V. Trochoïdes. Exemple: radio-cubitale; — atlas avec l'ayis

VI. Arthrodies. Exemple : os du carpe; — os du tarse; — os des apophyses articulaires des vertèbres; — les deux autres classes nous sont inutiles pour l'étude des luxations.

Des luxalioDs en général.

On donne le nom de luxations à un changement permanent dans les rapports naturels des surfaces articulaires des os unis par diarthroses. On réserve le nom de diastases aux déplacements qui s'effectuent dans les synarthroses ou articulations à surfaces continues (Nélaton : symphyse pubienne, articulation péronéo-tibiale inférieure, etc.).

Dans la nomenclature des luxations, on considère généralement comme déplacé l'os qui est le plus éloigné du tronc pour les membres, et celui qui est le plus éloigné du crâne pour les os du tronc.

Etiologie. Considérées au point de vue des causes, les luxations sont : l** traumatiques ; 2° spontanées ; 3° congénitales. Nous ne nous occuperons ici que des luxations traumatiques. Causes. Celles qui peuvent les produire sont prédisposantes et déterminantes. Les premières sont : le peu de profondeur des cavités articulaires, la faiblesse et la laxité des ligaments, une luxation antérieure; notons encore les fonctions de l'articulation. Les causes déterminantes sont toutes les violences extérieures (coups, chute, etc.). Elles sont directes ou indirectes, suivant qu'elles agissent sur l'extrémité articulaire qui doit se déplacer, ou sur un point plus ou moins éloigné de cette extrémité. Les premières sont souvent accompagnées de contusion.

Anatomie et physiologie pathologique. Le même os peut se déplacer en différents sens, ce qui constitue autant d'espèces de luxations. Celles-ci ont été quelquefois dénommées d'après le sens dans lequel l'os s'est déplacé relativement au plan du corps (luxation en avant, en arrière, en bas, en haut ).

Plus tard on les a désignées d'après les nouveaux rapports que les os contractaient après leur déplacement, et cette classification a prévalu sur la première. Les luxations sont complètes ou incomplètes.

Quand deux surfaces articulaires s'abandonnent, les liens qui les unissent sont rompus, les capsules présentent une déchirure en forme de boutonnière, ou sont largement ouvertes. Les tendons, les muscles, sont déchirés ou arrachés de leur point d'insertion, les vaisseaux sont également rompus; il en

résulte un épanchement de sang plus ou moins considérable, et même dans quelques cas des anévrysmes faux, primitifs ou consécutifs; les nerfs, les aponévroses, la peau elle-même, peuvent être plus ou moins distendus, froissés, etc.

Les phénomènes ultérieurs varient suivant que les surfaces articulaires sont remises en rapport ou que leur déplacement persiste. Dans le premier cas, le sang épanché se résorbe, l'ecchymose disparaît, les ligaments, les muscles et tous les tissus se cicatrisent comme dans les plaies sous-cutanées, et le membre recouvre ses fonctions. Si la luxation n'est pas réduite, le sang est résorbé comme précédemment, les ligaments, les muscles, les tendons se cicatrisent également, mais ils contractent des adhérences avec les parties voisines et forment des brides inextensibles. Les muscles qui sont dans l'extension s'allongent, ceux qui sont dans le relâchement se raccourcissent. Les points avec lesquels l'extrémité articulaire déplacée est en rapport se modifient suivant laforme et le volume de cette extrémité ; les os se creusent quelquefois d'une sorte de dépression ; les muscles, les tendons, les aponévroses, tout, en un mot, s'harmonise avec les nouveaux rapports de l'os déplacé. D'un autre côté la surface articulaire abandonnée se rétrécit graduellement et finit par se combler.

Symptômes. Les symptômes sont : 1° la déformation; 2° le changement de longueur (allongement ou raccourcissement); 3° une attitude anormale du membre ; 4" les troubles fonctionnels.

Tous ces signes ont, certes, une très-grande valeur; mais il ne faudrait pas s'en tenir à un examen superficiel ; il faudra interroger les antécédents, comparer le membre affecté avec celui qui est sain, car ces signes peuvent tenir à une affection antérieure ou résulter d'un vice congénital.

A ces symptômes de premier ordre il faut en ajouter d'autres qui ne sont qu'accessoires ; ce sont : la douleur, l'ecchymose et la crépitation (A. Cooper).

Diagnostic . Il comprend deux parties distinctes : 1° reconnaître la luxation ; 2° préciser le sens du déplacement. Les affections qu'on peut confondre avec les luxations sont : 1° la contusion; 2° l'entorse; 3° les fractures intra- articulaires ou voisines des articulations. Il en sera question à l'article des luxations en particulier.

LUXATION DE l' ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 179

Il en est de même pour le diagnostic de chaque espèce de luxation.

Pronostic. Relativement au pronostic, les luxations sont simples ou compliquées. Les premières présentent encore différents degrés de gravité, suivant le siège et l'importance de l'articulation, et surtout l'ancienneté delà luxation. ,;^

Les complications des luxations sont primitives ou consécutives.

Les complications primitives sont : V la contusion ; 2° la déchirure des muscles et des ligaments; 3° ]a rupture des vaisseaux (anévrysmes); 4" la déchirure des nerfs (paralysie partielle) ; 5° enfin la plus grave de toutes, c'est une plaie faisant communiquer l'air extérieur avec les surfaces articulaires.

Les complications consécutives sont : 1° l'inflammation ; 2° la gangrène ; 3° le tétanos ; 4° l'ankylose ; enfin notons un trouble fonctionnel des organes voisins, avec ou sans lésion anatomique de ces organes (rétention d'urine, etc. P^. Fractures).

