Quand cette résolution arrive, on voit diminuer peu à peu et cesser enfin entièrement, les divers accidents dont je viens de tracer le tableau.

La terminaison par suppuration est des plus faciles à reconnaître dans le panaris érysipélateux : la transparence de l'épiderme laisse apercevoir, au premier coup d'œil , le fluide purulent jaunâtre qu'il recouvre. Dans le panaris phlegmoneux, au

contraire, où le foyer purulent est recouvert par la peau, qui présente souvent beaucoup d'épaisseur et de dureté , la fluctuation est quelquefois un peu obscure : avec un peu d'attention, cependant, il est impossible de ne pas la reconnaître. La sortie du pus à travers l'ulcération naturelle de la peau, ou au moyen d'une ouverture artificielle faite à cette membrane, est bientôt suivie du dégorgement des parties molles du doigt , qui revient peu à peu à son état naturel et conserve l'intégrité de ses fonctions.

Le chirurgien a souvent besoin , dans la troisième espèce de panaris, de la plus grande attention pour s'assurer de la présence du pus dans la gaîne des tendons. Souvent même on n'en est averti que lorsque, au moyen d'une ulcération à la paroi antérieure de la gaîne, très-mince, comme on sait, au niveau des articulations des phalanges, le liquide vient former une collection dans le tissu cellulaire sous-cutané. Que le p^ formé au milieu des parties enflammées ait ulcéré les parois de la gaîne et les parties molles extérieures, pour se frayer une issue au dehors, ou qu'une ouverture artificielle ait été pratiquée, les suites de la suppuration sont les mêmes dans les deux cas : les tendons, mis à découvert , ne tardent pas à s'altérer; ils__se ramolhssent, deviennent comme pulpeux, s'exfolient, et leur chute entraîne à sa suite l'immobilité du doigt malade.

La main la plus exercée est souvent nécessaire aussi pour reconnaître les abcès développés sous l'aponévrose palmaire, aux environs du ligament annulaire du poignet et entre les couches musculaires de l'avant-bras. Cependant, il est d'autant plus nécessaire de reconnaître aussitôt que possible l'existence de ces foyers purulents , qu'ils déterminent , en augmentant de volume, des décollements considérables, et qu'ils contribuent toujours à entretenir les accidents généraux et locaux.

Quand l'mflammation s'est étendue aux membranes synoviales des articulations phalangiennes, la suppuration continue à être fort abondante après la séparation des tendons ; les phalanges jouissent d'une grande mobilité les unes sur les autres; la crépitation que déterminent les mouvements atteste l'altération , la carie de leur surface articulaire , que confirment , du reste, l'induration chronique des parties molles et des ulcères fistuleux, à travers lesquels un stylet peut facilement pénétrer jusqu'aux portions d'os altérés par la carie.

Dans notre dernière espèce de panaris , il ne se forme pas ordinairement une grande quantité de suppuration. L'ulcération qui résulte de l'ouverture artificielle ou spontanée de cette petite collection de pus, sert à la sortie ou à l'extraction de la portion d'os nécrosée.

On voit quelquefois le panaris se terminer par gangrène; cette terminaison survient, causée ordinairement par l'excès de l'inflammation : elle est annoncée par le changement de coloration de la partie malade, qui noircit et se couvre de phlyctènes remplies de sérosité trouble, par la diminution du gonflement et la cessation complète de tout sentiment douloureux. La mortification, le plus souvent, ne s'étend pas au delà du doigt malade, dont la nature opère plus tard la séparation spontanée, et dont il faut le plus ordinairement pratiquer l'amputation.

Enfin , les désordres locaux et les accidents généraux peuvent être portés assez loin pour entraîner la perte du malade au milieu des plus cruelles douleurs.

Traitement. Antiphlogistiques , sangsues, bains locaux, cataplasmes, incisions, débridements qu'on devra pratiquer de bonne heure.

Des tumeurs du sein.

MM. A. Bérard et A. Nélaton ( Ih. 1841, 1839) , et Velpeau {Bici. en 30 vol.).

La fréquence de ces tumeurs et la similitude apparente de quelques-unes d'entre elles donnent une grande importance au diagnostic différentiel.

