DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS PUSTULEUSES

riodes en sept à huit jours. Dans certains cas, cette 'maladie a paru se communiquer par le contact des parties malades (Cazenave, Tardieu).

Prurigo. Le prurigo est une affection papuleuse, c'est-à-dire caractérisée par des petits boutons qui souvent conservent la couleur de la peau ou sont excoriés par les ongles des malades et surmontés de petites croûtes noirâtres formées par du sang concret et desséché. Ces papules occupent surtout le dos, les épaules, les faces dorsales et externes des membres ; les vésicules de la gale, au contraire, se montrent entre les doigts, au poignet, au pli des articulations. Dans le prurigo, les malades g^ se grattent avec violence et se déchirent souvent la peau sans pouvoir modérer leurs souffrances; d'ailleurs le prurigo n'est jamais contagieux.

La démangeaison est la seule analogie qui existe entre la gale et le prurigo qui, dans certains cas, peut la compliquer, ainsi que l'eczéma, l'impétigo, etc.; mais la gale est essentiellement caractérisée par des sillons grisâtres, déchirés^ situés près ou loin des vésicules. En creusant ces sillons avec une épingle, on y trouve un insecte connu sous le nom d'acaras scahiei , visible à l'œil nu, mais surtout au microscope. Jusqu'à ces derniers temps, on ne connaissait bien que l'acarus femelle ; l'acarus mâle a été trouvé, en 1851, par M. E. Lanquetin, externe à l'hôpital Saint-Louis [K. Gaz. des Hôpitaux, 1851) et par M. le docteur Bourguignon.

Traitement. Les préparations sulfureuses (bains, frictions générales) guérissent très-promptement la gale. Quant'à l'herpès, l'eczéma, le prurigo, ces maladies doivent être traitées comme des phlegmasies de la peau (topiques émollients, fécule, bains, purgatifs et saignées, sangsues si l'inflammation est vive). Le zona laisse quelquefois à sa suite des ulcérations plus ou moins profondes, qui sont le siège de douleurs violentes, névralgiques, et qui peuvent persister longtemps après la guérison (les vésicatoires, les bains de vapeur doivent alprs être mis en usage).

Diagnostic différentiel des affections pustuleuses de la peau.

(Pour la variole, V. ce mut, p. 256.)

1" Acné. Petites pustules enflammées , suppurées à leur

sommet ; siégeant à la face ou au dos et aux membres ; laissant après elles une petite croûte à peine appréciable ; ayant une durée généralement assez courtej, du moins en considérant l'existence de chaque pustule prise isolément ; se transformant, lorsqu'elles passent à l'état chronique, en tubercules peu volumineux, à peine indurés, qui eux-mêmes laissent à leur place de petites cicatrices blanchâtres, lenticulaires, un peu saillantes.

2° Sycosis. Petites pustules peu enflammées , entièrement suppurées, reposant sur des tissus épaissis, raides (particulières au sexe masculin) ; siégeant exclusivement dans les points occupés par la. barbe ; ayant individuellement une durée extrêmement longue; se transformant, dans la forme chronique (sycosis tuberculeux), en gros noyaux d'induration (pois, noisettes et plus ) , qui sont groupés en chapelets , ou fournissant des croûtes sèches, grises, noirâtres, assez larges.

3° Impétigo. Pustules plus larges que les précédentes, dont la pustule variolique est un bon exemple ; généralement groupées soit aux membres, soit, et surtout, à la face; ayant pour caractère principal de fournir promptement de larges croûtes jaunes, ambrées, déposées à la surface de la peau, d'où elles semblent suinter comme la gomme suinte des écorces (Mellitagre). Je ne parle pas des achores ou croûtes de lait, qui ont des caractèn-s tout à fait spéciaux. J'omets ici rnnpétigo granulata, qu'on ne voit guère à l'état de pustules, mais bien sous fjrme d'un mortier giisâtre qui couvre par place le cuir chevelu, et forme entre les cheveux des débris informes, caractérisitiques.

4" Ecihynia. Pustules plus larges que toutes celles qui précèdent : elles ont été prises pour type des pustules yc/^/rzacieW, se lencontrent rarement à la face, le plus souvent disséminées sur les membres inférieurs ou le tronc ; donnant lieu à la formation d'une croûte souvent épaisse, noirâtre, acre; érosion et quelquefois ulcération du derme.

