CHAPITRE I

Structure des os. — Ostéite. — Carie. — Nécrose. — Exostoses. —Cancer des os.- (Kystes. — Anévrysmes. — Diagnostic des tumeurs des os,) (V. cliap. iv.)- Fractures en général. — Fojmation du cal, — Complications des fractures. |- Consolidatioa vicieuse des fractures. — Défaut de consolidation.

Structure des os : du tissu osseux.

On divise les os , d'après leur forme, en longs ou cylindriques, plats ou larges, courts ou irréguliers (J. Henle).

La partie moyenne des os cylindriques a reçu le nom de corps ou diaphyse, pour la distinguer des extrémités qu'on appelle épiphyse et qui sont complètement isolées dans les premiers temps de la vie. Après avoir dénudé un os de son périoste, si l'on pratique une section transversale, on voit que le tissu osseux , en général lisse à l'extérieur, n'offre que de légères stries et de petites ouvertures; mais à l'intérieur la substance est tantôt 1° dense, uniformément compacte [tissu compacte]', 2" tantôt percée de trous plus ou moins grands, ou formée de lamelles, de fibres ou trabécules plus ou moins fines, interceptant des intervalles de dimensions variables, qui donnent au tissu osseux l'aspect d'une éponge ( tissu spongieux] (Henle), En général, le tissu compacte forme l'enveloppe externe de l'os , et le celluleux en occupe l'intérieur (Bichat). 1° Dans les os longs le tissu compacte aune épaisseur très-remarquable, au centre, où il remplit des usages

relatifs à la solidité de l'os, et à la protection de la moelle dont il est l'enveloppe (Bichat). A mesure qu'on s'éloigne du centre, on voit le tissu compacte diminuer d'épaisseur, et ne former aux extrémités qu'une couche mince plus ou moins analogue à celle qui revêt les os courts.

Il diffère encore dans les os longs suivant qu'on l'examine dans le canal médullaire ou les extrémités.

Dans le canal , on ne trouve que des filaments ou trabécules minces, et continus aux trabécules plus grosses qui remplissent, en haut et en bas, les extrémités de l'os, et à la portion compacte qui forme le cylindre osseux.

Rares et serrés au hasard dans le milieu du canal, ces filets se rapprochent entre eux et forment une espèce de réseau à mesure qu'ils s'éloignent de ce milieu, d'où le nom de substance réticulée qui lui a été donné ; mais ce n'est qu'une modification du tissu spongieux , caractérisée par la ténuité des trabécules ou fibres , et par l'absence des lames minces qui forment le tissu spongieux dans les autres os ( Bichat ) . On donne en effet à la substance spongieuse l'épithète de celluleuse ou de réticulaire, suivant que les intervalles communiquent ensemble par des ouvertures plus ou moins larges (Henle).

Au reste, l'usage manifeste de ce réseau , trop faible pour concourir à la résistance de l'os, est évidemment de servir d'appui aux vaisseaux de la moelle et à la substance médullaire elle-même.

2° Aux extrémités des os longs, les fibres du tissu spongieux grossissent peu à peu, se rapprochent entre elles , sont parsemées de lamelles et donnent à l'os, par leur ensemble et leur nombre, une épaisseur et une résistance remarquables sans augmenter son poids (Bichat).

3° Dans les os plats , le tissu compacte forme deux lames extérieures, dont l'épaisseur est moyenne entre celle du milieu des os longs, et celle de l'extrémité de ces mêmes os, ou celle des courts.

Entre ces deux lames se trouve le tissu spongieux, semblable à celui de l'extrémité des os longs ; mais cependant plutôt formé par des lamelles que par des trabécules , il est plus abondant à la circonférence, presque nul au centre, où les deux lames compactes se touchent (Bichat).

i 4" Les os courts sont presque entièrement formés de tissu

spongieux; une légère couche de tissu compacte forme seulement leur enveloppe (Bichat).

Dans les éminences, le tissu compacte est plus abondant qu'ailleurs, surtout dans celles d'insertion.

Si l'éminence est un peu considérable, il y entre aussi 'plus ou moins de tissu spongieux (apophyses des vertèbres).

Les éminences des articulations mobiles (extrémités des os) sont moins pourvues de tissu compacte , le cartilage y suppléant par sa solidité : mais cette lame osseuse est plus épaisse aux articulations immobiles (dentelures du crâne),

5" Cavités osseuses. Celles qui servent aux articulations mobiles ne sont pourvues que d'une lame compacte très-légère ; elle est plus épaisse dans les articulations immobiles; tous les conduits sont tapissés d'une lame de tissu compacte (Bichat).

6" Cellules niédullaires . Les intervalles compris par les lamelles et trabécules des fibres qui constituent le tissu spongieux, sont appelés cellules médullaires (Henle) ; de même que ceux du tissu cellulaire, ils communiquent tous ensemble.

On peut donc concevoir l'intérieur de tout os comme formant une cavité générale que remplit une foule de fibres ou de lamelles entre-croisées (Bichat).

Dans les os courts, les lamelles de la substance spongieuse sont très-minces et affectent les directions les plus variées, par rapport les unes aux autres ; à la surface, elles forment seulement une couche continue qui bouche les cellules osseuses en dehors, sans cependant les clore complètement (Henle).

Dans les os longs , les cellules intérieures sont pour ainsi dire confondues en une seule grande excavation, la cavité médullaire, qui n'est parsemée de trabécules osseuses que vers les extrémités (Henle).

A. M. Gerdy a décrit [Journal V Expérience) les modifications du tissu osseux d'une manière plus minutieuse : sa description peut se résumer ainsi :

1° L'apparence fibreuse du tissu compacte à la surface extérieure des os est due à des sillons vasculaires. a. Ces sillons sont longitudinaux dans les os longs , rayonnes et divergents dans les os plats.

b. Ces sillons se continuent avec des canahcules vasculaires.

c. Ce sont ces canalicules vasculaires qui adhèrent, réunis les uns aux autres, et constituent le tissu compacte.

d. Comme les sillons qui viennent y aboutir, ces canalicules sont longitudinaux dans les os longs , rayonnes et divergents dans les os plats et courts.

e. Ces canalicules vasculaires sont des tubes creux servant d'étui solide à des vaisseaux ; ces tubes ou canalicules, dont le diamètre et la direction varient beaucoup, s'ouvrent à la face extérieure de l'os par un orifice taillé en bec de plume, ressemblant à un sillon , visible à l'œil nu et au microscope, et trèsmanifeste dans un os enflammé.

2° Le tissu spongieux des auteurs est formé ; a. d'un tissu canaliculaire ; b. d'un tissu réticulaire ; c. d'un tissu celluleux.

a. Tissu canaliculaire. On appelle ainsi un ensemble de petits canaux parcourus par des vaisseaux ; ils occupent , dans les os longs, la circonférence et les extrémités du canal médullaire; ils marchent parallèlement les uns aux autres, et forment , dans les os longs , des vides allongés , ou canaux légèrement inflexes et tortueux , à peu près parallèles. Leurs parois sont percées de trous pour le passage des vaisseaux anastomotiques canaliculaires.

Les vaisseaux du tissu canaliculaire tirent leur origine du conduit de l'artère nourricière dans les os longs, et se portent parallèlement vers les extrémités de l'os, en se multipliant de plus en plus , à mesure que les vaisseaux se ramifient.

Les os plats sont presque entièrement dépourvus de tissu canaliculaire. Les os courts en contiennent une médiocre quantité; dans les os courts, les canaux de ce tissu arrivent jusqu'à de larges ouvertures extérieures, vasculaires, ou à une surface articulaire ; mais alors ils doivent , suivant Breschet, se terminer en cul-de-sac.

h. Tissu réticulaire. C'est un réseau de trabécules osseuses (modification du tissu spongieux, suivant Breschet, Henle, etc. ), autour desquelles se ramifient et s'anastomosent les extrémités terminales des vaisseaux médullaires.

On sait d'ailleurs que ce tissu occupe le canal médullaire, et qu'il se rapproche d'autant plus de la surface des extrémités, que l'ossification est plus avancée.

c. Tissu celluleux. Se trouve dans les épiphyses des os longs, à l'intérieur des os plats et courts; c'est le tissu spongieuxformé par des lamelles osseuses (Bichat, Henle). Il offre trois

variétés principales : 1" forme quadrilatère ou àcanalicules entrecoupés; 2° forme arrondie; 3° forme cellulaire ou aréolaire, allongée.

Suivant M. Gerdy, une légère couche de liquide huileux, ou de suc médullaire, est interposée entre les parois des canaux et les vaisseaux qu'ils logent ; canalicules vasculaires de Gerdy,

B. Structure intime. Microscope (Henle). I. Canalicules de la moelle ou canalicules vasculaires décrits plus haut ( Gerdy) , La substance compacte et les lamelles de la substance spongieuse sont parcourues par d'étroits canaux cylindriques , que de petites ouvertures mettent en communication , soit avec la cavité médullaire, s'il s'agit d'os longs, soit avec les cellules niéi duUaires des os courts , et qui s'ouvrent aussi librement à la surface de l'os ; ils forment un réseau analogue à ceux des vaisseaux capillaires, à mailles plus ou moins larges; ils ne se terminent en cul-de-sac que dans les os longs , au voisinage des extrémités articulaires revêtues de cartilages.

