I GENERALITES SUR LES FRACTURES

complications. Cependant, M. Malgaigne a rapporté plusieurs '^ exemples de fissures simples , longitudinales à la suite de chutes (/^. Traité des fractures, p. 37).

Les fractures peuvent être comminutives ( esquilles nombreuses) ou incomplètes. On trouve, surtout chez les enfants , des fractures incomplètes au fémur, aux côtes, etc. A l'avantbras , et en voulant opérer la réduction , le chirurgien a plus d'une fois complété la fracture.

III. Rapport des fragments . Quelquefois il y a coaptation complète, par le moyen d'une engrenure, des dentelures de la fracture. Ordinairement les fragments affectent des rapports nouveaux qui peuvent se rapporter plus ou moins aux quatre formes suivantes :

a. Déplacement suivant la direction.

b. Suivant l'épaisseur.

c. Suivant la circonférence ou par rotation.

d. Suivant la longueur.

La direction delà fracture détermine souvent le déplacement. Les fractures transversales et celles qui sont peu obliques, sont les plus favorables au déplacement suivant l'épaisseur. Les fractures très-obliques sont celles où le déplacement a lieu suivant la longueur. Les insertions musculaires qui se font sur une surface très- étendue, ainsi à la ligne âpre du fémur, peuvent, quand elles ne sont pas déchirées, contribuer à maintenir les fragments en rapport. Toutes choses égales , les déplacements sont moins étendus dans les fractures qui siègent vers les extrémités.

Le déplacement suivant la circonférence s'observe surtout dans les sections où il n'y a qu'un seul os.

Causes de déplacement, a. La puissance fracturante. b. Une impulsion nouvelle imprimée au membre, a. La contraction des muscles non-seulement au moment \àe l'accident, mais encore pendant le traitement, d. Les mouvements imprimés aux articulations voisines de la fracture, e. D'après M. Bonnet, on pourrait formuler ainsi cette cause de déplacement : toutes les fois que l'on fléchit les articulations voisines d'une fracture , on tend les tissus placés du côté de l'extension et la pression que ceux-ci exercent en se réfléchissant sur l'extrémité de l'os fracturé , tend à produire le chevauchement, y. L'élasticité de la peau (Nélaton).

C'e^|;o|4inairement le fragment le plus éloigné du tronc qui se

44 ABEÉGÉ DE PATHOLOGIE.

déplace, quelquefois c'est l'autre, et souvent les deux ensemble, IV. Etat des parties voisines. La fracture est simple ou compliquée. L'anatomie pathologique d'une fracture, quand on l'examine peu après l'accident, sera décrite plus bas (cal).

Sjmptomatologie. 1° Signes sensibles : tuméfaction, déformation, mobilité anormale, crépitation, perte des fonctions du membre,

a. Tuméfaction considérable, selon la contusion produite par la cause fracturante ; elle estrénitente ou élastique, s'il y a gonflement inflammatoire, molle et fluctuante quand il y a épanchôment sanguin.

b. La déformation résultant du déplacement lui est proportionnelle, ainsi que le chevauchement, le raccourcissement.

Pour la constater, on peut comparer les deux membres par la mensuration, et tenir compte de certaines déformations caractéristiques.

, c. La mobilité anormale est un signe précieux, parce qu'il existe presque toujours, même quand les autres viennent à manquer, excepté dans les cas de fracture dentelée par pénétration, etc. Il importe de bien savoir reconnaître cette mobilité. Pour cela, il faut saisir l'os à une petite distance du point supposé de la fracture , et exercer avec précaution des mouvements en sens inverse ; pendant cette manœuvre , l'œil et la main du chirurgien perçoivent la mobilité anormale que l'on veut constater (Nélaton).

d. La crépitation comprend deux choses : 1" le bruit produit par la collision des fragments ; 2° le frottement que l'on perçoit par le toucher, car le bruit s'entend rarement. On ne le trouve guère que dans les fractures comminutives. Au contraire , le frottement, dans presque tous les cas, peut être perçu par le chirurgien. Il manque rarement à la partie moyenne des os longs, souvent aux extrémités. On le trouve plus facilement dans les os superficiels. Il faut prendre garde de le confondre avec la crépitation de l'emphysème des bosses sanguines , des gaines tendineuses enflammées ; mais il sera plus difficile de le distinguer du frottement des extrémités articulaires déplacées, des articulations atteintes d'affections chroniques. L'observation au lit du malade peut seule apprendre à vaincre ces difficultés pratiques. Ainsi, dans les fractures, la crépitation est sèche, âpre, saccadée aux extrémités articulaires; elle est plus sourde,

plus voilée , plus continue à la diaphyse , mais les manœuvres devront être réservées pour ne point augmenter les désordres. 2° Signes rationnels, a. Douleur ordinairement vive au niveau de la fracture , variable suivant les désordres , la pression, la contraction des muscles, etc.