Traitement. Il comporte quatre indications: l^réduirela luxation ; elle comprend trois temps : a. extension, h. contre-extension, c. coaptation ; 2° la maintenir réduite; 3° favoriser par un traitement convenable le rétablissement des fonctions du membre ; 4" combattre les complications.

Luxation de l'arlkulalion scapulo-humérale.

Articulations énarthrodiales.

Anatomie. Dans les articulations énarthrodiales, une tête est reçue plus ou moins complètement dans une cavité, où une capsule et un ligament intra-articulaire servent à la fixer. Ces articulations jouissent de tous les mouvements.

1° Os. L'omoplate présente une cavité de réception; la cavité glénoïde , ovalaire , à peine excavée , regardant en avant, en dehors et en haut, dont le diamètre vertical est de 0,04 à peu près et le transversal de 0,02.

Elle est bordée par un fibro-cartilage qui se continue avec la longue portion du biceps , disposition qui augmente la profondeur de la cavité glénoïde d'une manière plus avantageuse qu'un rebord osseux facile à se briser.

Une cavité, appelée voiite acromio-coracoïdienne, surmonte la cavité glénoïde; elle est formée par l'apophyse coracoïde en

dedans, l'acroniion en dehors, l'extrémité externe de la clavicule en arrière, en avant par le ligament acromio-coracoïdien.

A la partie inférieure de la cavité glénoïde on trouve la terminaison d'une crête saillante, c'est le bord axillaire, la côte de l'omoplate. Les rapports avec la cavité glénoïde sont les suivants. Elle correspond non pas à la ligne qui diviserait la cavité glénoïde en deux parties égales, l'une interne, l'autre externe, mais à un point beaucoup plus rapproché de son bord externe, disposition qui suffirait à elle seule pour expliquer la facilité du déplacement.

L'humérus se termine par une tête arrondie représentant à peu près les deux tiers d'une sphère. Son axe regarde en haut, en dedans et en arrière.

2° Ligaments. Les surfaces articulaires sont maintenues en rapport par une capsule fibreuse assez lâche pour permettre un écartement de 1 à2 centimètres. Cette capsule fibreuse représente une espèce de manchon, inséré d'une part au pourtour de la cavité, d'autre part au col anatomique de la tête humérale ; elle se trouve renforcée à la partie supérieure par le ligament coracohumerai qui s'insère à l'apophyse coracoïde et à la partie antérieure de la grosse tubérosité de l'humérus ; elle est soutenue encore par les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire et petit-rond. Son étendue est telle, qu'une luxation complète n'est pas possible sans sa rupture préalable.

Vaisseaux. 1" Artères circonflexes antérieure et postérieure ; 2** veines, correspondent aux artères.

Nerfs. Branches du circonflexe.

LUXATIONS DE l'ép.a.ule. Les luxations de l'articulation scapulo-humérale sont plus fréquentes à elles seules que toutes les autres luxations.

On explique cette fréquence : 1° par les dimensions trèsrestreintes de la cavité glénoïde, comparée à la tête de l'humérus dont une très-petite étendue se trouve en contact avec elle : 2° le peu de profondeur de cette cavité ; 3° la longueur du bras de levier que présente l'humérus ou même la totalité du membre thoracique dans certaines positions; 4° en outre, la laxité de la capsule fibreuse est si grande que quelquefois la tête de l'os exécute plutôt ses mouvements sur cette capsule que sur la surface articulaire elle-même.

LUXATION DE l'articulation SCAPULO-HUMÉRALR. 181

J. L. Petit admet quatre espèces de luxations : 1" en bas^ 2" en dedans ; 3° en devant; 4" en dehors.

Desault reproduit la même classification; seulement il appelle luxation en haut celle en devant de Petit. Il admet des déplacements primitifs et d'autres consécutifs. Boyer a suivi la doctrine de Desault.

A. Cooper n'admet que trois espèces de luxations : 1° en bas et en dedans ou dans l'aisselle; 2° une en avant, dans laquelle la tête de l'humérus est placée au-dessous de la partie moyenne de la clavicule sur le bord sternal de l'apophyse coracoïde; 3° en arrière ou dans la fosse sous-épineuse. Il admet , en outre , une luxation incomplète.

M. Malgaigne rejette la luxation en bas, celle-ci se confondant avec celle en dedans ou au-dessous de l'apophyse coracoïde (luxation sous-coracoïdienne), ousous-scapulaire (Velpeau) : au nom de luxation en devant de Petit et en haut de Boyer, il a substitué celui d'intra-coracoïdienne ; celle en arrière est la sousépineuse. Il reconnaît des luxations incomplètes.

M. Sédillot admet des divisions et des subdivisions de chacune des luxations précédentes , selon le point où se porte la tête de l'humérus, et selon que la luxation est complète ou incomplète,

M. Velpeau divise ces luxations en 1° sous-scapulaires (souscoracoïdiennes de Malgaigne), 2° sous-pectorales, 3° sous-claviculaires, 4° sous-épineuses.

M. Pétrequin décrit les mêmes espèces sous d'autres noms, et y joint la luxation axillaire directe.

M. Deville donne une nomenclature qui aurait pour base les rapports de la tête humérale , avec les muscles qui entourent l'articulation. C'est la théorie de M. Velpeau [Clin. chir,).

Enfin, M. Nélaton étudie des luxations A. antéro -internes 1" sous-glénoïdienne, 2° sous-coracoïdienne complète et incomplète, ou sous-scapulaire (Velpeau), sous-coracoïdienne (Malgaigne), 3" intra-coracoïdienne, et B. des postéro-externes, sous-épineuse incomplète. Nous suivrons cette classification.