A. Cooper a beaucoup contribué à éclairer l'histoire de ces tumeurs :

« J'ai rarement été témoin d'une joie plus vive que celle qui se peint sur les traits d'une femme, mère d'une nombreuse famille dont elle est l'unique appui, quand, présentant à un chirurgien son sein déformé par une tumeur, et attendant la confirmation d'une sentence qu'elle a déjà prononcée elle-même, elle reçoit, au contraire, l'assurance positive que ses craintes n'étaient pas fondées. Le passage subit de la crainte à la joie fait naître sur ses lèvres le sourire de la reconnaissance. »

Le nombre de ces tumeurs est considérable ; il n'est pas rare de voir des erreurs commises par les chirurgiens à leur sujet.

« Je suis tout à fait pénétré, dit Cooper, de la difficulté de

la tâche que je m'impose; je suis forcé de reconnaître que j'ai moi-même souvent commis des erreurs de diagnostic dans les maladies du sein. »

L'ordre dans lequel nous groupons ces tumeurs se rapproche de celui qu'a adopté M. Velpeau.

1° Vices de conformation. Deux mamelles, plusieurs mamelons.

2° Gonflement sympathique . Physiologique, pathologique.

3" Hypertrophie.

4" Jtrophie ou induration sénile.

5" Inflammation et abcès. Aigus, superficiels, glandulaires, profonds, chroniques.

6" Lésions dépendantes de la lactation. Épanchement de lait, infiltration, coagulation, tumeur caséeuse, concrétion laiteuse.

7° Contusions.

8°^ Productions accidentelles. Kystes, hydatides, tumeurs mammaires chroniques , tumeur irritable , lipome ; tumeurs tuberculeuse, fibrineuse, fibreuse, osseuse; produits anormaux.

9° Cancer.

10° Tumeurs composées.

Y Fiées de conformation. Plusieurs mamelles. Diagnostic facile.

2° Engorgement sympathique. — a. Physiologique. A l'époque de la puberté. — b. Pathologique. Dans le cas de la suppression des règles, on avu le sein acquérir un volume considérable, peser même 30 livrés (Borelli) et les femmes réclamer l'amputation. Les saignées et les purgatifs guérissent.

3° Hypertrophie. On désigne sous ce nom l'augmentation générale du volume du sein , qui n'est due ni au dépôt de produits accidentels ni à la dégénérescence , mais qui dépend de l'excès de nutrition des parties constituantes du sein, lesquelles ne présentent d'ailleurs dans leur texture naturelle aucune altération autre, que l'ampliation de leurs éléments.

Cette affection a été surtout étudiée parmi nous par M. Nélaton, M. Velpeau, etc. Assez rare en France , elle est assez commune en Amérique et aux Indes. Elle offre deux formes : 1" une marche presque insensible occasionnée par les désordres dans les fonctions des organes de la génération ; 2° l'autre plus rapide qui coïncide avec l'évolution pubère.

La santé ne s'altère que quand la tumeur est devenue trèsvolumineuse, la malade maigrit, ne peut quitter le lit; fièvre hectique. Il semble que l'excès de nutrition dans cet organe attire à lui tous les sucs de l'économie, au détriment des autres parties .

4° Atrophie ou endurcissement sénile. Ici la mamelle nous offre aune époque différente de la vie une modification inverse.

Chez les femmes arrivées au temps critique cette glande subit une sorte de rétraction générale, ses éléments semblent condensés , il en résulte une masse endurcie offrant les saillies lobulaires plus tranchées. «««"--«-

5° Engorgement inflammatoire et abcès. Je passe sous silence \es furoncles, anthrax, et pustules malignes qui ne sauraient faire naître une erreur de diagnostic. Quand aux phlegmons et abcès, il convient de les décrire.

L'inflammation peut se développer dans plusieurs des élémentsqui composent la région mammaire. Cette différence déjà signalée par A. Petit qui admet que l'inflammation peut siéger 1° dans le tissu cellulaire graisseux qui environne la glande ; 2° dans la glande elle-même. Mais cette distinction est négligée par Callisen.Boyer, qui confondent dans une même description toutes les inflammations des mamelles.