Leur diamètre est variable. Les plus petits de ces canaux se trouvent à la surface extérieure de l'os ; ils sont trois ou quatre fois plus larges au voisinage de la cavité médullaire , et quelquefois ils se dilatent en vésicules qui s'ouvrent dans cette même cavité , soit immédiatement , soit par des canalicules plus étroits ; toujours ils deviennent plus larges auprès des ouvertures extérieures et avant de s'ouvrir dans la cavité ou les cellules médullaires , et souvent ils s'abouchent en entonnoir avec celles-ci (Miescher).

Ces canaux sont ronds ou elliptiques. Ils forment des réseaux uniformes dans les os plats, des mailles à grand diamètre longitudinal , dans les os longs ; de sorte qu'ils semblent être parallèles , et seulement communiquer à distance par des anastomoses transversales (Henle, Gerdy).

Dans les pariétaux, ils vont en divergeant de la bosse pariétale vers les bords. Dans les frontaux, ils vont du bord susorbitaire au bord supérieur; dans l'omoplate, du col à la base. Ce sont eux qui donnent à l'os l'apparence striée ou fibreuse.

IL Corpuscules osseux. Il existe dans ces canaux une matière raboteuse, amorphe, obscure à la lumière transmise; d'un blanc brillant à la lumière incidente ; matière qui tantôt remplit entièrement le canal, tantôt ne garnit que les parois (Miescher, Henle), corpuscules osseux (Henle).

Sur des coupes transversales, bien polies, d'os cylindriques, on voit une ligne irrégulière, concentrique à la lumière de chaque canalicule médullaire, vasculaire (Gerdy).

Entre les lamelles du cartilage et l'os, on aperçoit un nombre plus ou moins considérable de taches particulières ou des corpuscules épars qui ont des contours clairs, plus clairs que la substance cartilagineuse elle-même.

Ces corpuscules osseux sont parfois ronds, polygones , quelquefois grenus ; ils ressemblent parfaitement aux corpuscules correspondants du cartilage de l'os. D'après M, Ch. Robin, ils ne présentent pas de traces de carbonate calcaire, et le nom de corpuscules, de canalicules calcaires doit être supprimé.

III. Moelle des os ou périoste interne. La cavité centrale des os longs, les cellules des os spongieux et les canalicules médullaires (Henle), canalicules vasculaires (Gerdy), contiennent un tissu cellulaire lâche, qui est très-riche en vaisseaux sanguins , et qui renferment souvent des cellules adipeuses dans ses mailles, c'est ce qu'on appelle la moelle (Henle), On distingue deux espèces de système médullaire : l°dans les os longs; 2'^ dans les os courts, plats, et les extrémités des os longs.

A. Os longs. La moelle forme dans l'intérieur du corps des os longs une masse cohérente, jaunâtre, parcourue par des vaisseaux nombreux; comme tout tissu cellulaire chargé de graisse, elle peut être divisée en lobes, et elle envoie des prolongements dans les canalicules médullaires (Henle).

On appelle membrane médullaire ou périoste interne la couche extérieure du tissu cellulaire qui limite la moelle du côté de la substance compacte et se trouve en rapport avec la face interne du canal médullaire. Ce n'est jamais qu'à l'aide de l'art, qu'on parvient à la séparer du reste du tissu médullaire (Henle).

Pour constater son existence , on scie un os et on le plonge dans l'eau bouillante , alors la membrane s'éloigne de l'os et s'applique sur la graisse , ce qui permet de mieux l'examiner (Bichat, Béclard).

On voit alors une membrane mince , ressemblant à une toile d'araignée, à surface cribleuse (criblée de trous), ayant pour base du tissu cellulaire et des vaisseaux.

Le tissu cellulaire est très- rare et n'a pour but que de soutenir les vaisseaux , dont les uns se jettent en dehors dans le tissu osseux, et les autres en dedans vers les trabécules qui se

STEUCTUKE DES OS. 7

rencontrent dans la cavité médullaire, ou sur les prolongements du tissu cellulaire qui limitent des intervalles celluleux, en grand nombre communiquant ensemble. Ils sont remplis par la moelle, formés de vésicules, cellules adipeuses, closes de toutes parts , analogues à celles du tissu adipeux , ainsi que Hunter, Mascagni, l'avaient déjà indiqué (Bichat, Béclard).

On peut donc se former du système médullaire une idée analogue à celle que nous offre le système cellulaire, c'est à-dire celle d'un tissu spongieux à cellules communiquantes, renfermant des cellules adipeuses (Bichat).

L'artère nourricière arrive à la moelle par le trou nourricier et lui donne une couleur rouge chez le fœtus à cause de l'innombrable quantité de ses rameaux : cette couleur disparaît avec l'âge (Bichat) ; quelquefois, dit Bichat, telle est la ténuité de la membrane médullaire qu'on dirait qu'elle n'existe pas : alors les acides , la chaleur , font rétracter, racornir le tissu cellulaire, et la moelle s'éloigne de l'os.

Bichat a démontré la sensibilité de la membrane médullaire, surtout au-dessous du tronc nourricier, par lequel un nerf pénètre avec l'artère ; le centre du tissu médullaire est insensible.

B. Moelle, dans les os courts, larges, et extrémités des os longs.

Les auteurs admettent une membrane fine qui tapisse l'intérieur de toutes les cellules osseuses ; Bichat n'a jamais pu la découvrir: on n'en voit que les prolongements vasculaires qui, prodigieusement multipliés, paraissent en effet former une membrane ; mais qui , attentivement examinés , sont trèsdistincts les uns des autres , anastomosés ensemble, et laissent une foule de petits espaces où l'os est immédiatement à nu et en contact avec le suc médullaire.

L'entrelacement, les divisions infinies des vaisseaux donnent à l'intérieur du tissu spongieux cet aspect rouge qui le caractérise et qui est d'autant plus marqué qu'on l'examine dans un âge plus voisin de l'enfance, parce que le système sanguin qui est très-prononcé à cette époque, se rétrécit et s'efface à mesure qu'on s'en éloigne (Nélaton).

Les injections fines poussent devant elles le sang des vaisseaux jusque dans les os, et rendent le tissu spongieux de l'adulte presque aussi rouge que celui de l'enfant qu'on n'a point préparé. Chez les vieillards, du tissu adipeux viei^t

s'ajouter au tissu cellulo-vasculaire, et l'intérieur des os prend un aspect jaunâtre. Cette coloration a pour siège exclusif les extrémités des os longs et les os courts des membres (Sappey, Nélaton).

La moelle du diploë et des os spongieux contient au lieu de graisse un liquide gélatiniforme rougeâtre (Henle).

IV. Périoste externe. La face externe des os, à l'exception des surfaces articulaires encroûtées de cartilages, est couverte d'un tissu fibreux serré, mais riche en vaisseaux sanguins, qu'on appelle périoste [F. Tissu fibreux) (J. Béclard).

Il manque dans les points qui sont revêtus de cartilages articulaires : ici , la surface de l'os est rugueuse ; elle offre une multitude de petites élévations, serrées les unes contre les autres , auxquelles correspondent de légers enfoncements de la surface du cartilage.

Dans chaque élévation de l'os pénètre un canal médullaire, qui s'y termine en cul-de-sac , de sorte que la moelle avec ses vaisseaux s'étend jusqu'à la face inférieure du cartilage articulaire (Miescher).

V. Vaisseaux des os. Les os sont pénétrés de vaisseaux, les uns pour y porter le sang artériel , les autres pour en rapporter le sang veineux.

j4. Artères. Elles sont de trois ordres , comme les trous vasculaires qu'on trouve à la surface des os.

l*"" ordre. Elles appartiennent au canal médullaire des os longs ; il existe pour chaque canal médullaire au moins une artère principale qui pénètre par le conduit nourricier. Ce vaisseau a un diamètre proportionné à celui de l'os qu'il pénètre, sans laisser de ramifications au tissu compacte, et il se divise presque sur-le-champ en deux vaisseaux ; ceux-ci se portent en sens opposé aux deux extrémités de l'os, pour se subdiviser en une infinité de ramuscules , dont l'entrelacement forme avec le tissu cellulaire le réseau vasculaire qu'on nomme membrane médullaire. Ce réseau s'anastomose avec les vaisseaux de 2^ ordre, dans le commencement du tissu spongieux et avec ceux du 3^ ordre, parles ramuscules que la membrane médullaire envoie par sa face externe dans les canalicules médullaires (Henle), canalicules vasculaires { Gerdy ) .

Une veine accompagne partout l'artère et en suit les distributions diverses (Bichat).