Anatomie pathologique. Dans la luxation sous-glénoïdienne, la tête de l'humérus est placée à la partie supérieure du bord axillaire de l'omoplate, entre la longue portion du triceps et le muscle sous-scapulaire, et correspond à la partie inférieure et interne de la cavité glénoïde.

Dans la luxation sous-coracoïdienne complète , la tête de

l'humérus est située en dedans delà cavité glénoïde, au-dessous du bec coracoïdien, entre le col glénoïdien et le muscle sousscapulaire. Dans la luxation incomplète , la tête repose sur le bord antérieur de la cavité glénoïde.

Dans la luxation intra-coracoïdienne, la tête est logée dans la fosse sous-scapulaire en dedans de l'apophyse coracoïde et plus ou moins rapprochée de la clavicule.

Dans la luxation sous-épineuse, la tête est placée sur le bord postérieur de la cavité glénoïde. Cette luxation est toujours incomplète.

En outre, on trouve des déchirures des parties molles voisines, quelquefois une cavité de nouvelle formation dans le point oîi s'est placée la tête de l'humérus. La cavité glénoïde s'affaisse, et les parties voisines de la tête de l'os se recouvrent de végétations osseuses.

Causes. Elles sont directes ou indirectes. Les luxations peuvent résulter d'une chute sur le moignon de l'épaule et la tête de l'os se porte dans la direction imprimée par la chute. Un choc violent agissant sur le milieu de l'humérus peut aussi produire cette luxation , et pour cela il faut supposer le bras médiocrement écarté, mais il y aura plutôt fracture de l'humérus.

Sous l'influence des causes indirectes, dans une chute, le bras étant écarté du corps , on voit le mouvement d'abduction exagéré, et la tête humérale, prenant son point d'appui sur le rebord glénoïdien et sur le bord externe de l'acromion, déchire la capsule et se porte en bas et en dedans sous le grand pectoral. Si le bras se dirige en dehors et en arrière, la tête se portera en avant et en dedans de la cavité glénoïde, tantôt dans la fosse sousscapulaire, tantôt sur le bord interne de l'apophyse coracoïde.

On a dit à tort que les muscles produisaient la luxation ; ils tendent au contraire à appliquer fortem.ent la tête contre la cavité glénoïde. Cependant, lorsque la capsule a été préalablement distendue ou déchirée, il est vraisemblable que la contraction du deltoïde peut produire la luxation (Nélaton).

Sj77ipt6mes . Les symptômes communs sont la déformation de l'épaule, une attitude particulière du bras, de l'avant-bras et du tronc, une variation de longueur du membre, l'impossibilité d'exécuter certains mouvements , la douleur au niveau de l'articulation blessée, l'apparition, quelques jours après l'accident, d'une ecchymose.

LUXATION DE l'aHTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 183

Symptômes propres a chaque luxation. 1° Luxation sousglénoï (tienne. Aplatissement considérable et tension du deltoïde ; saillie très-prononcée de l'acromion ; conservation du creux sous-claviculaire ; tête de l'humérus située dans Taisselle et sous-cutanée; allongement du membre ; augmentation de hauteur de la paroi antérieure de l'aisselle ; coude très-écarté du tronc ; mouvements actifs impossibles ; mouvements passifs non douloureux, excepté l'adduction,

2" Luxation sous-coracoïdienne. Aplatissement du deltoïde, surtout en arrière; saillie de l'acromion moins prononcée que dans le cas précédent ; diminution du creux sous-claviculaire ; tête de l'humérus plus élevée, moins accessible au toucher; bras allongé, quelquefois raccourci ou normal; augmentation de hauteur de la paroi antérieure de l'aisselle, légèrement bombée; coude peu écarté du corps ; mouvements actifs impossibles ; les autres sont possibles, mais douloureux ; la crépitation est assez fréquente. Cette luxation est la plus commune.

3" Luxation intra-coracoïdienne . Aplatissement très-prononcé du deltoïde, en arrière seulement; saillie delà partie postérieure de l'acromion; creux sous-claviculaire remplacé par une saillie due à la tête de l'humérus ; tête de l'humérus très-élevée, soulevant la paroi antérieure de l'aisselle, et inaccessible au toucher parle creux de l'aisselle; bras raccourci; coude rapproché du corps et dirigé en arrière ; pas de mouvements possibles.

4° Luxation sous -épineuse. Déformation peu prononcée du moignon de l'épaule ; partie antérieure du moignon déprimée plutôt qu'aplatie; tête de l'humérus formant une tumeur peu prononcée au-dessous de l'acromion ; bras allongé ; coude porté en avant et rapproché ; mouvements en arrière et en dehors impossibles.

Cas exceptionnels. Desault cite un cas exceptionnel, dans lequel la tête de l'humérus portée en bas, jouissait d'une grande mobilité et se déplaçait aussitôt après la réduction. Il s'agissait probablement d'une luxation sous-glénoïdienne, remarquable par l'étendue du déplacement, et par une solution de continuité considérable des parties molles .

M. Laugier cite un cas de luxation en haut, ou plutôt de luxation par rotation de la tête humé raie dans la cavité glénoïde. Larrey cite un cas dans lequel il vit la tête humérale s'en-

}Si ABRÉGÉ DE PATHOLOGIE.

foncer entre deux côtes. Ce fait est une complication due à la violence de la chute.

Complications. On peut observer des fractures de la partie moyenne ou du col chirurgical de l'humérus, plus rarement de l'apophyse coracoïde ou de l'acromion, plus rarement encore de la cavité glénoïde.