Toutes les pustules syphilitiques , quelle que soit leur espèce, se reconnaissent à leur indolence parfaite ; à l'existence, sur leur pourtour, d'une auréole de couleur spéciale, cuivrée ; à la teinte noirâtre de leur croûte ; à l'existence, au-dessous de cette croûte, d'ulcérations arrondies, ayant à peu près les caractères des chancres, et même aux cicatrices irrégulières qu'elles laissent et qui indiquent l'existence antérieure d'une perte de substance, assez

profonde. On doit noter aussi que les groupes de syphilides pustuleuses sont disposés suivant des lignes courbes.

Diagnostic différentiel des affections squamnieuses de la peau.

!§ Pityriasis. Maladie caractérisée en apparence par une desquammation farineuse de la peau.

2°fPsoriasis. Plaques plus ou moins épaissies, d'une couleur qui varie du rose au rouge foncé , couvertes d'écaillés blanches souvent très -larges, ayant un certain éclat argenté.

3° Lèpre vulgaire. Psoriasis disposé en anneaux; la maladie débute par une plaque homogène ; mais le centre guérit pendant que la circonférence s'élargit.

4" Le psoriasis syphilitique ne peut être reconnu qu'à sa couleur spéciale (Cazenave). ( F. Cazenave, Rayer, Devergie, etc.).

Maladies chirurgicales de la peau.

Ce sont : I. l'onyxis ; — II. le furoncle ; — III. l'anthrax ; — IV. les tumeurs folliculeuses ; — V. les verrues sébacées ou loupes; — VI. le noli-me-tangere ou cancroïde, ou les ulcères chancreux [F. cancer en général); — VII. les cancers des ramoneurs; - — VIII. 1 hypertrophie ou éléphantiasis.

I. Onyxis. Sous le iiorn d'onyxis, on désigne collectivement les diverses inflammations de la matncedes origles. Cette affection est partielle ou générale, occupant soit les bords ou la racine de l'ongle, soit la totalité du tissu vasculaire que recouvre cette production cornée. Cette inflammation présente aussi des différences suivant la cause qui lui a donné naissance, et suivant sa marche aiguë ou chronique.

yi. Oiifjcis traumatique. L'onyxis qu'on observe le plus souvent est celui qui résulte de contusions des doigts ou de piqiires dirigées sous l'ongle. Ces lésions extérieures produisent assez souvent une inflammation aiguë de la matrice de l'ongle, accompagnée de chaleur et de douleurs vives. Au bout de quelques jours, du pus se dépose entre l'ongle et sa matrice ; plus tard on voit suinter autour de sa circonférence une sérosité purulente; il s'ébranle, tombe, et le derme, mis à nu , est bientôt recouvert par le nouvel ongle qui se reproduit. Cette inflammation traumatique de la matrice de l'ongle se développe aussi

quelquefois sans causer de douleur très-notable. Une contusion du gros orteil peut même déterminer le décollement de l'ongle sans inflammation appréciable et sans douleur. Il est une conformation des ongles et du gros orteil en particulier, qui peut suffire aussi pour donner lieu à un onyxis dont la marche est lente, sans douleur et qui entraîne ultérieurement la chute |de l'ongle. Chez les individus dont le gros orteil croît avec un ongle épais, et plus saillant à son extrémité libre qu'à sa racine, la pression répétée que la chaussure exerce sur ce bord libre de l'ongle suffit, dans les marches un peu prolongées, pour entraîner la chute de l'ongle; une sensation légèrement douloureuse se manifeste d'abord près de la racine, et enfin vers le milieu de la matrice de l'ongle ; ce dernier ne tarde pas à s'ébranler, et au bout de quelque temps, un ongle nouveau commence à apparaître sous la lunule. L'ongle nouveau soulève et chasse peu à peu au-devant de lui l'ongle ancien, et ce travail d'élimination s'eifectue d'ailleurs avec assez peu de douleur pour ne pas interrompre des marches journalières.