M. Velpeau l'a rétablie kV article mamelle [Dict. en 30 vol.). Nous décrirons avec lui : l** l'inflammation du tissu cellulaire sous-cutané; 2" l'inflammation de la glande mammaire; 3T inflammation du tissu cellulaire sous-mammaire ; 4° le phlegmon diffus qui présente une forme grave avec symptômes spéciaux, et une forme bénigne.

Toutes ces inflammations et les abcès qui en résultent diffèrent de la presque totalité des tumeurs de la mamelle par leur marche aiguë , en sorte qu'il n'est pas nécessaire d'invoquer d'autre caractère pour les distinguer , mais il faut distinguer ces inflammations entre elles (sous-cutanés, profonds, glandulaires, desconduitsgalactophores). Un erysipèlepeut déterminer un abcès de la mamelle.

D'autres fois on trouvera la cause des abcès dans une lésion de partie profonde des os , des cartilages costaux , des plèvres, du tissu cellulaire, du médiastin et même de poumons.

Abcès chroniques succédant aux abcès aigus ou se développant chroniquement tout d'abord.

6" Lésions dépendantes de la lactation. — 1" Epanchement de lait. L'engorgement laiteiix, peut devenir la cause de l'inflammation et des abcès de la mamelle ; là ne se bornent point les accidents : la rétention du lait forme des tumeurs dans lesquelles ce fluide se rencontre soit enkysté, soit infiltré.

Le premier efiet qui résulte de cette rétention du lait consiste dans la dilatation des conduits galactophores. Si l'obstruction est bornée à quelques-uns des conduits, l'engorgement est partiel, de sorte que la sécrétion et l'exécré tion laiteuse s'accomplissent dans le reste de la glande comme à l'ordinaire. La tumeur cause des douleurs vives : la fluctuation peut y être perçue, les veines sont dilatées. La quantité de liquide retenu dans la mamelle peut devenir considérable.

Scarpa cite des cas curieux.. Là mamelle gauche tuméfiée pendait jusqu'à l'abdomen : elle avait 34 pouces de circonférence. Il fit une ponction pour savoir quelle était la nature du liquide qui la formait , et il en sortit 10 livres de lait bien pur. L'incision agrandie reçut une mèche de charpie qui entraîna une inflammation adhésive et le recollement des parois du foyer. La tumeur peut s'ouvrir d'elle-même.

2" Infiltration laiteuse. Au lieu de se rassembler en une ou plusieurs poches, le lait peut s'infiltrer dans le tissu de la mamelle. Ponction exploratrice (Velpeau).

3° Coagulation du lait. Le lait retenu, soit dans les conduits excréteurs, soit en dehors des voies naturelles , subit des changements : rt. il se forme un kyste plein de sérosité (le caséum ayant été résorbé) ; h. la collection s'enflamme et forme un abcès ; c. le sérum est résorbé, le reste s'épaissit de plus en plus." Dupuytren, Cooper, etc., ont vu après un an, l'ouverture de la tumeur montrer un coagulum blanchâtre contenu dans un kyste inégal, granuleux. Ces chirurgiens y trouvèrent une fluctuation obscure, la tumeur était peu douloureuse, la peau était saine.

4° Tumeurs casèeuses ou huty reuses (Velpeau). Tumeur dure à bosselures saillantes , indolentes , d'une consistance intermédiaire entre les tumeurs fibreuses et les encéphaloïdes.

La tumeur enlevée ofiiit les caractères de la matière butyreuse. Elle se reproduisit au sein, dans l'aisselle , et sous la clavicule ( V. Union médicale 1848 ).

5° Concrétions calculeuses . — Diagnostic . L'abcès de la mamelle pourrait être confondu avec ï'épanchement de lait.

La réunion de trois symptômes remarquables paraît caractériser l'épanchement de lait et le distinguer de l'abcès : 1" la fluctuation évidente dès que la tumeur paraît ; 2° l'augmentation de ' J volume et l'accroissement de la douleur quand l'enfant prend le sein; â° l'absence de rougeur à la peau.— ^-go j)ansles abcès froids chroniques développés pendant l'allaitement le diagnostic est plus difficile. Nous invoquons encore comme moyen de^diagnostic la circonstance de la lactation.