On voit quelquefois un engorgement inflammatoire dû à la cause de la luxation, et qui disparaît vite.

On a vu la paralysie du membre supérieur, générale ou partielle, survenir par suite de la compression des nerfs du plexus brachial. De même, l'artère axillaire, déchirée, a donné naissance quelquefois à un anévrysme, et Desault a constaté un cas d'emphysème.

Diagnostic. On peut confondre une fracture du col chirurgical avec les luxations sous-glénoïdiennes et les sous-coracoïdiennes. Mais dans la fracture, le moignon de l'épaule n'est aplati qu'à la partie inférieure ; on sent la tête de l'os en place, et l'acromion ne fait plus saillie. En outre, la saillie osseuse est située sur la paroi externe de l'aisselle, et présente un rebord articulaire saillant. Le coude est peu écarté du tronc, et en est facilement rapproché. On peut sentir une crépitation franche, et on peut replacer facilement les parties. Le bras, au Heu d'être allongé comme dans la luxation, est raccourci.

Enfin, l'ecchymose a lieu au moignon même de l'épaule, tandis qu'il remonte à la partie antérieure et interne du bras, dans la luxation.

Fractwe du col anatomiqne . Si la tête de l'humérus a conservé ses rapports normaux avec le fragment inférieur, on reconnaîtra la fracture à la parfaite conservation du moignon de l'épaule, et à la conservation des mouvements du membre.

Si la tête s'est portée dans la fosse sous- épineuse, on constatera une dépression au dessous de l'acromion et une saillie dans la fosse sous-épineuse.

Pronostic favorable quand la luxation est récente.

Traitement. Parmi les moyens indiqués, les uns ne tiennent compte que d'une seule condition : de l'extension, de la contreextension, ou de la coaptation ; d'autres les réalisent incomplètement, d'autres complètement.

1° Les moyens de simple coaptation agissent sur la tête de l'os, en lui imprimant un mouvement de bas en haut, et en

LUXATION DE l' ARTICULATION COXO-FÉmORALE. 185

donnant un point d'appui à l'extrémité supérieure de l'os du bras ;

2° Par la simple extension, le chirurgien saisit la partie inférieure du bras luxé, et l'attire obliquement en bas et en dehors, en soutenant avec le talon de la main gauche la saillie de l'acromion ;

3° Les procédés qui satisfont incomplètement aux trois conditions, sont la cravate, l'ambi, et le talon;

4° Les procédés complets consistent dans l'application méthodique de l'extension, de la contre- extension, et de la coaptation (comme pour les fractures) ;

5° Le procédé de Mothe consiste à élever le bras, et à faire la réduction ;

6° Le procédé de Lacour consiste à imprimer au bras un mouvement de rotation de dehors en dedans.

On ne doit pas essayer de réduire dans les luxations trop anciennes (trois mois, par exemple); et quelques exemples heureux, après un temps plus long, doivent au contraire nous engager à une extrême réserve (A. Cooper).

luxation de rarliculalion coxo-fémorale.

Cette luxation est bien plus rare que celle de l'épaule. En effet, la tête du fémur est très-grosse et la cavité cotyloïde est très-profonde; il n'y apoint d'articulations qui soient pourvues d'un aussi grand nombre de muscles ni de muscles aussi forts que ceux qui défendent l'articulation de la cuisse. La capsule ligamenteuse, très-forte , embrasse exactement la tête jusque dans sa partie étroite. Le ligament rond s'oppose à l'éloignement de l'os; enfin la cuisse n'a pas un mouvement si libre, ni si étendu que le bras. L'articulation est plus serrée, la luxation est donc plus difficile. En outre, la réciprocité de mouvements qui existe entre le bassin et le fémur, divise et affaiblit singulièrement les forces qui tendraient à opérer les déplacements.

Anatomie. Os.l^es os qui entrent dans la formation de cette articulation sont la tête du fémur et la cavité cotyloïde ; il y a emboîtement profond de la tête dans la cavité. Les deux surfaces articulaires sont revêtues de cartilages.

Moyens d'union. Bourrelet cotyloïdien. Il couronne le pourtour de la cavité cotyloïde, qu'il complète en quelque sorte, dont

il augmente la profondeur, dont il égalise la circonférence sinueuse et échancrée.

Ligament orhiculaire ou capsule fibreuse. Espèce de sac fibreux à deux ouvertures, dont l'une embrasse le pourtour de la cavité cotyloïde, en dehors du bourrelet cotyloïdien, et l'autre inférieure embrasse le col du fémur. Cette capsule n'a que juste la longueur nécessaire pour aller de l'une à l'autre insertion, excepté à sa partie interne, oii elle jouit d'une grande laxité, d'où l'étendue du mouvement d'abduction ; aussi voit-on souvent la cuisse faire un angle droit avec le tronc. Cette capsule fibreuse est soutenue par le plus grand nombre des muscles qui meuvent la cuisse sur le tronc. Quelques-uns même lui envoient des faisceaux de renforcement.

Ligament inter-articulaire (ligament rond). Naît de la dépression de la tête du fémur et va se fixer au fond de la cavité cotyloïde.

Capsule synoviale ( V. Cruveilhier).

Vaisseaux : 1° artères circonflexe, antérieure, postérieure et ischiatique ; — 2" veines correspondant aux artères ; — 3" nerfs, branches de l'obturateur et du nerf du carré et des jumeaux. Cette articulation exécute tous les mouvements.