STEUCTURE DES OS. 9

1" ordre. Elles sont destinées au tissu spongieux. Elles ne sont pas aussi nombreuses que les trous qu'on voit sur les os spongieux ; car une partie de ces trous est destinée à des veines (Cruveilhier).

Ces vaisseaux , arrivés à la face interne des cellules, s'y divisent à l'infini et s'y anastomosent de mille manières ; ils communiquent avec ceux de la moelle et du tissu compacte (Bichat).

3^ ordre. Artères périostiques. Elles sont destinées au tissu compacte ; elles viennent des dernières ramifications des artères environnant les os, se ramifient en réseau dans le périoste; de ce réseau partent de nombreux petits troncs, la plupart trèsgrêles, qui pénètrent dans les canalicules médullaires, par les ouvertures précédées d'un sillon , sculptées à la surface de l'os, et y dégénèrent en réseau capillaire.

Ces capillaires se répandent sur les parois des canalicules et entre les cellules adipeuses qu'ils renferment en suivant l'axe des canaux les plus étroits ; ils sont pour la plupart artériels et font adhérer le périoste à l'os.

Les réseaux qu'ils produisent dans l'intervalle des canalicules médullaires, communiquent avec le réseau capillaire de la moelle dans les cellules osseuses de la moelle et les tubes médullaires, et peuvent, par conséquent, amener le sang à ces parties (Henle).

Deux veinules accompagnent chaque artère dans le périoste (Cruveilhier) .

B. Veines. Les grosses artères nourricières, et même celles du périoste, sont accompagnées de veines qui ramènent une partie du sang des vaisseaux médullaires ; il y a d'autres veines qui affectent un cours particulier.

Séparées des artères, elles vont gagner la surface externe de l'os, et s'abouchent avec celles du périoste. Elles se trouvent surtout dans les os larges du crâne (Dupuytren) , dans les os courts (vertèbres) ; elles parcourent un grand nombre de canaux larges à parois formées de tissus compactes, puis se réunissent en branches et troncs, comme les veines ordinaires.

Leurs parois sont criblées d'ouvertures par lesquelles arrivent les petites ramifications veineuses. On les voit s'ouvrir à la surface de l'os par un trou toujours plus petit que le canal auquel il appartient.

ABKEGE DE PATHOLOGIE.

Ces canaux sont tapissés par la membrane intérieure des veines, qui tient solidement à la paroi osseuse. Cette membrane forme des plis qui ressemblent aux valvules des veines , pour la forme et la force; cette disposition manque dans les veines du diploë (Dupuytren, Breschet).

Lymphatiques. Leur existence dans les os est encore douteuse (Sappey).

Nerfs. Un nerf pénètre par le conduit nourricier, et se distribue peut-être à la moelle. M. Cruveilhier en a suivi jusqu'au périoste.

Composition chimique du tissu osseux. On peut séparer les os en deux substances : une base organique et un sel calcaire mixte.

1° La base organique ressemble à la substance des cartilages, et se transforme en gélatine par l'ébullition.

Elle conserve la forme de l'os ; elle est molle , flexible , élastique.

Plongée dans l'eau, elle devient translucide, brunâtre ; par la dessiccation, elle se resserre et devient fragile ; se dissout dans l'eau bouillante, et il reste seulement le contenu des canalicules médullaires , de la graisse et des vaisseaux , sous forme d'une peluche blanche qui se déchire au moindre attouchement.

2° Le sel calcaire se compose de phosphate ou carbonate de chaux, un peu de carbonate, de phosphate magnésique et de fluorure de chaux solul^les dans les acides. Il reste alors seulement les matières organiques.

Histoire du tissu osseux. Les découvertes relatives à la structure intime des os , appartiennent presque toutes à des temps rapprochés de nous.

Les anciens anatomistes n'ont connu des éléments microscopiques de ce tissu, que les canalicules médullaires.

Au xvii*^ siècle, Leuwenhœck avait cependant vu les corpuscules osseux et les canalicules calcaires.

Malpighi concevait la base de l'os, sous l'aspect d'un réseau uniforme de fibres, dans les mailles duquel se dépose le suc osseux.

1798. Scarpa rejette les lamelles et les fibres :

L'os consiste en une substance réticulaire celluleuse.

1800. Bichat adopte l'opinion de Malpighi.

1834. Une nouvelle ère commence à Purkinge; Deutsch, M. Serres, Gerdy, J. Muller, etc.

Développement des os, ou Ostéogéniâ.

(MM. Serres, Cli. Robin , Hentc, Sappcy.)

L'ostéogénie a pour objet d'étudier la série de changements qui se produisent dans les os, depuis leur apparition dans le fœtus jusqu'à leur entier développement.

Le développement des os, considéré d'une manière générale, présente trois phases ou périodes : états muqueux , cartilagineux et osseux. 1" Etat muqueux. Les uns entendent par là cette période où les os, prenant une consistance supérieure à celle des parties environnantes, commencent à se dessiner à travers la transparence de ces parties. Ce n'est là évidemment que l'état cartilagineux à son début. Pour d'autres, c'est la période où les os sont confondus avec la totalité des organes en une masse homogène d'apparence muqueuse. Ils sont alors uniquement composés de tissu cellulaire et de vaisseaux. Cette dernière opinion est seule admissible. 2" État cartilagineux. Plusieurs anatomistes soutiennent avec Howship que l'état cartilagineux n'est pas un intermédiaire nécessaire entre l'état muqueux et l'état osseux, et qu'il ne s'observe d'une manière positive que pour les os dont l'ossification est tardive.

Mais si l'on considère 1° la rapidité du passage de l'état cartilagineux à l'état osseux; 2° la demi-transparence du cartilage de nouvelle formation, quand il ne présente qu'une petite épaisseur, ainsi qu'on le voit au crâne, on concevra qu'on a pu facilement méconnaître l'état cartilagineux. Du reste, l'observation a démontré à M. Cruveilhier que dans l'ossification normale, tout os a été d'abord un cartilage.

L'idée de points centraux de cartilaginification correspondant aux points centraux d'ossification, est une pure hypothèse. Le cartilage présente la figure de l'os qui doit le remplacer.

Tous les os qui ne doivent être unis que par des ligaments sont séparables et distincts.

3° État osseux. C'est vers la fin du deuxième mois que la cartilaginification est achevée; mais déjà plusieurs points osseux sont apparents. Le premier se montre dès la quatrième semaine, à la clavicule; le deuxième, à la mâchoire inférieure.

Du trente-cinquième au quarantième jour, on voit tantôt successivement, tantôt simultanément, des points osseux au fémur, à l'humérus, au tibia, à l'os maxillaire supérieur.

12 ABEÉGÉ DE PATHOLOGIE. "'

Du quarantième au cinquantième, apparaissent, à de courts intervalles, les points d'ossification de la portion annulaire des premières vertèbres , du corps des vertèbres , de la partie moyenne des côtes, de la portion large des os du crâne, du péroné, de l'omoplate, de l'os iliaque, des os du nez et de l'os malaire, des palatins, des métacarpiens, etc., qui se développent plus rapidement pendant tout le reste de la vie intra-utérine.

Des os a la naissance. A cette époque, le corps des os longB et les os larges sont déjà très-développés ; parmi les os courts on trouve : 1° les vertèbres , qui ne sont pas moins précoces dans leur évolution, que les os longs et les os larges; 2" le calcaneum, le cuboïde, et quelquefois l'astragale, présentent des points à l'état naissant. Une seule extrémité d'os long commence à s'ossifier, c'est l'extrémité inférieure du fémur.

Le reste des os courts et les autres extrémités des os longs se pénètrent successivement de phosphate calcaire , mais à des époques plus éloignées.

De tous les os du tarse, le dernier à s'ossifier est le scaphoïde ; de tous ceux du carpe, le plus tardif est le pisiforme; la rotule n'est ossifiée qu'à trois ans.

Le passage de l'état cartilagineux à l'état osseux se manifeste par les phénomènes suivants : le cartilage devient plus dense. Sa couleur est d'un blanc sale d'abord, puis jaune foncé, il se creuse des vacuoles. Des vaisseaux rouges s'y développent; un point osseux apparaît au milieu d'eux. Il est spongieux et pénétré de sang , l'ossification s'étend peu à peu , toujours précédée d'un grand développement de vaisseaux , en sorte que si l'on examine attentivement un cartilage qui commence à s'ossifier, on trouve : 1° au centre, un point osseux ; 2° un cercle rouge ; 3" une couche cartilagineuse, opaque, qui se creuse de canaux vasculaires ; 4° enfin le cartilage traversé seulement par quelques vaisseaux qui se dirigent vers le point osseux. C'est toujours profondément, jamais à la surface du cartilage, qu'apparaissent les points d'ossification.

L'os est-il un organe nouveau , essentiellement distinct du cartilage qui serait résorbé progressivement ; ou bien résulte-t-il d'un dépôt pur et simple de phosphate calcaire dans une trame cartilagineuse? Cette dernière opinion est généralement adoptée.