7° Tumeurs produites par des contusions du sein. A la suitç de violences extérieures le tissu cellulaire sous-cutané et profond de la mamelle peut être contus , déchiré de telle sorte que le sang s'échappe des vaisseaux divisés , et donne lieu à la formation , soit d'une ecchymose , soit d'une bosse d'un dépôt, sanguin. ^*''*^**'^"^

un gonflement plus ou moins douloureux peut être la conséquence de la contusion et se prolonger pendant plusieurs jours.

Avec le temps le gonflement inflammatoire diminue, le sang est résorbé. Ces dépôts sanguins traumatiques peuvent entrer en suppuration. Ils peuvent être confondus avec les phlegmons mammaires .

A la suite d'un coup sur le sein, une jeune fille éprouva un gonflement égal à la tête d'un adulte (Velpeau). L'ecchymose de la peau ambiante, les traces de l'infiltration sanguine mettront sur la voie.

A. Cooperdit que les femmes, à l'approche de chaque époque menstruelle, offrent sur le sein une ecchymose spontanée semblable à celle que produirait une contusion. Elle s'observe surtout chez les filles âgées de moins de 22 ans. Cooper cite deux observations.

L'épanchement de sang peut être confondu avec les abcès chroniques et avec les suites d'épanchement de lait; il y a indolence, marche lente, pas d'altération des téguments, fluctuation plus ou moins évidente ; l'origine de la tumeur peut éclairer le diagnostic; si elle est née spontanément, il est douteux qu'elle soit sanguine ; si elle a suivi une^contusion^ on peut la croire telle. ^

8" Productions accidentelles . 1" Kystes. Ils ne sont pas très-rares. M. Nélaton les distingue en uniloculaires et multiloculaires. Une mamelle seule est affectée : rarement ils occupent l'épaisseur de la glande, mais plus souvent l'épaisseur du tissu

cellulaire de la mamelle. La matière contenue dans le kyste est un liquide de nature variable. Il peut être séreux, limpide^ incolore^ jaune citron^ 'verdâtre^ brun^ trouble^ fétide^ glaireuXy mucilagineux .

Les parois sont constituées par une lame fibreuse ou fibro-celluleuse plus ou moins épaisse et dure.

Symptômes . Il paraît d'abord une petite tumeur dure, mobile, sans changement de couleur à la peau, indolente sous la plus forte pression ; il n'y a pas encore de fluctuation. Le liquide augmente, on constate son existence par la fluctuation. Quelquefois il sera possible d'appliquer la méthode d'exploration de l'hydrocèle quand le kyste sera transparent. M. Velpeau l'a employée avec succès pour un kyste développé en forme de cornemuse à la glande mammaire d'un jeune homme de 15 ans.

Les kystes multiloculaires apparaissent suspendus au milieu de la mamelle comme des grappes de raisin (Cooper); ils augmentent rapidement de volume et off"rent au toucher une sensation franche de fluctuation. Ils sont bosselés, d'une forme globuleuse; on aperçoit plusieurs points ramollis, bleuâtres, fluctuants.

Cooper a enlevé d'une mamelle un kyste de cette nature, pesant 9 livres, une autre pesant 13 livres. Il y a des élancements profonds, la peau peut s'enflammer, s'ulcérer. Ce travail morbide provoque une certaine réaction dans l'économie, l'aspect de la plaie devient alarmant, le volume de l'organe peut devenir énorme, mais cependant la peau ne prend point l'aspect de sécheresse qu'elle aflecte dans le cancer, ni l'amaigrissement rapide, l'aspect terreux, la couleur jaune paille de la cachexie cancéreuse. Les ganglions de l'aisselle demeurent ordinairement exempts de toute altération.

Cette maladie n'a point d'analogue dans les autres régions du corps ; enlevée, elle ne se reproduit point. M. Velpeau a décrit une variété de kyste séro-sanguin.

Diagnostic. Il est facile de diagnostiquer un kyste uniloculaire, mais le kyste multiloculaire peut être confondu avec l'hypertrophie, car la surface de la tumeur est bosselée et ir régulière.