Les luxations de la cuisse se divisent en trois grandes classes : les luxations congénitales, les luxations spontanées et les luxations traumatiques. Nous ne nous occuperons ici que des luxations traumatiques.

Classification des luxations traumatiques . Nous prendrons la classification de M. le professeur Nélaton, qui n'est autre qu'une combinaison des classifications de Boyer et de M. Gerdy. Ainsi M. Nélaton admet quatre variétés : I. Luxation ilioischiatique, qui comprend les deux premières des auteurs que je viens de citer; savoir : 1° en haut et en dehors (Boyer), iliaque (Gerdy); 2° en arrière et en bas (Boyer), sacro-sciatique (Gerdy). M. Nélaton a cru devoir les réunir toutes deux en une seule variété, en raison des analogies qu'elles présentent entre elles. La tête du fémur est placée à la partie antérieure de la fosse iliaque externe, de manière à recouvrir en partie les rugosités du sourcil cotyloïdien, qui donnent insertion à la capsule articulaire. IL Luxation ischiatique , la même pour M. Gerdy; au-dessus de la tubérosité ischiatique. IIL Luxation ischio-pubienne , en bas et en dedans (Boyer), sous-pu-

LUXATION DE L ARTICULATION COXO-FÉMORALE . 187

bienne (Gerdy) ou dans le trou ovale. IV. Luxation ilio-pubienne, en haut et en dedans (Boyer), sus-pubienne (Gerdy); la tête du fémur repose sur la branche horizontale du pubis.

MM. Robert et Malgaigne ont admis encore des luxations incomplètes, sur l'existence desquelles M. le professeur Laugier a appelé le doute et la discussion (F". Nélaton et dictionnaire en 30 V.).

Xj I. Luxation ilio-ischiatique (Nélaton). Si on examine l'anatomie de cette région, on est porté à penser que ces luxations doivent se présenter moins souvent que les autres. En effet, en ce point, la capsule jfibreuse offre une grande résistance, le bourrelet glénoïdien y est plus épais ; cependant elle estî au moins aussi fréquente que la luxation en bas.

Causes. Chute sur le pied ou le genou, le pied étant fortement porté dans l'adduction ; alors la tête tend à s'échapper de la cavité cotyloïde, le ligament rond se brise, la capsule se perfore et la tête du fémur va se loger dans la fosse iliaque externe.

Symptômes . l^Commémoratifs. Le malade est tombé d'un lieu élevé ou chargé d'un fardeau, le membre étant dans l'adduction forcée ; 2° rationnels. La douleur est très-vive ; elle augmente pendant les explorations du chirurgien. Au moment de la chute le malade peut avoir la sensation d'un craquement. Perte des fonctions du membre.

3" Sensibles (déformation), La tête du fémur vient se placer sous le muscle fessier; alors la fesse se trouve remontée et ■ plus volumineuse, la cuisse semble plus grosse. Si on porte la main dans la fosse iliaque externe, on sent à travers les parties molles une tumeur arrondie, dure, qui est la tête du fémur. Quant au grand trochanter, il se trouve plus élevé et projeté en arrière.

Changement de longueur. La cuisse est raccourcie, les talons, les malléoles et les genoux ne se correspondent plus.

Changement de direction. Il y a rotation en dedans ; le genou vient s'appliquer contre la cuisse du côté opposé ; la cuisse est légèrement fléchie sur le bassin. Mobilité anormale : Si l'on veut porter le membre dans l'abduction, on ne peut y parvenir; mais on peut produire le mouvement d'adduction.

II. Luxation ischiatiqne. La tête du fémur est placée au niveau de la gouttière qui surmonte la base de l'ischion ; le

grand trochanter est incliné en avant, le point d'insertion du ligament rond dirigé directement en arrière, la tête du fémur porte sur l'os iliaque par sa partie antérieure. Cette luxation, trèsrare, n'a été observée que trois fois : la première observation est due à Billard, la seconde à M. Robert, et la troisième à M. Desprès.

La luxation ischiatique se produit par un mécanisme analogue à celui de la luxation ilio-ischiatique : flexion forcée de la cuisse sur le bassin, adduction, rupture de la capsule articulaire en arrière et en bas, issue de la tête à travers la déchirure. Tout porte à croire que les choses se sont passées ainsi dans le cas observé par M. Robert.

Sjmptomatologie. Signes. 1° Commémoratifs. Circonstances de la chute; 2" rationnels. Douleur, perte des fonctions du membre, on peut communiquer des mouvements au membre, excepté l'abduction et la rotation en dehors ; 3° sensibles. Nous retrouvons, pour cette luxation, la plupart des symptômes que nous avons décrits dans la luxation ilio-ischiatique, avec quelques légères modifications : Saillie de la fesse, flexion de la cuisse, adduction et rotation en dedans, projection du grand trochanter en arrière de la cavité cotyloïde, lorsque la cuisse est fléchie à angle droit sur le bassin. Les différences sont relatives : 1° à la situation du grand trochanter, qui est plus bas que dans l'état normal et plus écarté de la crête iliaque ; 2° à la situation exacte de la tête du fémur que l'on sent à la partie inférieure de la fesse, au-dessus et en arrière de la tubérosité de l'ischion, de sorte que la saillie de la fesse est surtout prononcée en dehors et en bas, la partie supérieure étant légèrement déprimée; 3° à la longueur du membre qui paraît plus long de 1 à 2 centimètres, quand on le mesure dans l'extension, plus court , au contraire , quand il est fléchi sur le bassin , différence qui tient à la situation de la tête du fémur, à la fois au-dessous et en arrière de la cavité cotyloïde.

