CHAPITRE IX

Tumeurs en général. — Du phlegmon en général. Du phlegmon circonscrit, superficiel et profond. Du phlegmon diffus. — Des ahcès. — Phlegmons profonds des cavités splanchniques. Ahcès de la fosse iliaque. Des phlegmons ou abcès des médiastins. — Des plaies. Plaies par instruments tranchants. Complications ou accidents des plaies. Plaies par instruments piquants. Contusions. Plaies contuses. Plaies pav armes à feu. Plaies par arrachement. Ulcères en général. — Des gangrènes en général. De la pustule maligne et du charbon. Leur diagnostic différentiel. — Brfilures. — Des cicatrices. — Hypertrophie du tissu cellulaire. Lipome. — Tubercules souscutanés, douloureux ( tumeurs squirrheuses enkystées).

Tumeurs en général.

On appelle tumeur, toute éminence contre nature qui se forme dans une partie quelconque du corps, soit àsasurface, soit dans sa profondeur (Boyer).

On en distingue de nombreuses espèces divisées : 1° d'après leur siège ; 2" d'après les organes intéressés ; 3° d'après leur cause matérielle, c'est-à-dire, la nature des substances par lesquelles elles sont formées. On les divise , sous ce rapport , en trois classes :

I. Tumeurs formées par des corps étrangers , balles, vêtements, fragments de bois, de métal, de pierre, etc.

IL Tumeurs formées par le déplacement des parties, a. Des parties solides (luxations, fractures), b. Des parties molles (ce déplacement prend le nom générique de hernie).

m. Tumeurs humorales. Elles sont formées :

A. Parle pus.

B. Par le sang. Elles peuvent siéger dans : 1** le réseau capillaire : tumeurs inflammatoires , érysipèle, phlegmon (abcès), furoncle, anthrax, pustule maligne; 2° dans les artères dilatées: anévrismes ; 3" dans les veines dilatées : varices ; 4" dans un très-grand nombre de ces vaisseaux et surtout dans leurs petites ramifications: tumeurs fongueuses, sanguines (Roux), érectiles (Bérard, Nélaton) ; 5° par le sang sorti de ces vaisseaux (contusion, Velpeau, thèse de concours, 1833).

C. Par la partie blanche du sang, par la sérosité : œdème, anasarque, hydropisie simple ou enkystée.

D. Par les humeurs émanées du sang, qui produisent les tumeurs, soit en s'accumulant dans leurs réservoirs (tumeur urinaire), soit en s'accumulant dans leurs conduits excréteurs (tumeur lacrymale), soit en s'épanchant dans un kyste (grenouillettej.

A ces trois classes admises par Boyer, on peut en joindre une quatrième formée par les tumeurs dues au développement d'un tissu anormal : kystes, tubercules, cancers, tumeurs fibroplastiques [V. Lebert, Physiologie pathologique).

Du phlegmon en général.

Le sens étymologique du mot phlegmon exprime seulement un des symptômes de l'inflammation. Mais aujourd'hui on s'accorde à désigner sous ce nom l'inflammation du tissu cellulaire libre ou extérieur, c'est-à-dire de ce tissu cellulaire qui est sousjacent aux téguments , ou qui environne, comme d'une atmosphère protectrice et isolante, les divers organes du corps.

Ici les symptômes sont si clairs et si tranchés que le phlegmon a servi de type pour la description de l'inflammation en général.

Divisions. I. Phlegmon circonscrit. II. Phlegmon diff'us.

I. Phlegmon circonscrit. On le divise en a. superficiel b. et profond. Cette subdivision a de l'importance au point de vue des symptômes locaux du diagnostic et du pronostic.

1^ Anatomie et physiologie pathologique. Quand on a pu examiner les parties enflammées , on voit que le tissu celluloadipeux est infiltré d'un liquide rougeâtre etgélatiniforme adhérent aux aréoles de ce tissu. Ce liquide est un mélange de lymphe plastique et d'un peu de sang exhalé dans les vacuoles du tissu cellulaire ; c'est ce dépôt qui donne à la partie sa densité et sa friabilité.

Si la maladie se termine par résolution , ce liquide est graduellement résorbé, et si la résolution est franche, il ne reste pas de traces de l'altération .

2" Symptômes, a. Phlegmon circonscrit superficiel. Au début, la partie enflammée présente une tuméfaction légère qui se perd insensiblement sous la peau. Celle-ci perd sa mobilité ; elle est tendue, lisse, luisante.