Tout en admettant ce fait établi par Haller, Bichat , savoir que l'ossification est toujours précédée et accompagnée d'un

grand développement vasculaire , il faut se garder de considérer l'apparition du sang dans le cartilage, comme le signe constant d'une ossification prochaine , car les cartilages articulaires exceptés, tous les cartilages sont pourvus de vaisseaux sanguins.

Le développement et la réunion des points d'ossification ne sont pas toujours en rapport avec leur apparition , souvent même cette réunion a lieu en sens inverse.

(A. Bérard) : 1" Des deux extrémités des os longs, c'est toujours celle vers laquelle se dirige le conduit nourricier qui se soude la première ; 2" si, dans un os long, il n'y a que deux points d'ossification , l'un pour une des extrémités et l'autre pour la deuxième extrémité et le corps ; l'extrémité qui s'ossifie ainsi conjointement avec le corps, est celle vers laquelle se dirige le conduit nourricier (premier métacarpien et premier métatarsien ) .

La soudure des points d'ossification n'est complète que vers l'âge de vingt-cinq ans, époque à laquelle se réunit au corps de de l'os, l'épiphyse inférieure.

Marche générale de V ossification des éminences et des cai>ités. M. le professeur Serres a donné , sous le titre de Lois générales d'Ostéogénie^ les résultats de son observation sur le développement des os impairs ou médians, des éminences et des cavités.

1° Tout os situé sur la ligne médiane est primitivement double, c'est-à-dire composé de deux moitiés séparées (Loi de symétrie). Ces deux points peuvent être très-rapprochés et ne tardent pas à se confondre (Loi de conjugaison); aussi, pour constater leur isolement , il importe de les surprendre au moment de leur apparition : ainsi , on trouve deux demi-rachis , deux demi-sternum (Serres). Quelquefois cette réunion n'a pas lieu, par défaillance de la force de conjugaison (exemple : spinabifida) (Malgaigne).

2° Toute éminence (Serres) se développe par un seul point.

3° Toute cavité est formée par la réunion de deux pièces au moins d'ossification, en sorte que lorsqu'un os creusé d'une cavité est composé de plusieurs pièces, c'est au niveau de cette cavité que se trouve le point de conjugaison (os coxal). Tous les trous, tous les conduits osseux de toute espèce seraient, suivant M. Serres, soumis à la même loi.

Marche de l' ossification. L Dans les os longs. L'ossifica-

14 abriégé dtî pathologie.

tien commence par le corps, on voit paraître un petit cylindre étroit à son centre, élargi vers les extrémités, tubulé dans son intérieur et déjà percé du trou nourricier qui reçoit de trèsgros vaisseaux. Il s'étend peu à peu vers les extrémités qu'il atteint à la naissance.

Ce n'est qu'après la naissance et à des époques variables qu'on voit paraître au centre du cartilage épiphysaire qui les constitue, un point osseux qui s'accroît jusqu'à ce que la cloison devienne très-mince et finisse par s'ossifier. La soudure est complète à vingt-cinq ans.

Pendant cette durée , l'accroissement se fait en longueur 1° aux dépens de la lame cartilagineuse qui sépare l'épiphyse ; 2° par l'élongation du cylindre osseux lui-même (Duhamel).

IL Dans les os larges 1° symétriques, on voit souvent deux points d'ossification de chaque côté de la ligne médiane ;

2" Dans les os non symétriques, il n'y a souvent qu'un seul point d'ossification (pariétaux), quelquefois plusieurs dans les temporaux.

Le développement se fait aussi par l'irradiation de rayons divergents vers toute la circonférence, en formant des stries osseuses séparées par des intervalles que remplissent d'autres rayons.

Après la naissance, en même temps que l'ossification fait des progrès, l'épaisseur et la dureté des os augmentent, ils semblent se diviser en deux lames diploïques.

Quelques os larges sont pourvus de points épiphysaires ou complémentaires, épiphyses marginales (crête ducoxal ).

Les points épiphysaires ne sont pas l'apanage exclusif des os longs, comme le disait Bichat.

Les os wormiens ne sont pas des épiphyses, ils en diffèrent: 1° par leur réunion qui se fait toujours par suture et non par soudure; 2° par le manque de constance dans l'époque de leur origine, dans leur forme irrégulière, leur apparition plus précoce.

Ils présentent un double mode d'accroissement : 1° irradiation de points primitifs; 2° épiphyses marginales. . Dans tout os large formé de plusieurs pièces et muni d'une surface articulaire, celle-ci devient le centre de conjugaison.

Dans les os courts. Ils sont les derniers à s'ossifier. Ils ne sont pas privés de points épiphysaires. L'ossification présente les mêmes phases que dans les épiphyses des os longs, l'ossifi-

OSTÉITE. IS

cation débute par le centre , c'est-à-dire en sens inverse de ce qui a lieu pour les os plats où les couches compactes paraissent les premières.

Changements qui se passent après r accroissement. L'accroissement est terminé quand toutes les soudures sont complètes. Cette époque varie de vingt à trente ans ; mais l'accroissement en épaisseur continue après cette époque.

La raréfaction du tissu osseux dans la vieillesse explique la fréquence des fractures.

Variations dans la proportion de substance organique et de principes terreux. Davy a trouvé que, chez un enfant de quinze ans la proportion de phosphate était moindre de un cinquième que chez l'adulte. Il a prouvé encore que les os du vieillard contenant 69 de principe salin, ceux de l'adulte n'en contiennent que 64. Mais M. le professeur Nélaton a pu se convaincre, par une série d'expériences, que les proportions des parties terreuses et organiques sont les mêmes à tous les âges de la vie ( Chirurgie., t. 1).

De la nutrition des os. Chacun connaît les expériences avec là garance, qui mettent en évidence le mouvement de composition et de décomposition des os (Duhamel).

Cette expérience sert encore à démontrer l'accroissement des os par l'application successive de lames nouvelles formées aux dépens des couches les plus profondes du périoste.

Il y a donc un double mode d'accroissement : 1° le mode interstitiel par intus-susception ; 2° par juxtaposition.

Ce mode d'accroissement explique : 1° comment un fil de métal , enroulé autour d'un os long , a fini par tomber dans la cavité médullaire; 2° pourquoi les parois du canal médullaire diminuent d'épaisseur, le mouvement de décomposition étant plus actif et celui de recomposition diminuant dans la vieillesse ; 3° pourquoi les cellules du tissu spongieux s'agrandissent; pourquoi les os diminuent de solidité, etc. (Sappey, t. 1; Ch. Robin, Ostéogénie [Dict. des dict.].

Ostéite.

Définition. On donne le nom d'ostéite à l'inflammation des os : elle peut être traumatique ou spontanée.

4 natomie pathologique. 1° Comme dans les autres tissus,

le premier effet de rinflammation est de produire une augmentation de vascularité. Sous l'influence du travail inflammatoire se développent des canaux vasculaires remplis de sang , qu'on peut sculpter dans l'os enflammé, et qui lui donnent, à la loupe, l'aspect d'un jonc (Gerdy).

2** Mais, dans les os, cette augmentation de vascularité produit un phénomène que l'on n'observe pas dans l'inflammation des parties molles , c'est l'absorption du tissu qui entoure les vaisseaux ainsi dilatés.

M. Gerdy se demande si ces vaisseaux, que l'on découvre dans le tissu compacte , sont des vaisseaux de nouvelle formation.

Il ne se prononce pas sur ce point, et cela est peu important (Nélaton): mais ce qu'il faut constater, c'est la vascularisation , qui joue un si grand rôle dans les maladies du tissu osseux (carie, nécrose).

3° Quand un os présente les altérations que nous venons de décrire, l'inflammation peut affecter une terminaison variable.

1° Résolution ; 2° suppuration ; 3° carie ; 4" mortification du tissu osseux (nécrose).

Résolution. 1° L'os dont la vascularité est bien augmentée reprend peu à peu son aspect ordinaire ; le tissu osseux est sécrété de nouveau pour remplir les vides; les canalicules dilatés reprennent leur dimension normale.

Suppuration. 2° Les taches vasculaires s'agrandissent; elles s'approchent de la surface de l'os ; puis arrive un moment où elles ne sont recouvertes que par une lamelle très-fine , qui bientôt est absorbée elle-même, et alors le tissu vasculaire, qui remplissait la cavité canaliculaire, vient faire saillie à la surface de l'os ; c'est ainsi qu'on voit se former ces bourgeons vasculaires, qui percent la dernière lamelle osseuse , et viennent s'épanouir à l'extérieur, où ils se réunissent entre eux pour constituer une membrane granuleuse qui fournit un pus plus ou moins abondant.

Ce travail morbide a été bien décrit par Tenon. D'après Miescher, ces bourgeons traversent la couche extérieure de l'os en le perforant.

C'est sans doute pour cela que Belloste conseillait de pratiquer, à la surface des os menacés d'exfoliation, plusieurs trous, pour ouvrir passage aux bourgeons charnus qui s'élèvent du diploé (Nélaton).