b. Perte de la fonction du membre. Quelquefois pourtant, l'engrenure des surfaces fracturées est si parfaite que ce signe n'existe point. Du reste, il est commun à l'entorse, aux contusions; il n'a donc qu'une faible valeur.

c. Craquement entendu par les malades, etc. Diagnostic. Trois signes sont importants : la déformation,

la mobilité, la crépitation, sont pathognomoniques. Quelquefois un seul suffit , par exemple : la déformation dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Le moment le plus favorable pour reconnaître une fracture est celui qui suit sa production, avant l'apparition du gonflement. Une fracture est plus facile à reconnaître dans le milieu des os longs , que près des extrémités, à cause de la possibilité de la confondre avec une luxation en cet endroit ( F. Fractures en particulier) .

Pronostic des fractures simples. Tout étant égal, une fracture est moins grave au membre supérieur. Une fracture comminutive ou oblique plus grave qu'une fracture simple. Les moins graves sont celles qui n'affectent qu'un des os d'un membre.

Les fractures intra-articulaires sont plus graves que les nonpénétrantes; l'âge, la constitution, ont aussi une influence. Si le séjour prolongé au lit est nécessaire , on doit être en garde contre les accidents thoraciques.

CoDsolidalion des fraclures : théories de la formation da cal.

(Thèse deM. Lambron, 1842, n» 203.)

Dupuytren découvrit et établit, comme un fait constant, la formation de deux cals successifs : le premier, prjîvisoire^ formé ordinairement en trente ou quarante jours par la réunion et l'ossification (virole externe ) du périoste et du tissu cellulaire, et même quelquefois des muscles, du tissu médullaire (virole interne ou cheville) ; l'autre définitif, formé par la soudure immédiate des surfaces de la fractui:e, après dix ou douze mois, époque à laquelle le premier a disparu.

Breschet et Villermé ont confirmé le fait des deux cals. Pour eux, l'ossification du périoste et de la membrane médullaire est un phénomène accessoire qui manque souvent. ~ D'après ces auteurs, le cal résulte : 1° de l'extravasation et de la concrétion d'un peu de sang fourni par les vaisseaux; 2" d'un suc d'abord visqueux, sécrété et épanché entre le périoste, provenant des parties molles voisines. Ce suc, d'abord mêlé à dii sang, plus tard seul sécrété, quand le périoste est détruit, s'infiltre dans les mailles des parties environnantes, et, en s'y épaississant, forme un cal extérieur ; 3" de l'épaississement graduel des matières épanchées ( sang, lymphe) ; 4** de l'inflammation et du gonflement du périoste et des parties voisines , de la cicatrisation de ces parties , et quelquefois de leur envahissement par la matière déposée dans leurs mailles ; 5° du rétrécissement de la cavité centrale, du ramollissement des bouts du fragment dans le canal médullaire, et entre les fragments, et du -dépôt d'une matière semblable à celle qui est déposée dans le périoste ou dans les mailles des tissus voisins ; 6° de la condensation de cette matière, de son organisation d'abord granuleuse, plastique, puis de consistance fibreuse, enfin cartilagineuse et osseuse. Ces changements se produisent d'abord à l'extérieur, pour constituer le cal provisoire , et paraissent ensuite dans la cavité de l'os, et entre les fragments; T du retour à leur premier état, des parties molles qui environnent la fracture, après que la matière du cal provisoire est résorbée.

S'il y a un déplacement , soit suivant la longueur, soit suivant l'axe des fragments, alors les bouts des fragments restent oblitérés , le cal provisoire n'est pas résorbé , sa plus grande épaisseur répond au côté où le déplacement est le plus considérable ; moins les rapports des fragments sont parfaits, plus le cal provisoire est volumineux , et plus la consolidation est longue.