IIL Luxation en bas et en û?e^«/2^ (sous-pubienne). Dans cette luxation, la tête du fémur est logée dans la fosse obturatrice, entre le ligament qui ferme le trou ovalaire et le muscle obturateur externe. La partie inférieure et interne de la capsule est déchirée.

Causes. Elle se produit par une action opposée à la précédente, c'est-à-dire une chute, le membre étantporté dansl'abduc-

LUXATION DE l' ARTICULATION COXO FEMORALE. 189

tion, forcée avec mouvement de flexion de la cuisse vers le flanc.

Signes. 1° Commémoratifs. Circonstances de la chute ; 2° rationnels. Douleur vive dans l'articulation ; le malade ne peut marcher, ou s'il marche, le membre est écarté du tronc, la jambe s'avance en fauchant comme s'il avait une jambe de bois; 3° sensibles. La tête du fémur étant au-dessous de la cavité cotyloïde, il y a allongement du membre, tension des muscles de la cuisse ; alors la cuisse est plus mince, les adducteurs et les fessiers forment des cordes tendues, et par suite la jambe se fléchit sur la cuisse; le phs de l'aine est plus abaissé et forme un angle obtus. Si on cherche la tête, on la trouve au niveau du trou sous-pubien, tandis que la cavité cotyloïde est vide. Le grand trochanter est éloigné de l'épine iliaque antérieure et supérieure, mais dans la même direction qu'à l'état normal.

Il y a allongement, rotation du pied en dehors ; l'adduction n'est plus possible, tandis que l'abduction peut être exagérée.

IV. Luxation en haut et en dedans (sus-pubienne). La tête du fémur se porte sur la branche horizontale du pubis et se trouve entre cet os et la masse commune aux psoas et iliaque qu'elle soulève. La partie supérieure de la capsule et le ligament rond sont déchirés; les vaisseaux fémoraux et le nerf crural sont poussés en dedans et un peu soulevés par la tête du fémur.

Causes. Chute sur les pieds ou sur les genoux , le membre étant dans l'abduction et en arrière , tandis que le bassin est déjeté en avant.

Signes. 1" Commémoratifs. Circonstances de la chute; 2" rationnels. Douleur, abolition des fonctions du membre; 3" sensibles. Comme la tête de l'os est sur un plan plus élevé que sa cavité, il y a raccourcissement; la cuisse est plus volumineuse, car les muscles de la partie antérieure de l'articulation sont relâchés ; la fesse est aplatie, parce que les muscles fessiers, le pyramidal, les jumeaux, le carré, les obturateurs, sont tendus; le pli de l'aine est remonté, il y a une dépression au niveau de la cavité cotyloïde, le grand trochanter est remonté et sur la même ligne que l'épine iliaque antérieure et supérieure ; la tête de l'os est sur la branche horizontale du pubis, on peut l'y sentir et reconnaître à la vue les battements de l'artère.

Il y a raccourcissement, rotation du pied en dehors ou en dedans ; si le déplacement est très-étendu, la cuisse est dans l'extension et l'abduction.

Diagnostic. Les luxations du fémur peuvent être confondues avec les fractures du col, les luxations spontanées guéries, les luxations congénitales, une contusion de la hanche.

Fractures du col du fémur. Deux erreurs peuvent être commises : 1° Une fracture est prise pour une luxation , ce qui est plus rare ; 2^' une luxation est prise pour une fracture.

\° Fractures prises pour des /«.z'aïio/zj. Les fractures qui peuvent donner lieu à une semblable méprise, sont principalement celles dans lesquelles la rotation du membre pelvien, au lieu de se faire en dehors, comme cela se voit dans l'immense majorité des cas, se fait, au contraire, en dedans; on peut alors les confondre avec une luxation ilio-ischiatique. La déformation de la hanche, l'attitude du membre, la douleur, les troubles fonctionnels se présentent dans l'un et l'autre cas, à peu près avec les mêmes caractères. Ajoutez à cela que la rotation de la cuisse en dedans étant un fait excessivement rare dans la fracture, éloigne de l'esprit du chirurgien, la pensée d'une solution de continuité de l'os. Pour éviter l'erreur, il suffit de se rappeler que dans la luxation, il est toujours assez facile, en palpant la région fessière , de reconnaître la tête fémorale, symptôme qui n'a pas d'analogue dans le cas de fracture.

Si au contraire, après une fracture du col du fémur, la rotation existe en dehors, comme cela a lieu normalement , pour ainsi dire, elle ne peut être confondue qu'avec une luxation iliopubienne. Cette erreur est bien difficile à commettre avec un peu d'attention. Cependant, Lisfranc s'y est mépris; mais il y avait ici une exostose du corps du pubis, qui simulait la tête du fémur ; dans un cas semblable , les antécédents permettront facilement d'en reconnaître la nature.

M. Nélaton a indiqué un nouveau mode d'exploration facile et certain pour préciser la position du grand trochanter, et par conséquent de la tête fémorale dans les luxations traumatiques et spontanées. Si l'on examine à l'état normal, dit ce professeur, les rapports exacts du grand trochanter avec les diverses saillies osseuses que l'on trouve sur le bassin, on reconnaît : que si le fémur est fléchi à angle droit avec une légère adduction , le sommet du grand trochanter répond à une ligne qui partirait de l'épine antéro-supérieure, pour se rendre à la partie la plus saillante de la tubérosité sciatique , et que cette ligne divise en même temps la cavité cotyloïde en deux parties égales. Cette

LUXATION DE l'aRTICULATION COXO-FÉMORALE. 191

ligne répondant au centre de la cavité cotyloïde , pourra facilement servir de guide pour apprécier l'étendue du déplacement; en effet , supposons que la tête du fémur soit venue se placer derrière la cavité cotyloïde , cette ligne , au lieu de répondre au sommet du grand trochanter, correspondra à un point plus rapproché de sa base. L'étendue du déplacement se trouvera donc mesurée par la projection du grand trochanter en arrière de cette ligne [F'. Nélaton, Traité de chirurgie, t. II, p. 441, 442 avec planches).