Bientôt la peau présente une coloration rosée , puis rouge ,

disparaissant toujours par la pression, plus prononcée au centre, d'où elle va en diminuant par gradation jusqu'à la base de la tumeur.

En même temps, on constate par le toucher une élévation de température dont le malade a conscience, et qui ne s'accompagne pas de sécheresse de la peau, ce qui l'a fait appeler chaleur halilueuse.

Les topiques qu'on y applique s'échauffent rapidement.

La palpation de la tumeur fait reconnaître au-dessous des téguments une masse indurée , rémittente , élastique et douloureuse à une pression même légère ; les limites de la tumeur peuvent être parfaitement déterminées. Dès le début , se montre une douleur qui continue à faire des progrès ; elle est continue , mais s'accompagne bientôt de pulsations isochrones à celles du pouls (douleur pulsative).

On voit que ce sont là les signes de l'inflammation en général ; mais ici ils offrent une marche très-aiguë et acquièrent prompteraent leur maximum d'intensité.

h. Phlegmon circonscrit profond. Il arrive souvent que la plupart des symptômes précédents manquent au moins au début; nous en trouvons l'explication par la présence d'une épaisse couche de tissus restés sains, au-dessus du siège de l'inflammation. Aussi la tuméfaction manque ou n'est pas circonscrite; la peau conserve sa couleur et sa chaleur normales.

11 y a de la douleur, mais elle est plus profonde et gravative.

M. Nélaton dit avoir observé qu'elle n'augmente pas toujours par la pression, et que, sous son influence, il a vu quelquefois se calmer la douleur de certains phlegmons profonds de la cuisse.

Que le phlegmon soit superficiel ou profond, lorsqu'il est peu étendu, il peut ne provoquer aucun trouble général.

Mais si l'mflammation est plus étendue, ou si elle occupe une partie abondamment pourvue de nerfs, ou existe chez un sujet très-irritable ou chez un enfant, alors elle s'accompagne de tout Je cortège de symptômes qui caractérise la fièvre dite inflammatoire. Quelquefois pourtant on a vu un état de dépression marquée avec un pouls petit, faible concentré. Cette faiblesse apparente cède bientôt sous l'influence de saignées copieuses. Le délire n'est pas rare chez les enfants.

Marche^ terminaison. La marche du phlegmon est trèsaiguë; en quelques jours il a pris tout son développement, et

il marche vers l'une des cinq terminaisons de l'inflammation.

1° Délitescence qui serait propre, dit-on , aux phlegmons de cause interne.

2° Résolution qui s'annonce ordinairement dans les six ou huit premiers jours d'abord , par la diminution des symptômes généraux et la disparition graduelle des signes locaux. Dans les phlegmons superficiels , on voit alors la peau se recouvrir d'écailles furfuracées.

3" Induration rare ; elle finit par disparaître au bout de quelques semaines ou de quelques mois. Ce n'est là qu'une résolution incomplète.

4° Suppuration, terminaison très-fréquente. Il se produit alors un abcès phlegmoneux {P^. ci-dessous). C'est surtout quand elle doit arriver qu'on voit la douleur devenir pulsative. Des frissons irréguliers au moment qu'elle s'opère ; quand le pus est formé, on observe une rémission notable dans l'état général et local.

5° La gangrène est fort rare dans le phlegmon simple. Sa production est surtout observée là où existe un tissu cellulaire serré et inextensible , bridé par des tissus fibreux (marge de l'anus, paume des mains, plante des pieds, les points où existe beaucoup de tissu adipeux).

La présence de corps étrangers, et surtout de liquides irritants, jouissent surtout du triste privilège de produire la gangrène.

Etiologie. Tantôt le phlegmon se produit sans cause connue ou à l'occasion d'une cause insignifiante; tantôt, et c'est le cas le plus fréquent , il succède à une violence extérieure quelconque, ou à l'infiltration, dans le tissu cellulaire, d'un liquide venu du dehors, ou d'un produit de sécrétion. Quelquefois il se produit au voisinage d'une lésion locale déjà ancienne, comme un anévrisme, une carie, une nécrose, etc.