Si la fracture est comminutive, sans solution de continuité remarquable des téguments, il y a formation du cal normal physiologiquement parlant , mais plus long à se reproduire , et ordinairement le cal provisoire persiste sous forme de nodosité (cal vicieux) (Malgaigne, Traité des fractures).

M. Lambron (thèse citée) a confirmé ces résultats, et , de plus, il a vu que l'inflammation des parties molles se communique aux os (ostéite). Les canaux vasculaires se développent surtout

sur les faces externes et internes, beaucoup moins dans la couche compacte intermédiaire. De plus, ces vaisseaux ne se montrent d'abord qu'à une certaine distance de l'extrémité des fragments (Nélaton).

Les vaisseaux se prolongent d'abord dans la matière plastique épanchée dans lë~canal et en dehors de l'os (cal provisoire, virole osseuse externe, et cheville ou bouchon). Puis les bouts de l'os se vascularisent, et les vaisseaux pénètrent dans la substance intermédiaire aux deux bouts définitifs. M. Velpeau aobr serve que les fractures situées sur l'extrémité des os long^ sje consolident sans'ciFprovisbirër Est-ce là un fait exceptionnel où un fait général pour les fractures du tissu spongieux? C'est au temps et à l'expérience qu'il appartient de juger cette question.

On a pensé qu'une forte compression au niveau de la fracture pouvait empêcher l'exsudation plastique sous-périosfale et la, formation du cal provisoire. Cette opinion compte en sa faveur plusieurs expériences de Duhamel sur les animaux, quelques observations cliniques , enfin l'absence du cal provisoire dans les points comprimés par les tendons ou les muscles. C'est eiicore à cette compression que M. Lambron rapporte la résorption du cal provisoire. En effet, la résorption se fait non-seulement sur le cal, mais aussi sur les extrémités osseuses qui font saillie, et le cal provisoire persiste du côté de la concavité (Nélaton).

M. Lambron prétend encore n'avoir jamais vu disparaître le bouchon de la cavité médullaire.

Lés deux cals diffèrent non-seulement par le siège et la durée, mais encore par la solidité.

1° Cal provisoire. Dans les fractures obliques, ainsi que chez les enfants, il se forme très-promptement ; mais il est longtemps flexible ; et alors une incurvation secondaire est à craindre ; cette mollesse a été utihsée par l'art, pour redresser une fracture qui avait commencé à se consolider vicieusement.

2° Cal définitif. Plus résistant que le reste de l'os.

Dans les fractures compliquées de plaie, si l'on peut prévenir la suppuration dans le foyer, tout se passe comme dans une fracture simple : dans le cas contraire, les fragments se recouvrent de bourgeons charnus, qui plus tard seront envahis par l'ossification. Pour que la consolidation ait lieu, il faut que les

deux fragments puissent concourir convenablement à ce travail, chacun de son côté; leur vitalité, leur parfaite coaptation, sont donc indispensables.

Plusieurs théories ont été admises sur la formation du cal : 1° le cal est formé par une matière inorganique glutineuse, épanchée entre les fragments osseux (les anciens, A. Paré).

2" Le cal est dû au périoste et à la membrane médullaire, qui se gonflent , remplissent les intervalles ; il y a transformation cartilagineuse, puis osseuse (Duhamel, Fougeroux,Dupuytren, Delpech).

3" Il est formé par un suc organique qui s'épanche dans la fracture, se vascularise, se change en cartilage, puis en os (Dethlef, Haller, Camper, Troja, Callisen).

4" Formé par le sang épanché des vaisseaux rompus qui s'organise en cartilage, puis en os (Magdonal, Hunter, Howship).

5" Formé par des bourgeons charnus qui s'élèvent des surfaces fracturées, se joignent les uns aux autres , se cartilaginifient, puis s'ossifient (Bordenave, Bichat, Larrey).

6° Opinion composée. Le cal peut être formé de diverses manières , suivant les espèces de fractures : par de la lymphe qui se vascularise, devient cartilagineuse et s'ossifie comme dans les fractures simples, par des bourgeons charnus qui se développent (Breschet, Villermé).

Le traitement des fractures présente trois indications : 1" réduire ; 2" maintenir ; 3° prévenir ou combattre les accidents locaux ou généraux qui peuvent se présenter pendant le cours de la consolidation. Nous n'insisterons pas ici sur la manière de relever, de transporter et de déshabiller le blessé, etc. ( F. Nélaton, t. 1).