Luxations qui peuvent être confondues avec une fracture. On comprend difficilement une pareille erreur ; du reste en cas de doute, on pourra l'éviter en considérant que, dans la fracture, on rend facilement au membre sa longueur normale, tandis que cela est impossible s'il y a luxation.

Nous ne nous arrêterons pas au diagnostic différentiel des luxations traumatiques récentes, avec les luxations congéniales, des luxations spontanées et des luxations anciennes : le simple examen des antécédents sera plus que suffisant dans la contusion du membre qui n'a subi aucune variation de longueur.

Pronostic. Les luxations du fémur sont généralement graves, à cause de la violence considérable nécessaire pour produire le déplacement, et des contusions, des déchirures qui en sont la conséquence.

Ce qui augmente encore leur gravité, c'est la difficulté de leur réduction, dans certains cas, et surtout leur ancienneté.

Les complications qui les accompagnent : ff actures du fémur, du sourcil cotyloïdien, ou même de la cavité cotyloïde, viennent encore en augmenter le danger.

Traitement. Réduire. Le malade est couché sur une table garnie d'un matelas. Sa tête est placée du côté du mur, afin qu'on puisse y fixer les moyens de contre-extension, ou bien un nombre suffisant d'aides sont chargés de l'exécuter au moyen d'alèzes. On place d'abord un drap plié en cravate dans l'aine du côté sain, etc.

Extension. Elle se fait sur le pied, que l'on entoure, au niveau des malléoles, d'un drap ; on garnit bien la peau, on emploie un nombre d'aides en rapport avec la force du sujet, huit à dix. On fait alors opérer les tractions d'abord dans le sens du déplacement. Le chirurgien se place au côté externe du membre luxé, applique ses mains sur l'endroit de la luxation, afin de

suivre la tête de l'os dans ses mouvements. Quand il s'aperçoit qu'elle est au niveau de la cavité articulaire, il ordonne de reporter brusquement le membre en dehors ou en dedans, selon le sens qu'avait pris le déplacement, et il fait rentrer la tête dans sa cavité. Souvent, la manœuvre est difficile : c'est quand le déplacement s'est opéré consécutivement; alors, la tête est comme embarrassée dans les parties molles. La difficulté tient quelquefois à ce que la tête de l'os est bridée par des fibres aponévrotiques ou musculaires ; on doit la ramener en dehors ou en dedans; alors, on fléchit fortement la jambe sur la cuisse, de sorte que le talon touche la fesse; puis on agit sur le genou, et on dirige le membre de manière que la tête de l'os soit portée vers sa cavité. Un craquement indique la réduction : il ne faut pas faire marcher le malade trop tôt. Le repos est indispensable pendant un temps assez long, vingt, trente jours.

luxation de l'arliculalion slerno-claviculaire.

Articulation par emboîtement réciproque.

Analomie. Cette articulation se compose de l'articulation sterno-claviculaire et de l'articulation costo-claviculaire.

1" Sterno-claviculaire. Du côté du sternum : Surface oblongue, transversalement concave dans le même sens, convexe dans le sens antéro-postérieur, regardant en dehors.

Du côté de la clavicule : Facette oblongue d'avant en arrière, légèrement concave dans le même sens, et convexe transversalement.

Cartilage inîer-articulaire . C'est une lame cartilagineuse, qui se moule sur les deux surfaces, est très-épaisse, surtout à sa circonférence.

Ligament orbicidaire. Capsule fibreuse , qui circonscrit en tous sens l'articulation. Cette capsule est plus lâche en avant qu'en arrière, ce qui explique la plus grande fréquence des luxations en avant qu'en arrière.

Ligament inter-claviculaire . Faisceau fibreux très- distinct, qui s'étend de la partie interne d'une clavicule à l'autre. Vaisseaux : 1° Artères , rameaux de la mammaire interne ; 2" veines , correspondent aux artères ; nerfs , viennent des branches descendantes du plexus cervical superficiel ; mouvements, c'est le centre mobile des mouvements de l'épaule.

LUXATION DE l' ARTICULATION STERNO-CLAVICULAIRE. 193

Différences des luxations de cette articulation. On observe des luxations en avant, en arrière, en haut ; celle en bas paraît impossible, à cause de la présence du cartilage de la première côte, qui fixe la clavicule inférieurement.

1° Luxation de l'extrémité interne, en avant (pré-sternale). Si la luxation est complète, tous les ligaments sont rompus, et la clavicule passe en avant du sternum avec le fibrocartilage inter-articulaire.

Causes. Dans un mouvement où les épaules sont fortement portées en arrière, par exemple quand on saisit une 'personne par les épaules, en lui portant le genou dans le dos. Cette luxation peut encore se produire lorsqu'on a sur les épaules un fardeau : si l'équilibre est rompu, on fait naturellement un effort qui tend à ramener le tronc en avant; pendant ce mouvement, le ligament costo-claviculaire peut se rompre , et par suite , les ligaments de l'articulation : ou bien encore, chute sur les épaules portées en arrière , etc.