B. Ongle incarné. Une seconde espèce d'onyxis, et qui est bien plus commune que la précédente, constitue l'affection qu'on nomme vulgairement ongle rentré dans les chairs. Elle est habituellement produite par l'irritation mécanique que détermine un ongle vicieusement conformé, et cette déformation de l'ongle provient elle-même assez souvent de l'action des chaussures trop étroites. On l'observe presque constamment au gros orteil, et spécialement à son côté interne. Elle est très-rare aux autres orteils et ne se développe presque jamais aux doigts. Dans le principe, cette aifection ne cause qu'une légère douleur en marchant : aussi les malades n'y apportent une attention sérieuse et ne gardent le repos que lorsque cette douleur n'est plus supportable; insensiblement la peau s'ulcère, là où l'ongle s'appuie, et bientôt on y voit se développer une végétation fongueuse, fort douloureuse, qui s'oppose quelquefois à ce que le malade puisse rester debout. Peu à peu l'ulcération s'étend vers la racine de l'ongle, qui devient mobile; une suppuration sanieuse de plus en plus abondante s'écoule continuellement, son odeur devient fétide, des fongosités nouvelles se développent, la progression ne peut s'effectuer qu'en appuyant sur le talon, et encore détermine-t-elle les plus vives douleurs. Enfin, si cette altération est abandonnée longtemps à elle-même, l'inflammation peut se pro-

pager au périoste et à la phalange correspondante. Dans le commencement, les malades obtiennent de temps en temps un soulagement momentané, en soulevant ou en coupant le bord de l'ongle qui pénètre ainsi dans l'épaisseur de la peau ; mais leurs souffrances ne sont que suspendues, elles reparaissent bientôt avec une nouvelle intensité, à mesure que l'ongle se reproduit.

C. Onyxis chronique. Dans certains cas, l'onyxis se développe spontanément et sans cause appréciable : constamment alors, sa marche est chronique. C'est à cette troisième espèce que plusieurs pathologistes ont donné le nom d'onglide. Cette inflammation se développe plus souvent au gros orteil et au pouce qu'aux autres doigts : elle se manifeste au début par une tuméfaction légère et un cercle rougeâtre à la racine de l'ongle. Peu à peu, ce gonflement demi-circulaire augmente, la peau devient d'un rouge violacé, sa sensibilité est plus grande, des ulcérations s'y forment; plus tard, on voit suinter entre la racine de l'ongle et la peau une suppuration abondante, jaunâtre et grisâtre, quelquefois sanguinolente et très-fétide. En même temps, l'ongle se ternit, se ramollit, devient jaunâtre ou gris verdâtre, se détache d'abord dans une partie de son étendue, et tombe enfin, soit spontanément, soit à la suite des légères tractions qu'on a exercées sur lui. La matrice de l'ongle, ainsi mise à découvert, présente une surface rouge, inégale, humectée par un pus grisâtre et fétide, surmontée quelquefois par des débris de matière cornée et entourée par un bourrelet mflammatoire, qui saigne au moindre mouvement des extrémités malades, ou même par l'effet du simple contact de l'air. Après la chute de l'ongle, on ne tarde pas à apercevoir des lames de substance cornée qui le remplacent ; elles ont la forme de lames molles jaunâtres, confondues d'abord avec le pus desséché qui les entoure, et bientôt on les voit s'élever obliquement, et parfois perpendiculairement sur la partie moyenne, ou sur les parties latérales de la surface ulcérée,

La déviation de ces productions cornées peut, dans certains cas, entretenir l'inflammation, et c'est alors que le gonflement permanent de l'extrémité du doigt donne à son extrémité unguéale ,' une largeur assez considérable ; c'est par suite de ce gonflement énorme, que le doigt offre dans son ensemble la forme d'une spatule épaisse. A cette époque de la maladie, la plaie qui entoure les productions cornées est d'une sensibilité

extrême, le moindre contact la fait saigner, les douleurs sont intolérables, les traînées rouges sur les membres annoncent l'inflammation des vaisseaux lymphatiques ou des veines qui correspondent à la plaie. La marche est impossible. Alors un état fébrile général peut se déclarer, accompagné d'une insomnie que les narcotiques calment difficilement : quelquefois, il peut en résulter une issue funeste.

Traitement. Quand l'onyxis est dii à la présence d'un corps étranger introduit sous l'ongle, il faut amincir ce dernier dans le point correspondant au corps étranger, qu'on retire ensuite facilement, en échancrant un peu l'ongle. Si l'inflammation est le résultat d'une contusion, elle peut être calmée par des bains locaux et des applications émollientes; mais souvent aussi, ces moyens sont sans eff'et, de même que les saignées. Si Tniflammation est excessivement violente, saignée locale, bains et applications émollientes; si le pus devient très-fétide, lotions de chlorure de chaux.