1° Réduction. Quand il n'y a pas de déplacement, cette indication n'existe pas.

Elle comprend :

a. 1^'extension ; b. la contre -extension ; c. la coaptation. Les deux forces extensive et contre-extensive doivent être appliquées sur les sections du membre qui s'articulent avec chacun des fragments , et non sur ces fragments , afin d'éviter la douleur et les contractions spasmodiques qui résulteraient de la compression exercée sur les os fracturés.

Il faut, avant de faire les tractions, donner au membre une position convenable (demi-flexion). Quant au sens des tractions,

CONSOLIDATION DES FEACTURE3. 49

on doit ramener les deux fragments dans la même direction, puis opérer l'extension suivant l'axe du membre ; le degré de force est variable. On tachera de distraire l'attention du patient par des questions pressantes (Diipuytren); une forte saignée, le chloroforme, aideront à vaincre les contractions musculaires.

c. Coaptation. Le chirurgien, secondé par l'aide qui opère, donne au membre sa longueur et sa forme normale , par des tractions graduellement ménagées.

Quand le déplacement a peu de tendance à se produire, le repos du membre blessé et une position convenable sont suffisants ; dans le cas contraire, on emploie des moyens contentifs. Nous empruntons ce passage à M. le professeur Nélaton, t. 1 :

Moyens contentifs. Les moyens qui ont été imaginés pour maintenir la réduction ont été variés à l'infini. Aussi nous bornerons-nous à faire connaître ceux qui sont restés dans la pratique , et nous décrirons : 1° le bandage roulé ; 2° le bandage à bandelettes séparées , ou bandage dit de Scultet ; 3° les appareils à extension continue ; 4** les appareils inamovibles ; 5° les appareils hyponarthéciques ; 6° les appareils à doubles plans inclinés.

Les objets qui sont nécessaires pour la confection de ces divers appareils sont : des compresses carrées , longues et graduées ; des bandes de toile, larges de 5 centimètres environ : plus larges, elles s'appliquent difficilement ; des attelles en bois, dont la longueur et la largeur varient suivant les dimensions du membre ; leur épaisseur doit être assez considérable pour les rendre à peu près inflexibles. On les remplace souvent avec avantage , chez les enfants , par des plaques de carton mouillées, qui se moulent sur la partie, et qui acquièrent en se desséchant une solidité qui les rend propres à s'opposer à tout déplacement. Telles sont les parties que l'on peut considérer comme les éléments communs des divers bandages que nous allons passer en revue ; elles sont assez connues pour que nous nous dispensions d'en dire davantage. Quant aux objets destinés spécialement à certains appareils, ils seront décrits avec ces derniers.

L Bandage roulé (spiral de M. Gerdy). Le bandage roulé,

tel qu'on l'employait autrefois, c'est-à-dire composé seulement

d'une bande à l'aide de laquelle on faisait plusieurs circulaires,

d'abord au niveau de la fracture, puis ensuite, au-dessus et au-

dessous, de manière à recouvrir le membre tout entier, n'est plus usité maintenant. On joint ordinairement à ce bandage, qui n'avait qu'une bien faible action contentive, des attelles qui encaissent, pour ainsi dire, la partie, et s'opposent à tout mouvement dans sa continuité. Voici la manière de l'appliquer : les premiers tours de bande entourent l'extrémité libre du membre, puis ils se rapprochent graduellement du tronc en se recouvrant aux deux tiers environ ; lorsqu'ils ont enveloppé la section qui correspond à la fracture, le chirurgien confie à un aide ce qui reste de la bande , place ses attelles , et reprenant la bande, il termine par des circulaires qui recouvrent les attelles. Dans l'application de ce bandage, il faut serrer assez pour donner à l'appareil une solidité convenable, et éviter cependant d'cirrêter la circulation par une compression trop énergique. Tantôt deux attelles suffisent; le plus souvent on en applique trois ; il est rare que l'on soit obligé d'en employer quatre ; on évite ordinairement d'en placer une sur le trajet des vaisseaux.

Le bandage ainsi construit et bien appliqué exerce une pression uniforme sur toute la surface du membre , et maintient exactement les fragments de l'os; il a un poids peu considérable qui le rend très -convenable pour les fractures des membres supérieurs ; mais il faut , pour l'appliquer, que l'on puisse soulever la partie, l'isoler, ce qui ne se fait pas sans lui imprimer des mouvements qu'il est souvent utile d'éviter, soit pour épargner de la douleur au blessé, soit dans la crainte de déplacer de nouveau les fragments.