Dans l'hypertrophie, le gonflement vient en masse, dans les kystes il débute par une tumeur circonscrite.

On peut aussi les confondre avec les abcès chroniques, on se

trouve souvent dans l'impossibilité d'établir le diagnostic. Cooper dit qu'il reconnut un abcès à la douleur que fil éprouver au malade une pression légère. Dans le plus grand nombre des cas une ponction exploratrice pourra seule lever tous les doutes. Cette ponction pourra même faire distinguer un kyste d'un épanchement de sang ou d'un épanchement de lait.

2° Hfdatides. Elles sont rares dans le sein : elles sont formées d'une enveloppe fibreuse contenant une humeur limpide. Une observation de A. Bérard montre un coup amenant un développement d'hydatides. Elles amènent à leur suite des abcès. On les reconnaît au frémissement hydatique, d'après M.Piorry.

3" Tumeur mammaire chronique (Cooper), constituée par un tissu ferme , résistant , à peu près semblable à celui de la mamelle, représentant une série de lobes de plus en plus petits. Cette masse semble naître du tissu glanduleux du sein et paraît en outre contenue dans un sac fibreux bien distinct d'elle-même.

Cette maladie a été presque toujours rencontrée chez les jeunes femmes de dix-sept à trente ans , quoique leur santé fût bonne. Cooper assure qu'elle attaque surtout les femmes mariées et stériles.

Le développement de ces tumeurs est lent et leur volume peu considérable. La tumeur procédant plutôt de la surface de la mamelle que des parties intérieures de son tissu , il en résulte qu'elle est facile à étudier et à reconnaître , sauf le cas où elle débute par la surface profonde. Elle se montre sous la forme d'une tumeur dure , non douloureuse , sans adhérence à la peau ' ni^, rétraction du mamelon : l'absence de douleur est un symptôme assez constant.

Cette maladie , compatible avec .une bonne santé, ne s'accompagne d'aucun symptôme malin, ni d'engorgement des ganglions. Elle reste longtemps stationnaire. Elle peut disparaître après une première grossesse (Cooper).

Si ces tumeurs restent jusqu'à la suppression des règles , elles peuvent devenir quelquefois le siège d'une dégénérescence cancéreuse (Cooper). Le diagnostic est facile.

4** Tumeur irritable. Cooper a décrit sous ce nom : 1" Les névralgies de la mamelle; 2° une tumeur accompagnée de douleurs semblables à celles qu'on observe dans la névralgie.

Tumeur mobile unique située à la surface de la glande, grosse comme une noisette et le plus souvent comme un pois. II. 40

Le plus léger contact développe dans ces tumeurs des douleurs lancinantes très-vives qui s'irradient dans les régions voisines, revenant par accès au moindre attouchement. Bien que ces tumeurs persistent plusieurs années, leur volume varie peu, elles ne s'enflamment jamais, la peau qui les recouvre conserve sa coloration et sa souplesse normales. On les voit disparaître quelquefois d'une manière heureuse sans le secours d'aucune médication. Ces tumeurs sont plus conimunes de seize à trente ans. Les douleurs les distinguent de la tumeur mammaire chronique.

d° Lipome. Grande analogie avec l'hypertrophie générale.

6° Tubercules . Se trouvent rarement dans la mamelle ; il y en a, cependant, quelques exemples : un des plus évidents est celui rapporté par M. Nélaton. Ces tubercules étaient en tout semblables à ceux qu'on observe dans le cerveau des enfants et avaient, comme ceux-ci , la densité et la teinte jaune des châtaignes cuites. M. Velpeau ne les a pas rencontrés à l'état de simplicité, mais de combinaison : sous forme de tumeur fibro-tuberculeuse .

Le diagnostic des masses tuberculeuses isolées offre moins de difficulté que celui des tubercules unis à d'autres produits. Mais le diagnostic est difficile.

7" Tumeurs fihrineuses ou adénoïdes (Velpeau) . Logées dans un ou plusieurs kystes provenant de l'altération que subit le sang épanché. Elles sont causées^par des contusions.