Diagnostic . a. Facile pour le phlegmon superficiel. On ne pourrait le confondre qu'avec l'érysipèle, l'angio-leucite, le phlegmon diffus [F. chacun de ces articles) et certains œdèmes avec congestion partielle de la peau.

b. Le phlegmon profond est souvent très-difficile à reconnaître, surtout au début. Un rhumatisme, une névralgie, une phlébite profonde peuvent le simuler, ainsi qu'une arthrite, quand le mal siège au niveau d'une articulation profonde.

Pronostic. Le phlegmon superficiel est très-grave. On comprend que le pronostic variera suivant le siège de l'inflammation ; à la main, au cuir chevelu, il est plus fâcheux qtie sur un membre.

Traitement. 1" Supprimer la cause, quelle qu'elle soit, toutes les fois que cela est possible ; 2° antiphlogistiques ; 3° topiques, émolhents et calmants; 4" la position; 5** la compression.

II. PHLEGMON DIFFUS. Synonymie. Phlegmon érysipélateux, crysipèlephlegmoneux, phlegmon gangreneux. Un double caractère le distingue du phlegmon circonscrit :

1" Une tendance à envahir rapidement, et dans une grande étendue, les couches cellulaires où il prend naissance.

2" Une disposition toute particulière à en produire la mortification (Nélaton).

Historique. Affection très-fréquente et bien connue, et bien décrite seulement par les modernes.

Colles et Duncan à l'étranger, Dupuytren et Béclard en France, ont principalement contribué à la bien faire connaître. Comme le phlegmon circonscrit, il peut occuper le tissu cellulaire superficiel ou le tissu cellulaire profond. Presque toujours c'est dans le tissu sous-cutané qu'il se développe.

A natomie pathologique. Les altérations du tissu cellulaire varient suivant l'époque à laquelle on les examine :

1° Dans les premiers jours, on voit à la surface d'une incision ce tissu fortement injecté et infiltré de sérosité transparente colorée par le sang qui s'échappe de l'ouverture des vaisseaux. Les mailles du tissu cellulaire sont quelquefois tellement distendues que la couche sous-cutanée présente une épaisseur double ou triple. 2" Plus tard, le liquide infiltré devient lactescent, moins fluide, et adhère assez aux cloisons celluleuses pour ne plus s'écouler à la surface des incisions. 3" A une période plus avancée encore, ce liquide se fluidifie de nouveau ; il devient séro-purulent. Bientôt du pus véritable baigne les mailles du tissu cellulaire sans se rassembler en un foyer circonscrit. L'aspect de ce pus est d'ailleurs variable ; tantôt c'est du pus de bonne nature, tantôt il est mêlé de sang d'une teinte gris sale.

En outre, on rencontre des lambeaux celluleux mortifiés ayant la même couleur que le pus qui les imbibe.

La peau, ridée et décollée dans une grande étendue, ne tient

plus aux parties sous-jacentes que par des brides vasculaires ou cellulaires. Sur les limites de ces clapiers purulents existe une infiltration purement séreuse, et vers l'extrémité périphérique des membres, il y a un engorgement œdémateux.

4" A une quatrième période enfin, la suppuration est devenue plus générale; le pus, plus abondant, rompt les brides qui le cloisonnaient, et le tissu cellulaire, détaché de toute part, privé de ses vaisseaux, sort avec la suppuration par les ouvertures qu'y a pratiquées, l'art oîi la gangrène; il sort sous forme de lambeaux que Dupuytren comparait à de la filasse.

Le décollement de la peau est plus considérable; au lieu de plusieurs foyers, il n'y a qu'un vaste clapier. Si l'inflammation a gagné les parties profondes, l'aponévrose d'enveloppe est détruite, par places ; le pus occupe chaque gaîne musculaire ; les muscles, les tendons dénudés se mortifient et sortent au dehors ; les os mis à nu et les articulations ouvertes complètent l'exposé de ces graves lésions.

Symptômes. Quelquefois les symptômes locaux et généraux apparaissent en même temps. On voit d'autres fois le phlegmon précédé par du frisson et de la chaleur, quelquefois des nausées et des vomissements ; il s'établit une fièvre continue qui présente des paroxismes et des rémittences qui ont pu souvent faire croire à des accès intermittents.

Le plus souvent les symptômes locaux se montrent les premiers : la douleur, le gonflement et la rougeur se montrent successivement.

La rougeur est disposée par plaques et par lignes ondulées de diverses nuances, depuis le rouge pâle jusqu'au rouge violacé.