IL Bandage à bandelettes séparées ou de Scidtet ( croisé de M. Gerdy). Les objets nécessaires pour construire cet appareil sont : 1° des bandelettes de linge , au nombre de quinze à vingt, larges de cinq centimètres, assez longues pour faire presque deux fois le tour du membre sur lequel on les applique ; 2° une pièce de toile ayant la forme d'un carré long : cette pièce, dont le plus petit côté doit avoir au moins la longueur des attelles, est désignée sous le nom de porte-attelles; 3° des attelles; 4° des coussins remplis de balle|( d'avoine; 5" des liens en ruban de fil; 6° quelques compresses carrées.

Les divers éléments du bandage sont disposés ainsi qu'il suit : on place d'abord sur une table les liens, au nombre de trois ou cinq, couchés parallèlement les uns aux autres , et également espacés. Sur ces liens on étend le porte-attelles, et sur celui-ci

CONSOLIDATION DES PRACTUUËS. 51

les bandelettes séparées; parmi ces bandelettes, on choisit les plus longues pour les appliquer les premières dans le point quF doit correspondre à la partie du membre la plus rapprochée du tronc ; la première de ces bandelettes est recouverte par la seconde, dans les trois quarts de sa largeur, la seconde par la troisième , et ainsi de suite jusqu'à ce qu'elles forment une couche d'une étendue égale à la longueur du membre, ou seulement à la section du membre sur lequel on veut appliquer l'appareil. Les choses étant ainsi disposées, on replie les bords du porte-attelles et les liens, de manière à recouvrir l'extrémité des bandelettes, puis on fait un second pli et l'on ferme tout raj)pareil dans son milieu, en appliquant ses deux moitiés l'une contre l'autre ; on peut alors le transporter sans craindre de le déranger.

Lorsqu'on veut l'employer, on le glisse sous le membre blessé, on le développe, et on procède à son application de la manière suivante :

L'extension et la contre-extension continuant à être convenablement faites, l'appareil est imbibé avec une liqueur résolutive, des compresses sont étendues sur la partie où siège la fracture ; alors le chirurgien , placé au côté externe du membre, tandis qu'un aide se tient du côté opposé, procède à l'application successive des bandelettes. A mesure qu'il saisit un des chefs, l'aide saisit celui qui lui correspond, et exerce sur lui une légère traction ; le chef tenu par le chirurgien est relevé et appliqué successivement au côté externe antérieur et interne du membre, et enfin engagé au-dessous de lui. L'excédant de la bandelette est replié sur le côté interne, et étalé avec soin pour éviter les plis; le chef correspondant est placé par l'aide de la même manière que le premier, mais en sens inverse. C^te application des bandelettes doit se faire en commençant par les .plus éloignées. du tronc, et en remontant graduellement vers la racine du membre. Lorsqu'elles sont toutes placées, le chirurgien et l'aide prennent chacun une attelle, l'enveloppent dans le bord du porte-attelles, et l'enroulent jusqu'à ce qu'elle vienne se placer, sur les côtés du membre, en laissant cependant un espace suffisant pour recevoir un des coussins de remplissage. Avant de glisser ceux-ci entre l'attelle et le membre, on leur donne une forme convenable en déplaçant les balles d'avome qui les remplissent; on les creuse dans les points qui correspondent aux saillies du membre; on les renfle dans ceux qui correspondent aux excavations. Les

deux coussins latéraux étant placés, on en prend un troisième que l'on étend sur la partie antérieure du membre et que l'on recouvre avec une attelle. L'aide embrasse alors avec ses deux mains les attelles latérales , les rapproche vers le centre du jnembre, en même temps que les deux pouces qui correspondent à l'attelle antérieure servent à la fixer; le chirurgien prend celui des liens qui correspond à la fracture et le fixe, en faisant un nœud et une rosette sur l'attelle antérieure ou externe; les autres liens supérieurs ou inférieurs sont ensuite noués comme le premier. La constriction doit être suffisante pour empêcher l'appareil de se déplacer, sans être assez forte pour provoquer des douleurs. Outre l'avantage de comprimer également toute la surface du membre, et de contenir exactement les fragments, cet appareil présente encore celui de pouvoir être appliqué et levé si cela est nécessaire, sans imprimer de mouvements au membre, de pouvoir être renouvelé partiellement lorsque quelques pièces sont salies par le sang et la suppuration ; c'est ce qui lui a mérité la faveur dont il a joui jusqu'à nos jours.