Dans l'onyxis, Paul d'Œgine soulevait l'ongle et cautérisait; Desault, Boyer interposaient entre l'ongle et les fongosités une plaque de plomb, une plaque de fer-blanc, du linge fin, de la charpie. On a conseillé l'ablation entière du bourrelet qui s'élève au-dessus de l'ongle (A. Paré). On a proposé de couper l'angle de l'ongle qui s" enfonce dans les chairs, mais tous ces moyens ne donnent qu'une guérison temporaire ; ils ont pour bui d'éloigner l'ongle des chairs, et non de rennédier à la conformation vicieuse : le seul moyen radical, c'est 1 ablation.

Pour l'onyxis chronique, Dupuytien avait recours à l'ablation de la matrice de l'ongle; Béclard employait avec un égal succès l'ablation de l'ongle et la cautérisation, avec le nitrate d'argent, de toute la pulpe sous-jacente.

II. Le FURONCLE ou clou est une tumeur inflammatoire superficielle, dure, très-rouge, chaude, douloureuse, circonscrite, peu volumineuse , saillante , de forme conique ; elle siège dans le tissu cellulaire qui traverse les aréoles de la face profonde du derme, et se termine le plus souvent par induration , suppuration ou par la mortification du paquet cellulo-vasculaire placé à son centre. Dans ce dernier cas, le tissu privé de vie est entraîné avec la suppuration, sous forme de bourbillon.

l^e furoncle et X anthrax bénin appartiennent au même genre d'inflammation, et on peut avec raison les considérer comme

formant plutôt deux variétés que deux espèces distinctes de maladies ; leurs causes et leur siège sont les mêmes ; leurs symptômes , leur marche , leur terminaison , leur traitement sont analogues; la seule différence qui existe entre ces deux affections se trouve dans leur volume.

Le furoncle est moins gros ; sa base s'étend moins profondément ; en général , le furoncle s'ouvre par un seul point acuniiné, qui ne contient qu'un seul bourbillon. Dans l'anthrax bénin ou furonculeux , les téguments se percent en plusieurs endroits , qui laissent échapper plusieurs portions de tissu cellulaire mortifié : quand plusieurs furoncles existent en même temps ou se succèdent dans un court intervalle , l'un d'eux l'emporte beaucoup en grosseur (Marjolin).

L'anthrax et le furoncle (anthrax furonculeux) sont formés , ainsi que nous l'avons déjà dit , par une tumeur inflammatoire, circonscrite , dure, douloureuse, d'un rouge foncé , avec chaleur brûlante ; tous les deux siègent dans le tissu celluleux que renferment les aréoles ou alvéoles du derme , et dans le tissu cellulaire sous-jacent. Les enfants et les jeunes femmes sont plus rarement affectés de cette maladie que les adultes et les vieillards. Le furoncle a son siège de prédilection aux fesses , à l'anus, au menton, aux épaules, etc. : l'anthrax affecte de préférence la nuque , le dos , l'abdomen, etc. ; on en a vu s'étendre du sternum à l'acromion et de la partie moyenne de la poitrine jusqu'au milieu du col (Marjolin).

Les causes sont peu connues. Quelquefois le furoncle est le résultat d'une irritation de la peau, ou bien il se développe sous l'influence d'une maladie interne (furoncles critiques symptomatiques ) , ou sans cause appréciable chez des individus bien portants.

Symptômes. D'abord au début, le furoncle dépasse à peine le niveau de la peau ; mais, le deuxième ou le troisième jour, il s'accroît rapidement et revêt l'aspect acuminé qui lui est propre ( Nélaton ) . Tumeur dure , petite , circulaire à sa base , pointue à son sommet , rouge , tendue , luisante ; la douleur est vive , continue ; bientôt la tumeur pâlit (du troisième au sixième jour) ; son sommet devient blanc; l'épiderme se soulève et se rompt et un pertuis assez fin apparaît sur le derme dénudé. Par cet orifice, s'écoule un pus sanieux mêlé à des grumeaux formés par une matière grisâtre, filamenteuse, débris du bourbillon.