8" Tumeurs fibreuses. Extrêmement rares; leur marche est fort lente, peu douloureuse; elles persistent, quoi qu'on fasse, presque indéfiniment. Elles sont compatibles avec l'état de santé le plus parfait.

9° Tumeurs cartilagineuses ou osseuses. Très-rares. Cooper en donne une observation; et Morgagni une autre, prise sur une religieuse, qui portait une tumeur osseuse causant une dyspnée atroce. La malade, frappée de l'idée d'un cancer, tomba dans le marasme et mourut. A l'autopsie, on trouva toute la mamelle dégénérée en substance osseuse.

10° Cancer 1" ou squirrhe. — 1^^ variété. Le mal débute par \me petite tumeur dure, arrondie ou oualaire.^ circonscrite, mobile^ roulante sous la peau, sans changement de couleur à celle-ci, sans tuméfaction notable de la mamelle, sans douleur ni altération de cet organe.' A diverses époques, et surtout aux

époques menstruelles, il y a dans la mamelle une sorte de tensiem, d'endolorissement ; la tumeur est le siège d'élancements, mais la scène changé : 1° La tumeur est moins mobile, elle contracte des adhérences, elle est moins nettement circonscrite, elle s'étend aux parties molles ambiantes. La tumeur change de forme, elle s'étend et devient bosselée; elle augmente de volume. Douleurs vives, lancinantes. Les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la mamelle se tuméfient (les souscostaux et les axillaires ) . Les veines elles-mêmes deviennent variqueuses.

2^ 'Variété. D'après Boyer, il y a une forme de cancer où la maladie atteint d'emblée la totalité de la mamelle; glande, tissu fibreux et adipeux, tout est envahi : le mamelon, s'enfonce, se déprime.

2° Du cancei' encéphaloïde ,Ceiie espèce de cancer est une de celles dont la marche est la mieux caractérisée et offre le plus de régularité. C'est une tumeur arrondie, sans irrégularité dans le principe; il est rare quelle n'offre pas plusieurs lobes arrondis, mais bien différents des nodosités du sguirrl^e. La consistance de ces lobules est souple , dépfessible , élastique , simulant la fluctuation.

Les énormes cancers, dont les anciens auteurs et Boyer luimême ont parlé, étaient des dégénérescences encéphaloïdes, ou des tumeurs composées (kystes).

Une cause éventuelle , l'épanchement de sang dans les tumeurs encéphaloïdes augmente, quelquefois leur volume ou leur rapidité.

La peau, soulevée par la tumeur, reste ordinairement sans adhérence avec elle. C'est là une particularité fort importante de la marche du tissu encéphaloïde.

Le squirrhe ne s'ulcère jamais qu'après avoir fait corps avec la peau et l'avoir convertie en tissu squirrheux. ^

^à peau, restée longtemps saine, commence à rougir, s'amincit en même temps que le ramollissement augmente.

La fluctuation est trompeuse. Si le chirurgien plonge un bistouri dans la tumeur, il n'en sort que du sang, et bientôt après, un champignon cancéreux qui croît rapidement.

Cependant la fluctuation devient franche , la peau s'ulcère, sans être devenue cancéreuse, comme dans le squirrhe, elle se perfore et laisse suinter la matière encéphaloïde.

La marche est rapide ; dès lors on voit survenir des h^morrhagies difficiles à réprimer. Quelquefois, au moment où on lève Tappareil, le sang jaillit comme de l'extrémité d'un vaisseau ouvert : à cette période on trouve les signes d'une cachexie cancéreuse (engorgements ganglionnaires , teinte paille, etc.).

Les jeunes filles ne sont pas exemptes du cancer encéphaloïde de la mamelle.

Diagnostic. Considérations générales. On doit avoir égard : 1° à l'hérédité ; 2° à la multiplicité des tumeurs ; 3° la récidive (toutefois on s'y trompe; kyste séreux. Dupuytren) ; 4° douleurs lancinantes non constantes ; 5** engorgement des ganglions voisins ; 6° altération de la santé générale; T âge critique de la malade ; 8° fréquence relative des tumeurs du sein.