in. 1° A extension continue. Principes généraux. Les forces extensive et contre-extensive doivent être appliquées sur le membre de manière à agir par une large surface ; 2° Prendre leur point d'appui sur des parties qui offrent une résistance permanente, passive, par exemple, sur les os; 3° ne pas compri- 7ner les gros troncs nerveux et vasculaires ; 4" opérer une traction parallèle à l'axe de l'os fracturé ; 5° agir d'une manière lente et graduée ; 6° éviter de comprimer les muscles qui passent au niveau de la fracture, et, à cette fin, appliquer les liens extenseur et contre-extenseur sur les sections qui s'articulent avec les deux fragments.

Incom'énients. L'usage de ces appareils est restreint à un petit nombre de cas ; certains malades ne peuvent les supporter à cause de la douleur qu'ils occasionnent.

IV. Les appareils hyponarthéciques , tels qu'ils sont décrits aujourd'hui, offrent deux choses distinctes, qui peuvent être réunies ou séparées, dans le traitement des fractures :

1° Un moyen de contention agissant directement sur le membre; 2° la suspension, moyen auxiliaire et indirect que Ion peut employer, quel que soit l'appareil contentif.

Il consiste en : a. planchette; b. coussin; c. liens, cravates, et offre des avantages pour les plaies compliquées.

V. Â double plan incliné. Tantôt employés seuls, tantôt servant à supporter le membre enveloppé d'un appareil contentif.

Pour les construire, on a employé des coussins roulés (Dupuytren) , des pupitres à charnières, à doubles châssis (Withe, James). D'après la théorie, ils exercent une extension continue, mais l'expérience nous apprend que cette indication n'est pas toujours parfaitement remplie (Nélaton).

VI. Inamovibles, Ces appareils consistent essentiellement en des moules solides, connus des anciens. De nos jours, M. Larrey; en 1834, M. Sentin, puis M. Velpeau et M. Laugier, ont donné la préférence chacun à un mode de préparation.

M. Larrey employait le blanc d'œuf , M. Sentin l'amidon , M. Velpeau la dextrine, M. Laugier le papier goudronné amidonné, M. Nélaton choisit, selon les cas, les indications, M. Malgaigne accorde la préférence à son plan incliné avec ses courroies et sa pointe, et M. Denonvilliers, le plus souvent, s'en tient encore au simple appareil de Scultet.

Questions importantes . A. Faut-il réduire immédiatement une fracture ? Dupuytren, Sanson, MM. Velpeau et Nélaton répondent par l'affirmative. Voici les préceptes formulés par M. Malgaigne :

1° Il y a des cas où la réduction est facile à obtenir et à maintenir sans grands efforts, sans excessive douleur; dans ces cas il faut réduire sur-le-champ ; 2" Il y a des fractures où la réduction est possible pour un instant, mais impossible à maintenir sans des [moyens d'extension qui détermineront une irritation vive; dans ces cas , i'expectation est plus rationnelle; 3° Il y a des cas où les muscles , spasmodiquement contractés , résistent d'autant plus qu'on augmente les tractions ; dans ces cas, il ne faut pas lutter (opium, saignée). L'inflammation développée autour de la fracture forme une contre-indication pour certains auteurs. M. Nélaton pense que , lors même qu'il existe de l'inflammation , si la réduction peut être maintenue sans grands efforts on doit réduire ; dans le cas contraire il faut attendre.

B. A quelle époque convient-il d'appliquer les appareils %

Les mêmes préceptes peuvent s'appliquer ici. En effet, à quoi servirait-il d'opérer la réduction si on ne la maintenait à l'aide d'un appareil (Velpeau) \

Pourtant il est des cas où l'on ne devra pas appliquer immé-

diatement l'appareil (Nélaton, Denonvilliers ) , surtout l'appareil solidifié; c'est quand il y a forte contusion et une tuméfaction considérable.