OSTÉITE. 17

Ainsi , une ostéite du tissu compacte peut se terminer par suppuration, et l'on voit en même temps l'organe médullaire injecté et plus ou moins enflammé; si l'ostéite dure un certain temps , on voit se former dans le voisinage des dépôts osseux disposés par couches, à surface grenue ( F. Tumeurs des os).

La coïncidence de ces dépôts calcaires dans le voisinage des portions osseuses enflammées a probablement fait penser que les liypérostoses , exostoses , étaient le résultat de l'ostéite.

Quoique l'inflammation d'un os puisse, dans certains cas, provoquer le développement de ces stalactites osseuses; M.Nélaton croit que, dans d'autres circonstances, elles apparaissent sans inflammation.

3°, 4" La terminaison par carie et nécrose sera exposée plus loin [r. Nécrose).

La série des phénomènes qui s'accomplissent dans le tissu compacte enflammé est donc assez bien connue.

Mais , nous sommes bien moins éclairés sur ce qui concerne l'inflammation du tissu spongieux; dans ce tissu, en effet, il est beaucoup plus difficile de suivre la marche des phénomènes inflammatoires, parce que les lamelles qui forment les aréoles ont un petit volume , et aussi parce que la phlegmasie concomitante du tissu médullaire contenue dans ces aréoles, masque en partie ce qui se passe dans la trame osseuse.

Toutefois , la parfaite analogie qui existe entre le tissu compacte et le tissu spongieux, rend très-probable, au moins, cette opinion , que tous deux sont soumis aux mêmes lois patholo giques.

Ces idées sont celles professées par MM. Nélaton et Gerdy, sur l'ostéite raréfiante.

M. Gerdy décrit, en outre, une ostéite condensante; le tissu osseux est augmenté de densité et de volume ; il y a éburnation du tissu spongieux et oblitération des canaux médullaires. Est-ce un résultat de l'ostéite, ou une affection spéciale du tissu osseux? M. le professeur Nélaton adopte cette dernière opinion.

Symptômes. Les symptômes de l'ostéite traumatique sont peu connus ; cela tient aux diverses complications qui en sont inséparables. En effet, dans les plaies à la suite desquelles on pourrait l'observer, la multiplicité et la différence des tissus enflammés simultanément avec les os, ne permettent pas de discerner des phénomènes propres à la phlegmasie osseuse.

18 abkégé de pathologie.

Pour ce qui concerne l'ostéite spontanée, l'os affecté semble augmenté de volume ; il faut savoir cependant que la tuméfaction des parties molles peut en imposer. La douleur, fort bien étudiée par M. Gerdy, a quelque chose de spécial. Cette douleur, plus fréquente la nuit, n'en existe pas moins le jour; et, chose remarquable, les os qui en sont le siège sont insensibles aux agents physiques. Cette douleur manque 'quelquefois. Si un os enflammé n'est recouvert que par une mince cicatrice, on peut percevoir, en palpant , une légère élévation de température (Nélaton).

Quand on ne parvient point à enrayer l'inflammation de l'os, on voit ordinairement se former des abcès qui , tantôt ont pour point de départ le tissu osseux (abcès ossifluents) , tantôt se forment dans les parties voisines (abcès circonvoisins) (Gerdy), le pus peut fuser plus ou moins loin (abcès par congestion).

CaracCeres du pus. On a, de tout temps, cherché à savoir si le pus de l'ostéite différait du pus des parties molles. On a dit que le pus des os était fétide , d'une odeur sui generis, tachant le linge en noir ; c'est un signe trompeur.

M. Darcet a prétendu que le pus des os contenait plus de phosphate de chaux; ces expériences méritent d'être répétées.

Marche lente. Tendance aux recrudescences.

Causes 1° internes (syphihs, scrofules); ''^externes et traumatiques , inflammation des parties molles qui s'étendent au tissu osseux dans les phlegmons, les plaies des os, contusions, etc.

Diagnostic. On peut confondre l'ostéite 1° avec un engorgement des parties molles, et souvent il est impossible d'éviter l'erreur; 2° la périostite et l'ostéite superficielle, car ces affections ont une très-grande analogie ( F. Diagnostic des tumeurs des os et Nécrose).

Pronostic. Variable, grave en général.

Traitement. V Anti-phlogistique ; 2" général, anti-syphilitique, anti-scrofuleux.

De la carie.

On doit définir la carie une affection caractérisée par 1° l'augmentation de vascularité; 2° la raréfaction; 3" le ramollissement ; 4" la suppuration du tissu osseux.

Anatomie pathologique. La carie atteint le tissu compacte aussi bien que le tissu spongieux ; cependant elle ne se montre dans le premier, qu'après une raréfaction préalable.

L'os carié est mollasse, spongieux, érodé à sa surface qui est recouverte de fongosités saignantes. A la coupe, il présente un tissu rougeâtre, violacé, abreuvé de sang et de sanie purulente (Nélaton).

On remarque une augmentation de vascularité, non-seulement dans l'os affecté, mais encore dans les parties molles qui l'entourent. La macération démontre un amincissement considérable des lamelles osseuses qui sont réduites en filaments très-ténus et très-fragiles. Les cellules formées par l'entre-croisement de ces lamelles ont augmenté de capacité. Souvent même quelquesunes de ces lamelles sont résorbées, et l'os a éprouvé une véritable perte de substance. Outre cette augmentation de vascularité, l'os carié présente un ramollissement notable, qui va en diminuant à mesure qu'on s'éloigne du point malade.

Le tissu médullaire renfermé dans les cellules ou les canalicules osseux, est très-vasculaire et couleur lie de vin. Quelquefois il s'épanouit extérieurement et forme des espèces de végétations fongueuses sur les orifices de la partie malade. Il n'est pas rare de voir, comme dans l'ostéite, des couches osseuses de nouvelle formation. Le périoste est moins adhérent , plus vasculaire, épaissi, doublé d'une couche de tissu cellulaire induré, qui prend quelquefois une apparence cartilagineuse , surtout au voisinage des cavités séreuses. Quand la carie occupe l'épiphyse d'un os long, le cartilage articulaire est détruit. La question relative à la nature de la carie n'a pas encore obtenu une solution satisfaisante.

Causes. Les causes sont locales ou générales. Les premières sont : les contusions , les plaies, les fractures, la dénudation des os, la présence de corps étrangers dans leur tissu, le contact du pus. Aux violences extérieures , il faut ajouter les tubercules, le cancer, la nécrose, l'exostose.

Les causes générales sont : le vice scrofuleux, rhumatismal, la goutte, le scorbut, la syphilis.

Toutes les pièces du squelette peuvent être affectées de carie; les cartilages ossifiés n'en sont point exempts. Les os courts et spongieux en sont plus souvent atteints que les os compactes.

Symptômes. Comme dans l'ostéite, on trouve une tuméfac-

tion, un engorgement de la partie où est situé l'os malade. Les douleurs ont le même caractère que dans l'ostéite simple, et sont plus fréquentes la nuit. Le pus fourni par la partie cariée s'accumule d'abord au niveau du point affecté ; l'abcès se développe lentement, mais progressivement, jusqu'à ce que le pus, arrivé sous les téguments, se fasse jour au dehors spontanément, ou que le chirurgien y pratique une ouverture.

Le pus est mal élaboré , séreux , sanieux , renfermant quelquefois des parcelles osseuses. Le stylet, introduit dans la fistule qui en est la conséquence, donne, à la main du chirurgien, une sensation de crépitation caractéristique.

La carie peut quelquefois exister longtemps sans déterminer de symptômes généraux graves. Dans quelques cas graves, elle amène la mort, soit par épuisement, soit par résorption putride.

Il est rare que la carie s'arrête spontanément. Le plus souvent, toute la partie affectée est frappée de mort et convertie en un séquestre qui est éliminé par une série de phénomènes que nous exposerons à propos de la nécrose.

Pronostic. La carie est toujours une maladie grave.

Traiteînent. Il comprend deux indications : 1° combattre la cause générale quand il en existe une ; 2° attaquer l 'affection locale [F. Ostéite, nécrose).

De la nécrose.

Définition. La nécrose est la mortification du tissu osseux. L'étude de la nécrose comprend quatre points principaux , savoir : 1° les causes qui la produisent ; 2" les phénomènes physiologiques qui président à l'élimination et à la réparation de l'os mortifié ; 3° les phénomènes pathologiques qui accompagnent ce double travail ; 4° les moyens que l'art peut employer pour le faciliter ou le provoquer quand la nature est impuissante à le produire seule (Nélaton),

I. Etiologie. Les causes sont externes ou internes. Les premières ont une action locale et mécanique, elle porte tantôt sur les parties molles qui environnent l'os, tantôt sur le périoste et l'os lui-même.

La mortification produite par ces causes est appelée nécrose traum.atique.

Parmi ces causes les unes sont médiates ou indirectes, c'est-

à-dire ne produisent la nécrose qu'en détruisant les parties molles , par exemple , une briilure profonde , la cong-élation , la pourriture d'hôpital, les ligatures, etc. (oécrose par gangrène).