La peau tendue et luisante se couvre de vésicules, d'abord petites et pleines de sérosité roussâtre. Bientôt des phlyctènes, des bulles pleines d'un liquide sanguinolent apparaissent à sa surface.

Dès l'apparition de ces signes locaux, la partie enflammée prend une consistance pâteuse et conserve l'impression du doigt. Plus tard, la tension des tissus est telle, que la partie offre une dureté et une résistance spéciales. Ces accidents occupent ordinairement une grande étendue. Les ganglions, qui reçoivent les vaisseaux qui ont traversé la partie malade, se tuméfient et sont douloureux.

Il y a alors des symptômes généraux intenses : réaction fé-

brile vive ; quelquefois pourtant le pouls est déprimé ; insomnie, délire, sécheresse de la langue, urines rouges rares, briquetées.

Vers le quatrième ou le sixième jour, l'inflammation s'arrête, les symptômes locaux s'amendent en apparence, et, au lieu de tension et de dureté, on retrouve un empâtement œdémateux que M. Vidal a appelé œdème de retrait. Cela pourrait simuler la résolution ; mais la rupture des phlyctènes qui mettent à nu la peau profondément altérée, l'accroissement du gonflement, l'apparition de la fluctuation suffisent pour détromper.

Si l'on ne pratique pas alors une ouverture artificielle, la nature ne tarde pas à en pratiquer une; c'est alors qu'avec le pus sortent ces lambeaux celluleux que nous avons décrits. L'abondance de la suppuration épuise le malade ; les plaies qui restent sont longues à guérir. Un dévoiement coUiquatif et des sueurs abondantes viennent souvent s'ajouter à ces causes d'épuisement. La résorption purulente vient quelquefois prévenir la mort par épuisement.

Jusqu'ici, nous avons pris pour type de description le phlegmon diffus superficiel. Le phlegmon profond diffère de celui-ci, comme le phlegmon profond circonscrit diftère du phlegmon circonscrit superficiel, et à part sa tendance à disséquer au loin les muscles et à mortifier le tissu cellulaire, on peut lui appliquer ce que nous avons dit du phlegmon profond circonscrit.

Marche. M. Nélaton a divisé la marche de cette affection en trois périodes :

1° Période inflammatoire, qui comprend tout le temps qui s'écoule depuis le début jusqu'au moment où on observe cette rémission apparente. Le tissu cellulaire n'offre alors que les lésions constatées dans tout phlegmon simple, avant la suppuration.

2" Période de mortification, qui comprend tout le temps pendant lequel le mal semble rester stationnaire ; une fois arrivée à cette époque, la maladie ne rétrograde plus et la mortification est inévitable. Une incision pratiquée alors sur le tissu.Jrcellulaire ne produit d'abord qu'un écoulement de sérosité trouble et de sang, mais on ne voit pas de pus; après un jour ou deux, on voit au fond des incisions le tissu sous-cutané formant une couche grisâtre, ne présentant plus de vaisseaux et offrant déjà, en partie, l'aspect de ces lambeaux gangrenés décrits ci-dessus, mais adhérant encore aux parties voisines.

3° Période d'élimination des escarres. L'observation clinique delà marche du phlegmon diffus nous conduit à admettre avec M. le professeur Nélaton que cette affection se réduit à une inflammation gangreneuse et diffuse du tissu cellulaire.

Causes. Les plaies, surtout les plaies contuses, les excoriations des téguments, des pansements mal faits, la malpropreté, les écrasements des doigts et des orteils, les fractures compliquées de plaies, la piqûre d'une lancette ou des piqûres faites avec des instruments souillés de matières septiques (piqûres anatomiques), l'épanchement dans le tissu cellulaire de liquides ou de sécrétions irritantes.

Quelquefois enfin l'invasion semble toute spontanée.

Diagnostic. 1° Phlegmon circonscrit ; l'extension rapide du phlegmon diffus, sa rougeur marbrée disposée par lignes ondulées, sa consistance ferme et en même temps œdémateuse ne laisseront pas de doute. 2" L'érysipèle se distinguera par sa couleur un peu jaunâtre, disposée par larges plaques formant un léger relief à la surface des téguments et limitées par un bord festonné où la coloration cesse brusquement. ( î^. Angioleucite et Phlébite).