De toutes les tumeurs chroniques du sein, le cancer est certainement la plus fréquente ; cette circonstance, [quand toutes celles qui précédent font défaut et que d'ailleurs les caractères de la tumeur sont équivoques, suffit encore pour faire regarder la tumeur comme un cancer probable.

9° Il faudra, dans quelques cas, recourir à une ponction exploratrice, au microscope.

Diagnostic différentiel du cancer squirrheux à sa première période : 1° concrétion laiteuse indiquée par la lactation. 2° Kystes par un coup , une chute . 3° Tubercules. Ils sont rares, ils coïncident avec les signes delà cachexie scrofuleuse, et des tumeurs strumeuses se rencontrent dans d'autres parties du corps. 4" Tumeurs Jibrineuses . Un coup , ecchymose. 5° Tumeurs osseuses de Morgagni. Sa dureté. Dans la première période le cancer squirrheux est peut-être impossible à distinguer de ces tumeurs. 6° Tumeur mammaire chronique. Chez les femmes jeunes encore, elle est parfaitement mobile, sa surface présenta. des lobules ; quelquefois douloureuse, et plus souvent indolente. 7" Tumeur irritable . Peut être comparée au névrôme.

Diagnostic du squirrhe à sa deuxième période. Glande plus grosse , mobilité moindre, surface inégale, douleur, dilatation des veines, ganglions engorgés, troubles généraux. On peut le confondre avec l'induration sénile, l'engorgement chronique, les dépôts et concrétions laiteux, kystes, abcès froids chroniques.

Diagnostic du cancer encéphaloïde à sa première période. Il diffère peu de celui du squirrhe , mais ici la circonstance de l'âge perd de sa valeur, puisque le cancer encéphaloïde se dé-

veloppe fréquemment pendant la première période de la vie adulte , époque à laquelle s'observent aussi d'autres tumeurs qui peuvent être confondues avec lui.

Diagnostic différentiel cV avec les autres tumeurs. V II offre quelquefois une assez grande ressemblance avec l'hypertrophie, pour qu'il soit facile de les confondre. 2° Il n'est pas facile de signaler les différences entre la tumeur chronique et la forme du cancer encéphaloïde qui se développe dans un kyste.

La plupart des caractères locaux de l'un appartiennent également à l'autre, seulement dans la tumeur mammaire chronique le toucher reconnaît des lobées et des lobules nombreux réunis en une masse commune.

" Les signes sont insuffisants pour le distinguer des engorgements et abcès chroniques , tumeurs laiteuses ; tuberculeuses ; fibrineuses; kystes, etc.

Il faudra pour éclairer le diagnostic s'aider d'une ponction exploratrice.

La tumeur écrectile s'affaisse souvent sous la pression , son origine remonte souvent à la naissance.

Lorsque l' encéphaloïde est parvenue à sa période d'ulcération, il est en général facile d'en reconnaître l'existence, et nous ne connaissons guère de tumeur qui , une fois ulcérée , donne lieu à des accidents semblables.

L'odeur de l' encéphaloïde en suppuration est caractéristique. Cette odeur n'existe point avec les autres ulcérations.

Résumé. - — Diagnostic différentiel des deux espèces de cancer. A. Le squirrhe est plus particulier aux personnes avancées„en âge ; il reste, en général, indolent pendant beaucoup plus de temps que l'encéphaloïde , et lorsque les dégénérescences squirrheuses font des progrès, ils sont moins rapides que dans le cas opposé.

Quant aux phénomènes locaux , ils se confondent dans la période de crudité, ils commencent à devenir d'autant plus opposés, que la dégénérescence est plus avancée.

Le squirrhe contracte des adhérences avec tout ce qui l'entoure. L'encéphaloïde, celui surtout qui est enkysté , conserve de la mobilité, bien souvent jusqu'à la fin.

Le volume du squirrhe est rarement très -prononcé, l'encéphaloïde peut donner au sein des dimensions < doubles, triples de celles ordinaires.

Quand les deux cancers tendent au ramollissement, le squirrhe ne présente pas cette mollesse , cette élasticité, cette fluctuation ordinairement , apparente, quelquefois réelle des encéphaloïdes.