Les autres sont immédiates ou directes : les fractures , comminatives avec esquilles, les amputations, les résections, etc.; on a voulu y joindre encore le contact du pus, la dénudation des os et la commotion de la moelle. La première de ces causes est souvent douteuse, la deuxième est vraie, mais non constante et la troisième est purement hypothétique.

Le pus de bonne nature ne possède aucune propriété irritante. Quand il succède à une inflammation chronique il détermine au voisinage des os et du périoste seulement, des indurations celluleuses, etc.

Quand l'inflammation est aiguë , quelquefois il se forme un épanchement purulent sous-périostique. Mais alors on peut se demander, si cet épanchement est dû au contact du pus, ou bien s'il est la conséquence de l'extension au périoste, de l'inflammation voisine? Cette dernière hypothèse est plus probable, surtout si l'on considère que ces épanchements coexistent avec des phlegmasies aiguës environnantes.

* La dénudation peut être la suite d'une inflammation suppurative soit du périoste, soit de l'os, ou le résultat d'une destru"?^ tion mécanique.

Il est certain que le périoste étant détruit par une suppuration , les parties molles voisines ont pu quelquefois contracter des adhérences avec l'os.

Pourtant lorsqu'il y a un épanchement de pus entre l'os et le périoste , la nécrose est le résultat le plus ordinaire. La dénudation produite par une violence extérieure , cause moins souvent l'exfoliation. Les expériences de Tenon ont péremptoirement démontré ce fait (Nélaton, t. 1).

La dénudation n'est pas une cause de nécrose : 1° lorsque l'os est sain et que les parties molles sont aussitôt réappliquées ; 2" lorsqu'en l'absence de ces dernières on recouvre aussitôt l'os dénudé de topique gras ou émollient pour le soustraire à l'action de l'air (Tenon).

Dans les plaies des amputations, on voit les os se couvrir de bourgeons charnus.

. Les causes internes sont des affections générales dont l'action

est lente et porte primitivement tantôt sur le périoste , tantôt sur l'os lui-même.

La syphilis agit surtout sur le périoste (périostite) : ordinairement cette périostite est suivie d'une sécrétion gélatino-albumineuse, mais elle peut être suivie d'une sécrétion purulente, et ce mode de terminaison entraîne souvent une nécrose des lames superficielles de l'os. Le scorbut agit ordinairement sur les parties molles, puis sur le périoste et le tissu osseux.

Le rhumatisme attaque d'abord les parties fibreuses extraarticulaires et secondairement les extrémités spongieuses des os longs. Ces trois causes agissent de dehors en dedans, du périoste vers le tissu compacte, et de celui-ci sur le tissu spongieux. La dégénérescence tuberculeuse ne procède pas ainsi; elle attaque primitivement le tissu spongieux et surtout les extrémités des os longs et les os courts. Elle détermine la nécrose tantôt en faisant prédominer l'élément inorganique sur la nature organique vivante , et en produisant l'éburnation de l'os , ou en isolant un fragment spongieux.

La syphilis ou les tubercules sont les deux causes les plus fréquentes : la première agit surtout dans l'âge adulte et l'autre dans l'enfance ; il en résulte que dans les premières années la nécrose a pour siège essentiel le tissu spongieux et dans l'âge suivant le tissu compacte.

IL Physiologie pathologique. Tous les phénomènes de cet ordre peuvent se rapporter : ^. à la séparation du séquestre; B. à sa réparation; C. à son expulsion.

j4. Séparation du séquestre. Elle est constituée par deux phénomènes principaux : 1° développement des vaisseaux primitifs de l'os avec résorption de ses particules solides et gélatineuses ; 2" épanchement entre ces vaisseaux , d'une lymphe plastique qui s'organise et devient le principal élément de la membrane granuleuse.

Il y a trois faits dont jusqu'ici les auteurs n'ont pas donné une définition bien satisfaisante ( Nélaton) .

1° Exfoliation insensible. Quand une surface osseuse a été dénudée, si l'on applique des topiques gras à sa surface, elle se couvre de bourgeons. Pourtant, quand on a eu occasion d'examiner l'os peu après la cicatrice, on y trouve une dépression , une sorte de résorption, et non une exfoliation.

2° La perte de substance que l'os éprouve est plus considé-

rable que celle qui est accusée par le volume du séquestre, pour deux raisons : le séquestre et l'os sain éprouvent une résorption partielle, chacun de son côté , pendant les phénomènes qui président à l'expulsion et à la réparation (Nélaton).

3° Quant aux rugosités que présente la face adhérente du séquestre, elles tiennent à ce que la mortification ne frappe pas toutes les fibres osseuses au même niveau et dans la même étendue.

En résumé, pour le tissu osseux, aussi bien que pour les parties molles, une membrane granuleuse développée sur l'organe vivant aux limites même de la mortification, préside à la séparation des parties mortes. Dans l'un et l'autre cas, cette membrane est composée de deux ordres de vaisseaux ; les uns primitifs, mis à nu par le fait de l'absorption; les autres, secondaires, dus à l'organisation de la lymphe plastique. Par l'étude directe des granulations, Tenon était arrivé au même résultat; il avait très-bien vu que le tissu des bourgeons n'est que l'os lui-même, privé de ses éléments calcaires (Nélaton).

Dans la nécrose des tissus spongieux , les mêmes phénomènes se produisent.

B. Réparation de la partie nécrosée. La régénération du tissu osseux a pour organe essentiel le périoste et la membrane médullaire des os longs, et pour organe accessoire, toutes les parties molles qui entourent le foyer de la nécrose. Quelquefois aussi elle est opérée par la membrane granuleuse développée aux limites de la mortification.

Troja a bien étudié les phénomènes qui se passent dans le cas où le périoste et la membrane interne sont les agents de la réparation.

Ces membranes deviennent plus vasculaires , plus rouges , moins résistantes, plus épaisses, se détachent des os morts, et sécrètent par leur face adhérente un liquide jaunâtre ou rougeâtre de consistance sirupeuse. C'est une lymphe gélatinoalbumineuse qui se condense et devient bientôt le siège d'un dépôt osseux qui s'effectue à la fois sur plusieurs points isolés. De chacun de ces points partent, sous forme d'aiguilles , des fibres peu nombreuses d'abord, mais qui se multiplient. Le nouvel os, d'abord spongieux et rougeâtre, devient bientôt solide.

Les parties fibreuses, celluleuses, musculaires, qui entourent le foyer d'une nécrose, jouissent aussi, à un plus faible degré,

de la propriété de sécréter un liquide plastique réparateur. Les nombreuses expériences de M. Charmeil , déplus, les observations nombreuses de fractures où les fragments, séparés par une distance de plusieurs centimètres, ont pu se souder, prouvent la réalité du phénomène.

Il en est de même delà membrane granuleuse (Haller, Callisen, Tenon, Bichat, Bordenave,etc.),on en trouve la preuve dans 1° la consolidation définitive des fractures avec plaies, qui n'a lieu qu'après une longue suppuration, et lorsque les deux fragments se sont recouverts de bourgeons charnus; 2° dans l'ankylose qui succède à la résection des extrémités articulaires, et qui est aussi consécutive à la formation d'une membrane granuleuse ; 3° l'oblitération des conduits fistuleux des os nouveaux après l'expulsion des séquestres.

Dans tous ces cas, la membrane granuleuse, après avoir sécrété une lymphe plastique, se transforme elle-même en tissu osseux; 4° enfin l'oblitération du canal médullaire chez les amputés, et aussi celles des aréoles du tissu spongieux, lorsque l'opération est faite à l'extrémité de ses os longs. Mais ces granulations ne présentent pas toujours cette propriété de transformation osseuse : après la séparation d'un séquestre superficiel, soit qu'on laisse l'os à l'air, soit qu'on réapplique sur lui les parties molles, la membrane grnauleuse ne s'ossifie pas, mais se transforme en tissu fibreux.

III. Phénomènes qui accompagnent la régénération osseuse: A. Dans les os longs. Dans la diaphyse des os longs, le séquestre peut présenter l'une des cinq conditions suivantes : 1° toute l'épaisseur de l'os est mortifiée, la membrane médullaire détruite, et le périoste conservé ; 2° les couches superficielles nécrosées et les deux membranes nourricières intactes ; 3° l'os sera frappé de mort dans toute son épaisseur, le périoste privé de vie et la membrane médullaire saine ; 4° La nécrose comprendra toute l'épaisseur de l'os, tandis que les deux membranes nourricières demeureront vivantes.

Y^ cas. Le périoste fait à lui seul tous les frais de la reproduction. On a très-bien étudié ce cas sur les animaux, en produisant la nécrose de toute une diaphyse, en enfonçant dans le canal des tiges de métal, etc.

Le périoste s'enflamme , se détache de l'os mortifié , et le séquestre est dit inpaginé.