Pronostic. Très-grave. Le malade peut succomber : 1° aux accidents généraux de la première période; 2" à l'épuisement d'une longue suppuration ; 3° à la diathèse purulente. Des cicatrices difformes peuvent gêner les mouvements.

Traitement. 1° Emissions de sang locales abondantes ; 2° Béclard pratiquait de longues incisions qui n'intéressaient que la couche superficielle; 3° La compression employée par M. Velpeau; 4° Dupuytren, après avoir essayé les vésicatoires conseillés par Dumas, renonça à ce moyen ; 5° Les incisions longues et profondes conseillées par Dupuytren, Sanson, sont aujourd'hui considérées comme le moyen le plus efficace.

Des abcès.

Les abcès sont des amas de pus au sein du tissu cellulaire ou dans la trame des parenchymes organiques. Nous ne comprendrons point sous ce nom les collections de pus formées dans diverses cavités naturelles (bourses séreuses, synoviales articulaires, sinus frontaux, etc.) [V. ces mots).

Divisions. Les abcès ont été divisés, d'après l'intensité et la

rapidité des phénomènes inflammatoires qui les précèdent, en abcès phlegmoneux ou chauds et abcès froids.

Les abcès froids ou chauds ont été subdivisés en abcès idiopathiques et abcès symptomatiques. Les abcès symptomatiques comprennent les abcès par congestion, les abcès stercoraux, les abcès urineux, les abcès métastatiques ( ï^. pour l'étude de ces quatre variétés les maladies des os, de l'anus, de l'urèthre, et l'infection purulente.

L ABCÈS PHLEGMONEUX OU abcès succédant à une inflammation aiguë.. — Anatomie et physiologie pathologiques. Lorsqu'un phlegmon se termine par suppuration, le pus, d'abord mêlé à la sérosité sanguinolente qui infiltre le tissu cellulaire, se montre bientôt, avec tous ses caractères extérieurs, en petites masses demi-concrètes isolées , qui se réunissent bientôt en un foyer unique occupant ordinairement le centre du phlegmon. Le foyer, d'abord irrégulier et occupé par des brides ou des cloisons incomplètes, tend à se régulariser de jour en jour; l'engorgement qui entoure le pus se fond en même temps, et alors on dit que l'abcès est mûr.

La forme de la poche est ordinairement globuleuse, mais diverses dispositions anatomiques peuvent la modifier ; son agrandissement continuel la rapproche des téguments.

L'organisation des parois de la poche varie suivant que l'inflammation a eu une marche aiguë et que le foyer est récent, et suivant qu'il est produit depuis longtemps. Dans le premier cas, ce n'est qu'une couche cellulaire tomenteuse ne présentant pas encore les caractères d'une membrane organisée et paraissant due au refoulement des tissus voisins. Une infiltration de lymphe plastique produit une induration des parties voisines.

Si le foyer est ancien, la membrane (pyogénique) qui le tapisse est bien organisée et comparable à la couche des granulations qui recouvre les plaies suppurantes.

Le foyer peut être traversé par des troncs vasculaires et nerveux. Alors une couche cellulaire les engaîne et les protège.

Pfogénie ou mode de formation du pus. Jusqu à Hunter, on considérait les abcès comme le résultat du refoulement de nos tissus par le pus ; mais la source de ce liquide divisait les opinions, les uns voulant que le pus provînt d'une altération des solides, d'autres d'une altération des liquides et des solides.

Pour Hunter, le pus est le produit d'une sécrétion anormale,

morbide. De sérieuses objections peuvent atteindre cette théorie (F. Nélaton, Chir.,t. 1).

Suivant Dupuytren, le pus est formé primitivement " parles débris solides des organes enflammés et par les éléments du sang qui sont entrés dans des combinaisons nouvelles. »

Lorsque l'abcès s'est rapproché d'une des surfaces tégumentaires, non pas parle fait d'une tendance spéciale, mais uniquement par suite d'un accroissement général, qui ne devient plus considérable que là où les tissus sont moins résistants , alors la peau ou la muqueuse qui le sépare de l'extérieur , amincie , distendue , se perfore.

Autrefois , la perforation était considérée comme une conséquence mécanique de la distension du foyer.

La théorie de l'absorption progressive, émise par Hunter, est plus satisfaisante. En effet, ne voit-on pas des perforations se produire après que le bistouri a déjà donné issue au pus et prévenu toute distension.