C. A quelle époque faut-il lever l'appareil 1 Larrey le laisse en place pendant toute la durée du traitement ; Boyer le lève tous les quatre à cinq jours; M. Malgaigne conseille d'en débarrasser le malade vers les deux tiers du temps nécessaire à sa consolidation. Mais le chirurgien devra, en outre, examiner le membre dès qu'il soupçonne une pression trop forte, etc.

D. Faut-il permettre des mouvements au membre fracturé avant la consolidation complète 1 A la rigueur, on pourra permettre tous les mouvements qui ne feront pas varier les rapports des fragments ; mais cette condition doit être rare. Ainsi, dans toute fracture du membre inférieur avec tendance au déplacement, le repos au lit est de première nécessité. Chez les enfants , les fractures du fémur sont bientôt entourées d'un cal, mais il reste longtemps à l'état de mollesse. Il faudra donc essayer les mouvements du membre avec une grande réserve.

Le traitement général sera le suivant :

1° Dans les premiers jours on donnera peu d'alimentation ; ensuite, elle pourra être augmentée de façon à donner, vers J[e dixième jour, à peu près la même quantité qu'à l'état de santé ; 2° S'il y a constipation , on devra la combattre par des lavements légèrement laxatifs ; 3° Autrefois on saignait presque toujours ; 4° Maintenant on emploie les résolutifs les plus simples : eau-de-vie camphrée étendue d'eau; on surveille les complications; 5° Quand la fracture est voisine d'une articulation, l'ankylose est à 'craindre ; et, pour la prévenir, il sera prudent d'essayer de bonne heure quelques mouvements modérés.

Complications des fractures.

1° La contraction spasmodique des muscles qui s'oppose à la réduction ; 2° la contusion à différents degrés , ecchymose, épanchement sanguin, attrition : ces accidents seront combattus par des cataplasmes, liqueurs résolutives, eau blanche, eau-de-vie camphrée, bandage de Scultet et l'immobilité. Si le foyer sanguin s'échauffe et donne lieu à un abcès, le traitement est celui des fractures compliquées de plaies. 3° Plaies. Elles sont produites a. par le corps vulnérant; b. l'extrémité des fragments.

Dans ce d.ernier cas, la plaie communique toujours avec le foyef~àè la fracture ; ce qui rend la complication extrêmement grave : tous les efforts du chirurgien devront avoir pour but de réiinir ces plaies par première intention ; et alors la fracture rentre dans le cas, d une fracture simple. Quand cet heureux résultat ne peut être obtenu, une inflammation phlegmoneuse ou l'infection purulente peuvent survenir et compromettre la vie du malade ; pour conjurer ces accidents, l'amputation sera quelquefois la dernière ressource ; mais il faut prendre ce parti extrême, avant que les frissons précurseurs de l'infection purulente, ou que le marasme, la fièvre hectique, soient développés.

Pour prévenir les désordres inflammatoires, phlegmons, etc., on recommande les sangsues, les saignées, la compression circulaire modérée, la position des membres, élévation (Gerdy) et suspension (Mayor), les irrigations froides, etc. (Nélaton, Denonvilliers).

4° Les esquilles. Elles peuvent être en nombre variable, 0]i devra chercher à les extraire, à l'aide de débridements, etc.

5° L'issue des fragments au dehors est un accident qui exige un traitement prompt : la rédaction doit être faite dans le plus bref délai , car l'exposition au contact de l'air déterminerait la nécrose : poiTf^ôïïtenir la réduction , des débridements seront souvent nécessaires et dans quelques cas on aura recours à la résection.

6° Lhémorrhagie. Une hémorrhagie veineuse ne présente aucune indication spéciale. Compression légère. Mais la lésion d'une artère donnant du sang à l'extérieur, ou dans la profondeur du membre blessé, exige un traitement énergique.

1° Dupuytren conseillait de pratiquer la ligature de l'artère principale du membre par la méthode d'Anel.

2° M. Nélaton conseille de lier les deux bouts dans la plaie, quand cela est possible. Dans le cas contraire on devra imiter Dupuytren .

7° Une luxation accompagnant une fracture est une complication grave : si l'on ne peut réduire de suite la luxation, il faudra attendre la consolidation de la fracture pour réduire la luxation, ce qui sera rarement possible à cette époque (Nélaton). 8° Enfin le tétanos. 9" Le déhre nerveux. 10° Les escarres au sacrum, suite de pression prolongée ( V. Plaies).