III. Dans V anthrax , la tumeur est plus volumineuse , perd la forme conique du furoncle pour revêtir celle d'un segment de sphère (Nélaton). Les symptômes sont identiques; seulement ils offrent plus d'intensité : le derme ne présente plus une seule, mais plusieurs ouvertures qui lui donnent l'apparence d'un crible à travers lequel s'échappe le pus et le produit pseudo-membraneux ou bourbillon (Nélaton). Quelquefois ces ouvertures se réunissent pour n'en former qu'une seule. Dans certains cas , l'inflammation s'étend et prend le caractère de phlegmon diffus, qui devient une grave complication ( P^. phlegmon).

Dans l'anthrax , comme dans le furoncle , lorsque le pus et le corps étranger (bourbillon) sont expulsés, la tuméfaction diminue, et quelques jours suffisent pour que la guérison soit complète ; la cicatrice est à peine visible.

Quelle est la nature du bourbillon \ Autrefois le bourbillon était considéré comme une escarre celluleuse produite par une sorte d'étranglement ; on supposait qu'un faisceau de tissu cellulaire enflammé venait s'étrangler contre l'aréole inextensible du derme qui lui donne passage.

M. Denonvilliers (thèse inaugurale, 1837, n''285, Proph. vi) et M. Nélaton (Chir. , t. 1) ont démontré que le bourbillon n'était point formé par du tissu cellulaire gangrené , mais par un simple produit de sécrétion, une véritable pseudo-membrane.

Diagnostic . Le furoncle et l'anthrax sont faciles à reconnaître et différent du phlegmon par les caractères suivants : le furoncle est plus petit , plus nettement circonscrit , acuminé ; la perforation du sommet et le bourbillon servent encore à le différencier. Nous avons vu que le phlegmon vient compliquer l'anthrax , et le pronostic ne présente réellement de gravité que dans ce dernier cas ; quelquefois cependant , au début de l'anthrax, les symptômes généraux (fièvre, douleurs) sont trèsprononcés, mais on les voit bientôt disparaître.

Traitement. Dupuytren croyait à l'étranglement du tissu cellulaire et à sa mortification (bourbillon), et il incisait largement le furoncle et l'anthrax. Selon M. le professeur Nélaton , les incisions doivent être proscrites, puisque le bourbillon n'est point une partie mortifiée , mais une fausse membrane. Voici le traitement qu'il conseille : 1° on évitera donc toute incision ; 2° on appliquera sur la tumeur des corps chauds , émoUients , etc. (cataplasmes); 2," et on attendra la perforation spontanée du

furoncle ; 4" si le furoncle est multiple et coïncide avec un état saburral , quelques purgatifs seront utiles.

IV. Tumeurs folliculeuses. Sont formées par l'accumulation de la matière sébacée dans l'intérieur des follicules qui la sécrètent; leur volume est variable (une lentille, une noix). L'orifice du follicule est élargi et présente une teinte noirâtre : ces tumeurs ne sont point douloureuses et le traitement consiste à vider le follicule en le pressant avec les doigts.

V. Les VERRUES ou POIREAUX sont de petites excroissances grisâtres qui se forment dans l'épaisseur de la peau et forment de petites tumeurs à sa surface ; leur structure est fibreuse ; elles ne sont point contagieuses et ne causent aucune douleur ; pour les enlever, on peut mettre en usage la ligature, la cautérisation ou l'excision.

Les productions cornées qui peuvent se développer sur tous les points de l'enveloppe tégumentaire, sont analogues aux verrues , aux ongles , et doivent être extirpées quand elles sont gênantes. On a vu quelquefois la plaie résultant de l'opération se convertir en ulcère chancreux.

VL Les cancers de la peau , noli-me-tangere , ulcères cancroïdes [F. Cancer en général, et Lebert, Traité du cancer).

VIL Quant au cancer des ramoneurs (décrit par P. Pott) , c'est une sorte d'excroissance verruqueuse , d'ulcère chancreux, qui affecte le scrotum, s'étend au testicule, etc., et réclame le traitement des autres formes du cancer (Nélaton).

Tableau destiné à guider pour interroger un malade, rédiger une obserYation, décrire une maladie (Roslan).

Seie, âge, constitotion , menstruation, santé, maladies, traitements antérieurs, causes présumées, parenté, invasion.