Modes d'oblitération du foyer. 1*" Quelquefois , quand l'abcès est très-petit et a été très-bien évacué , ses parois adhèrent par réunion immédiate. 2° Le plus souvent , après l'évacuation du pus , il s'écoule, pendant un ou plusieurs jours, un pus séreux ou de la sérosité à peine trouble, et la réunion se fait par le mécanisme des réunions secondaires. 3° Il arrive , dans des cas fort rares , surtout dans les abcès phlegmoneux , que le pus , au lieu d'exciter autour de lui ce travail d'absorption qui doit amener l'ouverture spontanée du foyer, est peu à peu résorbé et que la cavité purulente s'efface.

Effets des collections purulentes sur les organes voisins. Si l'abcès est le produit d'une inflammation à marche lente, il peut rester pendant un temps considérable en contact avec le tissu fibreux : d'abord sans l'altérer ; mais il n'en est plus ainsi lorsque l'abcès succède à une inflammation aiguë.

L'influence du pus sur les séreuses voisines a quelque chose d'analogue : quand elle a été lente, la séreuse s'épaissit par l'hypertrophie des couches cellulo-fibreuses qui la doublent; mais, quand l'inflammation a une marche très-aiguë , la séreuse s'enflamme dans le point correspondant; le feuillet opposé s'enflamme aussi par contact ; ime adhérence unit les deux points enflammés et efface en ce lien la cavité séreuse (Abcès du foie ouverts dans les bronches ou à l'extérieur. )

Pourtant, rappelons que le fils de J.-L. Petit succomba à un abcès de l'aisselle ouvert dans la poitrine ; ce qui prouve qu'une confiance absolue ne doit pas être accordée à ces adhérences.

Les artères et les veines ne sont pas généralement altérées ni ramollies par leur contact avec le pus.

Symptômes. Parmi les symptômes des abcès, les uns sont communs à toutes les collections purulentes, les autres varient suivant le siège de l'abcès. La première catégorie seule doit être décrite ici.

Nous examinerons d'abord les abcès sous-cutanés et les abcès profonds ou sous-aponévro tiques.

Quand du pus se forme au sein d'un phlegmon , la douleur change de caractère ; elle devient plus obtuse et gravative , et des frissons irréguliers se produisent.

^. Si le phlegmon est sous-cutané , on voit apparaître une tumeur fluctuante, plus molle au centre qu'à la circonférence ; la peau qui en recouvre le sommet s'amincit graduellement et présente un point blanc, au niveau duquel une ouverture se produit bientôt.

B. Si l'abcès est profond, les mêmes phénomènes accompagnent sa formation; quand il est produit; on observe une tuméfaction œdémateuse et une sorte d'empâtement que le toucher révèle ; le malade peut à peine remuer le membre affecté.

La fluctuation ne peut être perçue que quand le pus a désorganisé au loin les tissus; alors, en effet, l'aponévrose d'enveloppe est perforée , ou bien le pus s'insinue à travers une ouverture vasculaire ou nerveuse pour se répandre sous la peau ; celle-ci se comporte alors comme dans les abcès superficiels. Mais cette ouverture ne peut guère prévenir le croupissement du pus dans des clapiers si vastes et si irréguliers ; aussi , les accideiits les plus graves surviennent ordinairement.

Causes. Toutes celles du phlegmon.

Circonstances propres à favoriser la formation d'un abcès dans un phlegmon :

1" Le siège de l'inflammation a. au sein d'un tissu cellulaire, abondant, surtout chargé de graisse ; b. dans un organe très-sensible, au sein duquel les tissus tuméfiés sont comprimés par des plans fibreux inextensibles.

2" La persistance de la cause qui a produit le phlegmon (corps étranger, etc.).

INFLAMMATIONS DU TISSU CELLULAIRE : DES ABCÈs. 317

3° Une certaine prédisposition individuelle inhérente à la constitution du sujet ou née sous l'influence de certaines maladies générales (l'état puerpéral, les fièvres éruptives).

On a observé , à la fin de quelques affections graves , la production d'abcès coïncidant avec une amélioration générale , ce qui les a fait appeler abcès critiques.