Quand les deux cancers tendent à l'ulcération dans le squirrhe , la peau devient adhérente à la tumeur, et se confond avec elle; dans l'encéphaloïde, elle reste longtemps libre, s'ulcère et se perfore plutôt qu'elle ne dégénère en cancer.

Enfin, quand les cancers sont ulcérés, les différences sont encore plus tranchées. L'encéphaloïde se distingue par l'abondance et la fétidité de la sanie , par des hémorrhagies abondantes, les détritus cancéreux , le renversement de ses bords , et les progrès rapides de l'ulcération.

Le diagnostic se compose encore ici de la somme des proba^bilités : leur mesure se trouve nettement formulée par MM. Bayle et Cayol.

1° Parmi les signes des tumeurs cancéreuses du sein, il n'en est aucun qui puisse seul caractériser ces tumeurs.

2° Une tumeur qui réunit plusieurs de ces signes est presque toujours cancéreuse. Ainsi, sur cent tumeurs du sein, qui toutes sont dures, inégales, insensibles à la pression, et qui existent depuis plus d'un an , il y en a à peine quelques-unes qui ne soient pas cancéreuses.

3" Si une tumeur qui offre plusieurs signes de véritable cancer a résisté au traitement de la phlegmasie chronique, et à celui des engorgements scrofuleux, dartreux, laiteux, on peut être à peu près certain que cette tumeur est cancéreuse, on se trompera tout au plus une fois sur mille.

4° Quand une tumeur dure, indolente et insensible à la pression, existe dans une mamelle depuis plus d'un an, s'il y survient des élancements douloureux, instantanés, et que dans l'intervalle des élancements elle soit toujours indolente , on peut affirmer que cette tnmeur est cancéreuse, les cas oîi on se trompera sont des exceptions rares.

11" Tumeurs composées. 1° Le squirrhe et l'encéphaloïde peuvent exister ensemble. ~ .

2° On a vu, dans les tumeurs de la mamelle, le tissu encéphaloïde uni aux tubercules, le tubercule uni aux kystes, au squirrhe, à la tumeur fibreuse.

.3" C'est aussi dans les tumeurs composées qu'on a rencontré

cette production accidentelle qu'on a appelée cancer colloïde.

4° Quant à la mélajiose que l'on croyait reconnaître dans certaines tumeurs composées, on a le plus souvent confondu avec elles certains foyers sanguins, formés au sein, d'encéphaloïdes ramollis.

5° J'ai vu un véritable cancer du sein au-devant duquel s'était développé un abcès phlegmoneux légitime (Bérard). . 6° Quand on incise une tumeur très-complexe de la mamelle, on est frappé de l'hétérogénéité des diverses parties ; ici, encéphaloïde ramolli; là, squirrhe offrant une dureté pierreuse, ailleurs , des kystes contenant une humeur de couleur et de consistance variables, quelquefois tissu colloïde (gélatiniforme), fibro-cartilagineux, au milieu de tout cela des tubercules.

Traitement. — Cure radicale. Il faut enlever complètement la partie malade lorsqu'on a lieu de penser que le mal se borne là; ici, l'instrument tranchant est presque toujours nécessaire, parce que le caustique détruit rarement la totalité de la masse cancéreuse par une seule application ; si l'affection était générale, il faudrait s'abstenir de l'opération, et faire le traitement palliatif.

Traitement palliatif . Lorsque l'infection générale ou l'étendue du vice local rendent l'ablation du cancer impossible, on doit adoucir ce mal incurable ; on satisfait à cette indication en calmant les douleurs par le moyen de l'opium pris à l'intérieur et appliqué sur la partie malade; on augmente graduellement la dose du narcotique, et l'on conduit doucement les malades à la mort; heureux, lorsqu'ils peuvent joindre à l'oubli d'une partie de leurs maux, les douces illusions de l'espérance!

Quant aux diathèses , nous en avons dit un mot à l'occasion des cancers, de la syphilis, de la phlébite, etc., et les hmites de cet Abrégé nous forcent de renvoyer aux traités spéciaux [V. Lébert, etc.). Pour les tumeurs des régions, F. la table (Tumeurs).