3>e la consolidation vicieuse des fractures.

(Laugiur, 4841, thcsc.)

Les fractures obliques, ou comminutives avec réunion anguleuse, ou chevauchement, dont la contention est le plus souvent extrêmement difficile et inexacte, sont celles qui 'présentent le plus souvent une consolidation vicieuse. La difformité, la perte des fonctions qui en résulte, ont porté les chirurgiens à chercher les moyens d'y remédier : ces moyens sont au nombre de six :

1" Le redressement, employé par les anciens : on brisait le cal difforme, et le membre était replacé dans l'appareil jusqu'à ce qu'une nouvelle consolidation fût opérée.

Cette pratique avait déjà été prescrite par J. L. Petit : mais c'est surtout Dupuytren qui, se fondant sur les transformations successives du cal ( V . Théorie du cal ) , montra le premier la possibilité de faire céder le cal provisoire par des tractions convenables. Depuis cette époque, un chirurgien étranger a même soutenu que le cal, devenu osseux , était encore susceptible de redressement , malgré sa solidité (Œsterlen). Plusieurs procédés ont été mis en usage pour obtenir cette nouvelle réduction.

2" L'extension et la contre-extension, appliquées comme pour réduire une fracture récente.

1° Dupuytren obtenait le même résultat peu à peu, par des tractions progressives , du vingt-cinquième au trentième jour seulement ; plus tard, il y aurait rupture du cal : et cette nouvelle fracture, produite à dessein pour guérir convenablement l'ancienne, n'est pas un moyen généralement conseillé (Nélaton).

2° La rupture du cal a été vantée par Œsterlen, qui a fait construire uîie machine à cet effet ; et il a pu obtenir quelques guérisons heureuses, après un temps assez long ( 16 mois, un an).

3° La section du cal, avec la scie, compte aussi quelques succès : mais cette opération ajoute une complication grave à la fracture, en faisant communiquer son foyer avec l'air ( V. Complications des fractures).

4° L'excision (Velpeau), la résection des fragments;

5" Le séton Weinhold ;

6° La trépanation du cal exige , pour être employée , que la difformité du cal soit bien réellement une cause d'accidents sérieux (Nélaton).

Défaut de consolidation.

(Thèse (l'A. Bel ard, 1841.)

Malgré le traitement le mieux dirigé, il peut arriver que les fragments d'une facture restent mobiles : la cicatrisation se fait isolément pour chacun d'eux. Une membrane séreuse et un tissu fibreux les revêt (pseudarthrose), et le membre perd ses mouvements en totalité ou en partie. Les causes sont générales ou locales; 1° les diathèses, syphilitiques cancéreuses, scrofuleuses, le rachitisme, le scorbut, une fièvre grave survenant pendant le traitement d'une fracture, peuvent s'opposer à sa consolidation. Un mauvais régime, une constitution délabrée peuvent aussi agir dans le même sens :

2° Les causes locales, sont la mobilité, le défaut de nutrition, de coaptation exacte, de l'un ou des deux fragments, les maladies locales de l'os, fractures comminutives, plaies d'armes à feu, carie, nécrose , masses cancéreuses, les hydatides, les plaies communiquant avec le foyer de la fracture, etc.

Traitement . 1° Si l'on a lieu de penser que le défaut de consolidation soit dû à une des maladies générales énoncées plus haut, il faut y remédier par un traitement approprié anti-syphilitique, anti-scrofuleux, un bon régime, le fer, un vin généreux: le malade devra être placé dans un endroit où l'air sera renouvelé assez souvent. 2° Les moyens locaux, sont au nombre de six (A. Bérard).

1° Appliquer de nouveau le membre dans un appareil convenable, où il restera immobile (Bandage dextriné Velpeau) (papier amidonéLaugier). 2° Les vésicatories (Walker). 3" La cautérisation (Hewson, Mayor). 4" Le frottement des frag- ments connue des anciens, regardé comme dangereux (Boyer). 5" Le séton (Percy, Physick, Ï802), qui consiste à passer une mèche de linge à travers les fragments (Velpeau, Nélaton, etc.), a donné d'excellents résultats. 6. La résection des fragments, conseillée par Withe en 1760, est la dernière ressource, mais elle n'est pas exempte de dangers : ce moyen compte un grand nombre de succès , mais il a produit quelquefois des accidents mortels (A. Bérard),