Diagnostic. Les signes les plus propres à faire reconnaître les abcès sont : 1° La fluctuation. Ce mot a un double sens : D'une part, il signifie la sensation que l'on éprouve quand, plaçant la face palmaire de l'une des mains sur un des points de la surface d'une collection liquide quelconque , on percute légèrement avec l'autre main un point opposé de la poche ; c'est la sensation d'un flot ou d'un choc brusque dû au déplacement subit du liquide (Nélaton). D'autre part, ce mot signifie la sensation de soulèvement graduel qui résulte du déplacement lent du liquide du foyer, lorsqu'on applique à sa surface la pulpe d'un ou de plusieurs doigts, et qu'avec les doigts de l'autre main on comprime lentement le liquide.

2° Lorsque des abcès font saillie dans une cavité naturelle (pharynx, bouche, vagin, rectum), et qu'on ne peut les toucher qu'avec l'extrémité d'un doigt, Lisfranc conseille d'exercer sur la partie la plus saillante du foie une pression subite.

3° Quand le liquide refoule d'abord , réagit sur les parois du foyer, il donne une sensation appelée choc en retour.

4° Quand l'abcès a de très-petites dimensions, il suffit d'appliquer dessus la pulpe d'un seul doigt , de comprimer, pour reconnaître la présence du liquide.

Les commémoratifs, l'incision exploratrice, la ponction exploratrice sont souvent utiles. On peut confondre les abcès avec des anévrismes , des tumeurs encéphaloïdes , des kystes, etc. [f^. chacune de ces maladies). On comprend que le diagnostic des abcès profonds sera souvent très-difïicile au début ; c'est alors que les commémoratifs et l'incision ou la ponction exploratrice seront d'un grand secours.

Pronostic. Très-variable , comme il est trop facile de le comprendre.

Traitement. On sent que la question de l'ouverture des abcès a soulevé des controverses , les uns voulant en laisser le soin à la nature , d'autres voulant à peu près toujours ouvrir avec le bistouri.

Si les raisons pour et contre s'équivalent quelquefois, quand il s'agit d'abcès superficiels, tout le monde s'accorde pour ouvrir artificiellement les abcès profonds.

De même pour l'époque à laquelle il convient d'inciser, nous résumerons les opinions les plus rationnelles en disant que, lorsque l'abcès est profond, ou que, par suite de son siège, on doit redouter l'action du pus sur des organes voisins, il faut ouvrir prématurément. Il en sera de même quand il existera une infiltration d'urine ou de tout autre matière irritante. 1° Aujourd'hui , on préfère généralement le bistouri pour évacuer le pus. 2° Les caustiques ne sont véritablement indiqués que dans les cas où le foyer est séparé de l'extérieur par une cavité séreuse (abcès du foie).

L'ouverture faite, on prévient le croupissement du pus par l°la position; 2° la compression expulsive ; 3° les contre-ouvertures.

Quand la paroi superficielle ne se recolle pas facilement, la compression y sera faite , quelquefois l'excision en deviendra nécessaire.

IL ABCÈS FROIDS, OU collections de pus produites dans une cavité accidentelle , consécutivement à une infiiammation chronique , ou même n' étant précédées d'aucun travail inflammatoire manifeste.

Anatomie pathologique. Les abcès siègent le plus souvent dans le tissu cellulaire sous-cutané ; il est plus rare d'en trouver dans les espaces inter-musculaires ; les ganglions chroniquement enflammés , souvent la mamelle , le cerveau très-rarement , il est vrai, présentent également ces abcès froids. Leurs dimensions sont généralement considérables; leurs parois, ordinairement souples et molles, sont formées par le refoulement excentrique du tissu cellulaire ambiant. La paroi est formée par une membrane bien organisée , d'apparence muqueuse, offrant sur le cadavre une teinte grise ardoisée , ce qui est un effet cadavérique commun à toutes les surfaces suppurantes après la mort. Le pus n'est pas homogène crémeux ; des grumeaux blancs opaques , caséeux, et nageant dans un liquide visqueux, le composent; il est fétide.

Symptômes . Le plus souvent ces abcès sont précédés par la formation d'une tumeur indolente, à base large, bien circonscrite , immobile , sans modification de la température ni de la couleur de la peau; elle s'accroît lentement, elle se ramollit, et

la fluctuation , après avoir été longtemps obscure , finit par devenir manifeste. Assez souvent l'abcès survient sans avoir été précédé d'aucun engorgement du tissu cellulaire. L'abcès , une fois formé , peut s'accroître avec une lenteur extrême , rester même plusieurs mois, plusieurs années stationnaire , ou offrir des alternatives d'augmentation ou de diminution; quelquefois, tout le pus est résorbé graduellement, et la guérison est complète. Cette heureuse terminaison est un peu plus fréquente ici que pour les abcès chauds.