La surface externe du nouvel os est d'abord rugueuse, inégale ; mais elle devient plus tard lisse et unie , surtout après l'expulsion du séquestre. Les tendons s'implantent sur elle et lui adhèrent. Sa surface interne est revêtue d'une membrane d'abord molle et pulpeuse, qui s'épaissit graduellement, et devient une véritable membrane médullaire. Cette membrane se continue à ses extrémités avec la couche granuleuse interposée à l'os mort et à l'os sain; en sorte que par l'intermédiaire de cette couche, elle forme, avec les débris de la membrane médullaire primitive, quand celle-ci n'est pas entièrement détruite, une seule masse qui renferme le séquestre. On voit alors à la surface du nouvel os de grands trous, sortes de cloaques canaliculés (Troja). D'après Weidmann, ils sont en nombre variable, suivant le volume du séquestre. Ces canaux se continuent avec les trajets fîstuleux qui sillonnent les parties molles; ils sont convergents à leurs extrémités internes , divergents à l'extérieur.

La cause de ces perforations a été attribuée : «. à la présence du pus entre le séquestre et le périoste et à la destruction consécutive de celui-ci. Mais la suppuration n'arrive qu'à une période assez avancée de l'élimination , c'est-à-dire quand le nouvel os est formé et le périoste soustrait au contact du pus (David) ;

b. à l'action du pus sur les parois du nouvel os (Kœhler);

c. Troja a renversé ces deux théories par ses observations qui ont démontré que ces trous ne se forment qu'au niveau des points où le périoste est resté adhérent à l'os nécrosé, d. Ainsi la vraie cause de ces trous , c'est le défaut d'ossification , ou plutôt une mortification simultanée du périoste et de l'os (Nélaton).

2' cas. Cette variété ne diffère de la précédente que par ses limites, car elle est bornée à une partie de l'épaisseur de la diaphyse , et par la position du séquestre, qui est contenu entre l'os nouveau et la lame profonde de l'ancien.

3^ cas. Le périoste et l'os étant complètement mortifiés, si la membrane médullaire reste tout à fait saine, elle peut devenir un agent de réparation ; on en trouve la preuve dans a. les expériences répétées par M. Cruveilhier, dans lesquelles on détruit le périoste interne et l'externe dans des points alternatifs ; h. l'existence d'une virole interne pendant la formation du cal.

Ces deux faits doivent faire admettre que la diaphyse d'un os

long étant mortifiée dans toute son épaisseur, sur une partie seulement de sa circonférence , la membrane médullaire peut suffire à la réparation de l'os.

Mais quand la mortification intéresse toute la circonférence de la diaphyse, la réparation est presque impossible (Nélaton).

4^ cas. Quand l'os est frappé de mort dans sa partie la plus profonde, ainsi que la membrane médullaire , la régénération ne peut être effectuée que par la membrane granuleuse.

Le séquestre une fois isolé, occupe la cavité médullaire, et se trouve dans les mêmes conditions qu'un séquestre invaginé qui aurait compris toute l'épaisseur de l'os. Le pus s'accumule dans le canal médullaire , et entraîne sa perforation.

Cette variété de nécrose a beaucoup de rapports avec la première ; mais elle en diffère essentiellement par les circonstances dans lesquelles elle se développe, et par les phénomènes de sa reproduction.

On l'observe principalement sur les os longs des enfants scrofuleux, et presque constamment elle comprend à la fois l'une des extrémités articulaires et la partie correspondante du canal de la diaphyse. Aussi il arrive souvent que les perforations, s'établissant au niveau de l'articulation, deviennent le point de départ de tumeurs blanches (Weidmann, 1793).

5® cas. L'os étant mortifié dans toute son épaisseur, et les deux membranes étant saines, quelques auteurs admettent que l'une et l'autre peuvent contribuer à la réparation, de sorte que le séquestre se trouverait compris entre deux os nouveaux. Il est incontestable que le périoste produit un os nouveau ; quant à celui de la membrane médullaire, il n'a été observé qu'aux extrémités mêmes de la nécrose.

B. Dans les os plats^ trois variétés : 1" une des tables seulement est affectée; 2° les deux tables simultanément; 3*^ ou bien une partie du diploé exclusivement.

1° Dans le premier cas, le séquestre sera invaginé et compris entre la nouvelle table externe, le périoste étant resté intact, et la table ancienne, et communiquera avec l'extérieur par une ou plusieurs ouvertures fistuleuses.

2° Si le périoste est conservé sur les deux faces, une double reproduction aura lieu , en sorte que l'os ancien sera renfermé entre deux os nouveaux. De semblables faits n'ont jusqu'ici été observés que sur les animaux.

DE LA NÉCROSE. 2f

3** Les nécroses du diploé sont toujours partielles, et ordinairement consécutives à l'affection tuberculeuse.

Dans les nécroses des os du crâne, lorsque la table externe, ou même toute l'épaisseur de l'os a été mortifiée, si le péricrâne est conservé , tout se passe à peu près de la même manière. Mais quand le périoste est détruit ,, la régénération ne s'opère pas; seulement, à la suite du trépan , on a vu la dure-mère s'épaissir. ,.„-.

c. Dans les os courts. Ce point a été peu étudié. En résumant tous les faits épars on peut établir : 1" que la nécrose est ordinairement centrale; 2° que les couches périphériques se perforent, s'entr' ouvrent sur un ou plusieurs points ; 3° que la cavité qui contient le séquestre est tapissée pcfr une pseudomembrane; 4° qu'après l'évacuation du séquestre, l'os revient sur lui-même ; 5" que la fausse membrane qui tapisse cette cavité, après s'être hypertrophiée au point de la remplir et de l'oblité-^ rer, se transforme successivement en tissus fibreux, fibro- cartilagineux et osseux.

A. Expulsion. Sous le point de vue de l'élimination, les séquestres constituent deux classes : les uns sont libres, les autres sont invaginés.

B. Les premiers sont en contact immédiat avec l'air exté< rieur ou avec les parties molles; dans le premier cas, la séparation et l'expulsion se confondent ; dans le second, l'os détaché provoque un abcès à l'ouverture duquel on le voit sortir, quand son volume est peu considérable et s'il est mobile.

S'il est adhérent, l'ouverture de l'abcès reste béante.

C. Pour les séquestres invaginés, l'expulsion est toujours tardive, souvent très-difficile, quelquefois impossible. Dans des cas rares , le séquestre étant fort petit et les trous considérables, son élimination est facile ; mais quand le fragment nécrosé comprend la plus grande partie d'une diaphyse , son passage à travers l'un des trous sera d'autant plus difficile que sa direction est parallèle à celle de l'os, sa longueur plus grande, sa mobilité moindre et les canaux qu'il doit traverser moins obliques. Cependant quelquefois l'os] nouveau, peu résistant, se dévie de sa rectitude première sous l'influence soit des tractions musculaires, soit des poids de la partie malade, et l'une de ses ouvertures se met en rapport avec l'une des extrémités du séquestre. C'est .un phénomène très-rare ,

et fréquemment la ^nature seule est impuissante à l'accomplir.

Après l'expulsion des séquestres invaginés, la consolidation s'opère rapidement , les trous diminuent et s'oblitèrent ; le canal médullaire persiste, la fausse membrane appliquée sur le nouveau canal prend l'aspect de la membrane médullaire, qui, dans certains cas, a semblé se reproduire.

Caractères physiques et chimiques de l'os nécrosé. Il présente la texture et la plupart des propriétés de l'os sain. Cependant il rend un son plus clair à la percussion, sa coloration est blanchâtre, d'aspect un peu terne ou de couleur noirâtre ; le poids spécifique des séquestres ne paraît pas différer de celui de l'os normal. Les caractères chimiques paraissent identiques.

Sympiômatologie. Étude des phénomènes pathologiques. Ils varieront dans les trois circonstances suivantes : 1° le séquestre est périphérique et complètement à découvert ; 2° périphérique, mais recouvert par les parties molles ; 3° central et invagin é.

1° Une portion d'os étant dénudée, si elle doit s'exfolier, on voit a. les chairs qui en bordent la circonférence devenir pâles et molles; du troisième au quatrième jour elles s'enflamment, suppurent , contractent des adhérences avec l'os sain sousjacent. En même temps l'espace dénudé se dessèche, devient gris, noirâtre; du huitième au quinzième jour, on voit à l'entour un cercle rouge de 2 à 3 millimètres d'épaisseur ; ce cercle s'avance de la circonférence au centre jusqu'aux limites de l'exfoliation. Le séquestre est toujours moins considérable que l'espace dénudé. Ce cercle se recouvre de bourgeons qui se continuent d'une part avec ceux qui occupent le bord de la plaie, de l'autre avec ceux qui se sont développés sous le séquestre. Si on déprime alors celui-ci on produit un peu de douleur et un léger écoulement de sang.

Pendant tout ce travail, la nécrose constitue une affection essentiellement locale.

2° La mortification simultanée du périoste et des couches périphériques ou superficielles d'un os recouvert de parties molles, est précédée ou accompagnée le plas souvent d'une douleur continue ou intermittente, dont le caractère varie suivant la cause qui produit la nécrose.