Symptômes. Signes 1" rationnels. Au moment de la chute, douleur vive et craquement très-prononcé . Impossiblilité de faire exécuter des mouvements d'élévation et de circumduction, l'épaule manquant de point d'appui;

2° Signes sensibles. L'altération de forme tient au déplacement. Au niveau du cartilage de la première côte, on voit une tumeur volumineuse en haut du sternum, et une dépression au point où était l'articulation : l'épaule est plus rapprochée du tronc et la tête est fléchie du côté de la lésion et portée en arrière. Si l'on essaie de faire exécuter des mouvements , on sent une grande mobilité dans l'articulation sterno-claviculaire.

Diagnostic. On ne peut confondre cette luxation ni avec une fracture, ni avec une exostose [F. Ann. de Chir.., 1843; Mém. sur les luxations de la c/âfwc«/e, Morel-Lavallée).

Pronostic. Il est presque impossible de maintenir la réduction, ce qui est cause d'une difformité chez les femmes.

Traitement. On agit comme pour la fracture de la clavicule : on tire l'épaule en dehors et en arrière , suivant le sens du déplacement, puis, par un mouvement brusque, on porte l'épaule fortement en avant, afin de pousser la clavicule vers son extrémité sternale.

Pour maintenir la réduction , on place un coussin sous l'aisselle ; puis , au moyen de tours de bande , on fait en sorte que

l'épaule soit reportée en avant. On peut encore appliquer sur l'articulation une pelote comme pour le bandage herniaire , ou bien la pelote de Petit. Il faut agir avec ménagement , car on pourrait craindre la gangrène de la peau, si la compression était trop longtemps prolongée.

2° Luxation en arrière (rétro-sternale). Causes. Elle peut se produire quand l'épaule est fortement portée en avant, ou bien être l'effet d'un coup porté directement; alors, le ligament capsulaire se déchire, et l'extrémité claviculaire est portée en arrière, dans la cavité thoracique.

Alors, on voit que la direction de la clavicule est changée, elle s'infléchit d'avant en arrière, et de dehors en dedans ; au lieu de se diriger directement vers la fourchette du sternum, la tête est inclinée du côté malade. Cette extrémité claviculaire peut comprimer les artères et les veines, déterminer une congestion vers la tête, ou comprimer la trachée- artère, et déterminer la dyspnée. On peut être obligé de réduire de suite pour empêcher la suffocation.

Traitement. Réduire. On peut tirer l'épaule d'avant en arrière et s'en servir comme d'un levier , puis on la reporte en avant.

Maintenir, On fixe le bras dans cette position , mais il faut un temps assez long pour que la capsule se cicatrise.

Luxation en haut (sus-sternale).

Cette espèce de luxation n'offre rien de particulier.

Iiuxation de l'extrémité externe de la clavicule.

La luxation de l'extrémité externe de la clavicule peut se faire en trois sens : 1" sus-acromiale ; 2° sous-acromiale ; 3° souscoracoïdienne.

1° Luxation sus-acromiale. Elle est la plus fréquente. Galien en fut attehit en s'exerçant au gymnase. Cette luxation est complète ou incomplète ; dans le premier cas, il y a déchirure du ligament coraco-claviculaire (Cruveilhier, Bouisson, Nélaton).

Causes et mécanisme. La luxation sus-acromiale est ordinairement l'effet d'une chute sur le moignon de l'épaule, avec une forte impulsion du tronc en avant (Morel-Lavallée) ou d'une chute sur le coude.

Symptômes. Signes commémoratifs. Circonstances de l'accident.

LUXATION DE l'eXTRÉMITÉ EXTERNE DE LA CLAVICULE. 195

Signes rationnels. Le malade éprouve quelquefois une sensation de déchirure au moment de l'accident , avec douleur trèsvive ; il ne peut porter la main à la tête .

Signes sensibles. Quand la luxation est incomplète, il existe au sommet de l'épaule une tumeur dure, arrondie, se continuant avec la clavicule. Cette tumeur se réduit si on lève le bras, et.se reproduit quand on l'abaisse. La déformation est plus prononcée dans la luxation complète ; l'épaule paraît aplatie. Notons enfin la douleur et la tension claviculaire du trapèze.

Diagnostic. On distinguera une fracture de cette luxation par la crépitation et la longueur du fragment interne comparée à celle de la clavicule du côté opposé. Il suffit de savoir, pour éviter une erreur, que chez certaines personnes l'extrémité externe de la clavicule est naturellement plus saillante au-dessus de l'acromion et qu'elle peut être le siège d'une tumeur (exostose).

Pronostic. Il ne présente aucune gravité.

Traitement. La réduction est facile. Il suffit d'élever le bras et de le porter en même temps en dehors. Pour maintenir la réduction, on a employé les appareils de Desault, de Boyer, mais sans succès. Le tourniquet de J.-L. Petit a réussi quelquefois (Malgaigne, Laugier).

2" Luxation sous-acromiale. Elle est plus rare que la précédente.

Causes et Mécanisme. Cette luxation est ordinairement produite par une violence extérieure.

Symptômes. Le bras est pendant le long du tronc; les mouvements volontaires, surtout ceux en haut, sont impossibles. L'épaule est aplatie, son sommet office une saillie formée par l'acromion, l'extrémité humérale de la clavicule est déprimée, l'acromion est rapproché du sternum.

Traitement. La réduction et la contextion sont assez faciles. Pour réduire, il suffit d'attirer l'épaule en dehors et en arrière, et pour maintenir la réduction , il faut prévenir la bascule du scapulum à l'aide d'un appareil convenable.

3° Luxation sous-coracoïdienne ( F. Mém. de M. Morel-Lavallée, déjà cité).