Le plus souvent , l'abcès continue à croître , sa paroi cutanée s'amincit, le point le plus saillant devient livide, l'épiderme s'y détache en écailles , et si le pus est alors résorbé (ce qui est exceptionnel ) , on trouve dans ce point une dépression qui simule une cicatrice.

Ordinairement , la tumeur s'enflamme, devient douloureuse , une ouverture se fait. Quelquefois, elle se referme pour se rouvrir de nouveau; ordinairement, elle reste fistuleuse.

Causes. Ils se produisent le plus souvent sous l'influence d'une cause générale difficile à déterminer : la jeunesse et le tempérament lymphatique y prédisposent.

Diagnostic. 1° Ces abcès ne peuvent être confondus avec les phlegmoneux ; 2° les abcès symptomatiques sont souvent difficiles à reconnaître; 3" un kyste, un lipome, un cancer encéphaloïde peuvent aussi donner lieu à une erreur.

Pronostic. Grave surtout par la mauvaise constitution qu'il dénote ; variable suivant le siège, le volume.

Traitement. Deux indications : 1° Combattre la disposition générale qui a produit le pus ; 2" évacuer ce liquide. Pour évacuer, on a employé : «t. la ponction avec le trocart ou le bistouri; h. incision; c. excision de la paroi superficielle ; d. les caustiques; e. le séton;/". la ponction, suivie d'une injection de teinture d'iode.

IIL ABCÈS SOUDAINS. Signal ons une variété bien remarquable d'abcès froids décrits d'abord par Delpech. Ce sont des collections purulentes qui se montrent tout à coup dans le tissu cellulaire sous-cutané ou inter-musculaire , sans être précédées d'inflammation manifeste. Elles se produisent chez les sujets affaiblis par l'âge, la misère, les maladies antérieures; leur marche est très-rapide, leur volume devient énorme, et ils déterminent alors les symptômes les plus graves. Le nombre de

ces abcès peut se multiplier à l'infini : le malade meurt dans le marasme (1).

Phlegmons profonds des cavilés splanckiques.

Le tissu cellulaire des cavités splanchniques [peut s'enflammer comme celui des autres parties du corps ; nous étudierons successivement ceux qui se développent dans l'abdomen et la poitrine.

Abcès de la fosse iliaque.

1° Les abcès de la fosse iliaque doivent être envisagés sous deux points de vue, relativement à leurs causes et relativement à leur siège. Ces abcès ont surtout été étudiés par Dance, Dupuytren, MM. Velpeau, Clin., t. 3; Grisolle, Arch., 1839, Marchai, Thèse, 1844; Jarjavay, Thèse, 1846.

Sous le premier rapport, on les distingue en : 1° idiopathiques (rares); 2° symptomatiques, d'une lésion des intestins ou des organes environnants; S'* par congestion (ossifluents).

Ils peuvent siéger dans trois points différents, qui en font autant de nouvelles variétés : 1" au-devant du péritoine (sus-péritonéaux ) ; 2° sous le péritoine, entre cette séreuse et l'aponévrose iliaque (sous-péritonéaux) ; 3° sous l'aponévrose (sous-aponévrotiques, Velpeau).

Causes. A. Les abcès idiopathiques sont généralement dus à des violences extérieures (coups, contusions, etc.). Quelquefois, ils se développent sans qu'on puisse les attribuer à une cause quelconque (psoïtis).

B. Les abcès symptomatiques sont très-communs; ils sont ordinairement un effet secondaire d'une altération des organes voisins.

Parmi ces affections, les unes sont propres au sexe féminin, d'autres au sexe masculin ; il en est enfin qui sont communes aux deux sexes. Les premières sont : l'inflammation de l'ovaire (elle peut porter sur le feuillet péritonéal ou sur le parenchyme même de l'organe); les maladies de l'utérus (inflammation, dégénérescence cancéreuse, polypes, corps fibreux, etc. ) ; les ulcérations du col, ou delà partie supérieure du vagin ; la rétention

(1) Ces abcès pourraient bien n'être qu'une des manifestations de l'affection farcineuse, peu connue à l'époque où écrivait Delpech (F. Infection purulente.).