Si c'est la syphilis, on observe des douleurs intermittentes

nocturnes. Si c'est une cause rhumatismale, le retour des accès est moins fréquent, moins régulier; les variations thermométriques ou hygrométriques ont une grande influence sur sa reproduction. Dans le cas de scorbut, de scrofules, l'indolence est__ habituelle et après un temps variable, le gonflement est circonscrit, sauf le cas où la nécrose est sous-cutanée, car alors il est mal limité et se propage dans une grande étendue. Si elle est profonde, sous-aponévrotique, la peau garde sa coloration normale. Toutes les parties tuméfiées semblent offrir plus de fermeté, plus tard la tuméfaction se prononce davantage sur un ou plusieurs points, puis revêt peu à peu les caractères d'une empâtement qui devient mou et fluctuant, puis la peau rougit, s'ulcère. Quelquefois ces ouvertures se cicatrisent, mais elles s'ouvrent bientôt, s'il ne s'en forme pas d'autres. Le pus d'abord crémeux devient à la fin de cette période plus rare, plus séreux, sans jamais off'rir les caractères d'un pus de mauvaise nature.

Après l'élimination , il reste un peu de dépression à la surface des os.

3° Les symptômes sont généralement beaucoup plus graves. La maladie étend son influence à toute l'économie : au début, on trouve les signes ordinaires d'une réaction générale, et à une époque plus avancée ceux qui caractérisent un épuisement progressif.

Les premiers symptômes sont la douleur et la tuméfaction, etc.

La tuméfaction est remarquable par son étendue considérable. Elle est diffuse, sans changement de couleur à la peau. Souvent on peut constater directement par le toucher le gonflement régulier de la diaphyse.

Quant à la suppuration, tantôt le foyer est unique, tantôt multiple ; le pus arrive jusqu'aux téguments et on voit des fistules s'établir.

Quelquefois l'engorgement ne présente pas une marche aussi lente ; au moment où la suppuration s'étabKt, un phlegmon diffus apparaît , mais quand le pus s'est fait jour, ces accidents sont remplacés par un état chronique, marche habituelle de la maladie. Pendant la durée des phénomènes aigus, on observe tous les symptômes de la fièvre inflammatoire.

Ensuite une nouvelle période commence. Le pouls perd de sa force , mais est toujours fréquent ; l'appétit diminue, la di-

gestion est difficile ; une diarrhée colliquative survient avec la fièvre hectique. Si l'élimination est trop lente ou impossible, le malade succombe.

Le siège et la nature de la douleur, quand elle existe, la marche chronique de l'engorgement , la suppuration sont des signes communs à une foule de maladies. Le meilleur moyen de reconnaître la nature de l'affection, c'est l'exploration directe avec un stylet; si on parvient jusqu'au séquestre on sentira une surface dénudée, si on le frappe il rendra un son clair; on le trouvera uni ou rugueux suivant qu'il appartient au tissu compacte ou au tissu spongieux ; mais cette exploration ne suffirait pas, car une simple dénudation sans nécrose pourrait induire en erreur. Lorsque la séparation s'est accomplie, on pourra constater sa mobilité à l'aide de deux stylets introduits chacun par une fistule, c'est là le signe pathognoraonique (Nélaton).

Diagnostic. La nécrose peut être confondue avec la gériostite suppurée, l'ostéite , la carie et l'affection tuberculeuse.

1° Quand il existe une dénudation à la suite d'une ostéite suppurante , les phénomènes ultérieurs peuvent seuls éclairer le chirurgien. En effet, si l'os est sain, quoique dénudé, les chairs ne tarderont pas à se réappliquer sur lui; s'il est mortifié, les fistules persisteront.

2° L'ostétie suppurante affecte tantôt le tissu compacte, tantôt le tissu spongieux.

Dans le premier cas, elle s'accompagne du décollement et de la destruction du périoste; le stylet fait, constate une dénudation. Mais ce qui distingue l'ostéite, c'est l'inégalité de la surface dénudée. Pourtant, comme l'ostéite a souvent pour résultat la nécrose , il sera impossible de dire si la vie de l'os est compromise ou abolie ; il faut attendre la mobilité du séquestre avant de se prononcer (Nélaton).

3° La carie est facile à distinguer, car le tissu osseux ramolli se laisse traverser par le stylet. Dans la nécrose, les lamelles, plus dures, résistent.

4° Dans la dégénérescence tuberculeuse , l'os n'a rien perdu de sa consistance, qui est accrue quelquefois , de sorte que la mobilité du séquestre seule pourra lever les doutes.

Pronostic. Rarement mortel; quelquefois l'os est profondément situé, l'irritation locale très-étendue, la réaction générale très-vive.

La nécrose de cause interne est plus grave que celle de cause externe ; la scrofuleuse plus grave que les nécroses scorbutiques et rhumatismales; les sujets forts sont capables de supporter une suppuration plus abondante.

Les nécroses qui occupent la face interne des os du crâne, le corps des vertèbres, ou qui s'ouvrent dans une articulation sont les plus graves, et presque toujours mortelles.

Le traitement se réduit aux indications suivantes : 1" combattre les causes; prévenir la nécrose si elle est imminente, en arrêter les progrès si elle existe déjà; 2° favoriser le travail de séparation du séquestre, en modérant les symptômes locaux et généraux qui peuvent l'accompagner; 3° déterminer l'expulsion du séquestre, quand l'organisme est impuissant, et favoriser la consolidation de l'os nouveau et la cicatrisation.

La première indication exige l'emploi de moyens généraux et locaux; le traitement général variera suivant la cause. Les moyens locaux varieront aussi suivant plusieurs circonstances : s'il existe un abcès sous-périostique , que sa position souscutanée permette de reconnaître, ou si cet abcès, méconnu, s'est ouvert spontanément, il conviendra, après l'évacuation du pus, de réappliquer sur l'os dénudé le périoste, ou, à son défaut, les parties molles. S'il y a nécrose, on fait une chose inutile ; mais si l'os n'est pas mortifié, on prévient les accidents.

Quand les os sont dénudés par une violence extérieure, si les parties molles sont détachées simplement, on les réapplique avec du diachylon.

Quand elles sont détruites , l'application de topiques gras pourra prévenir la nécrose (Tenon, Nélaton).

Pendant le travail de séparation, le chirurgien aura simplement à surveiller les accidents. Si l'inflammation est vive, les sangsues seront utiles. Quant aux saignées générales, on devra se rappeler que le malade aura une longue suppuration à supporter. Il faudra ouvrir les abcès , les maintenir ouverts à l'aide d'une mèche, pratiquer des explorations fréquentes pour sentir la mobilité ; soutenir les forces pa.r un régime tonique.

Quand la séparation est achevée, le rôle du chirurgien devient plus actif; la sortie du séquestre est plus facile quand il est libre et d'un petit volume; mais il peut être invaginé. Dans

le premier cas, une incision sera prolongée jusqu'au séquestre. Dans le second , on pourra quelquefois l'extraire à l'aide de pinces.

Dans toutes ces opérations , il importe d'ébranler le moins possible le séquestre, afin de ne pas déchirer la membrane qui l'environne. Pour la même raison, on ne devra le briser que quand son extraction en masse est impossible. Quand l'état du malade est satisfaisant, il convient quelquefois de différer l'opération, afin de donner au nouvel os le temps de se consolider; malgré cela, on doit toujours^ après l'extraction, faire garder le repos au membre pendant longtemps.

Dans les circonstances rares oii la constitution du malade paraît affaiblie, et fait craindre son épuisement avant l'époque où l'élimination pourra être obtenue, l'amputation et la résection constituent la dernière ressource, et il sera sage de ne pas trop en différer l'emploi (Nélaton).

Exostoses.

On a confondu sous ce nom toutes les affections dans lesquelles les os présentent une augmentation de volume. On ne doit comprendre sous cette dénomination que les tumeurs formées par l'expansion anormale et partielle du tissu d'un os , ou par la disposition de couches nouvelles sur un point de sa surface (Nélaton).

Deux classes : Exostoses osseuses et ostéo-cartilagineuses.

I. Exostoses osseuses. Les unes sont celluleuses , les autres éburnées; elles sont constituées tantôt par une sorte d'expansion du tissu primitif (parenchymateuses), tantôt par un dépôt de substance osseuse nouvelle (épiphysaire). Les premières sont formées des fibres osseuses qui suivent le contour de la tumeur, dans l'intervalle desquelles est interposée une substance osseuse nouvelle. Les secondes sont granulées à la surface, et offrent des fibres perpendiculaires à l'os. Cependant ces caractères sont quelquefois difficiles à saisir. L'analyse chimique démontre dans les exostoses celluleuses, la même composition que dans le tissu osseux normal; mais dans les éburnées, le carbonate de chaux est remplacé par le phosphate de chaux.

1^. IL Exostoses ostéo - cartilagineuses , V^ variété. Le tissu