IT. —— FLORE BACTÉRIOLOGIQUE DES ABCÈS FÉTIDES

La pluralité des germes des abcès fétides forme un contraste frappant avec l’unicité des germes généralement observés au cours des abcès non fétides. Il faut cependant tenir compte de ce fait important que les recherches dans les abcès fétides — étant

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donné le grand danger de la ponction pulmonaire .— ont été effectuées sur les crachats et on est en droit de soulever une objection d'importance : tous les germes, ou les principaux germes, trouvés dans les crachats, proviennent-ils réellement de la cavité abcédée ou doivent-ils au contraire, comme pour les abcès non fétides, être regardés comme des éléments étrangers, tout au moins à son début, à la suppuration pulmonaire et sont-ils dans ce cas susceptibles d'interprétation ?

Voyons d’abord quels sont les germes que l’on rencontre dans les crachats des suppurations fétides. C’est surtout et avant tout la présence d’une flore polymicrobienne anaérobie avec laquelle coexistent presque toujours de nombreux spirochètes.

Les microbes anaérobies existent en grand nombre : ils forment ce qu’on a appelé la flore Veillon, qui comprend principalement le bacillus ramosus, le bacillus serpens, le bacillus téthoïdes, le bacillus fragilis, le spirillum nigrum, le staphylococcus parvulus et le micrococcus fœtidus. Il convient d’ajouter à cette énumération certaines espèces de streptocoques anaérobies et également le bacille fusiforme.

La culture des crachats en gélose Veillon donne des colonies poussant facilement en anaérobie, mais ne disloquant pas le plus souvent la gélose, même lorsqu'il y a putridité manifeste.

Les anaérobies des gangrènes aiguës ont, au contraire, un pouvoir disloquant considérable pour la gélose de culture et il est possible par ailleurs que les spirochètes soient difiérents.

Les spirochètes dans la gangrène pulmonaire ont été décelés pour la première fois par Rona en 1904. Depuis cette date, la technique de leur recherche a été améliorée en particulier par Bezançon et Etchegoin en France. Ces auteurs se sont attachés, depuis de nombreuses années, à démontrer le rôle spécifique des spirochètes dans certaines formes tout au moins de suppurations pulmonaires gangréneuses. Ils ont réussi dans deux cas, grâce à une étude histologique et bactériologique détaillée, à mettre en évidence un type particulier de gangrène où les spirochètes semblent spécifiquement responsables. Moreau, dans sa thèse d’agrégation, a insisté sur l’origine spirillaire des abcès putrides.

Nous n’entrerons pas dans les discussions qui ont pour but de rechercher si le spirochète a un rôle spécifique ou, au con-

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traire, un rôle secondaire préparatoire, celui de «fourrier de l'infection » préparant le terrain à l’action des anaérobies. Qu'il nous suffise de rappeler que sur ce point capital, les discussions ne sont point closes et que chaque auteur a des arguments en faveur de sa théorie, laquelle ne peut s’appliquer à tous les cas.

La question de l'identification du spirochète est également sujette à discussions. Il ne peut être cultivé, est peu colorable et a des spires peu nombreuses et profondes.

Bezançon et Etchegoin le trouvent différent du spirocheta denticum, du spirocheta buccalis et du spirocheta Vincenti. Ces résultats sont corroborés par les publications de Kindberg, Cattan et Adida, de Bernard et Desbucquois.

Il ne semble pas que les formes anaérobies et spirillaires trouvées dans les crachats puissent être différentes de celles mises en évidence dans le pus prélevé directement ou recherchées dans le parenchyme pulmonaire voisin de la cavité abcédée. Par suite, l'examen des crachats — étant donné le danger de la ponction dans ces formes fétides — serait suffisant en raison du caractère particulier des germes rencontrés.

Il convient d’insister à nouveau sur les nombreuses formes de passage qui existent entre les abcès fétides et la gangrène pulmonaire. Classiquement, celle-ci est une nécrose septique du poumon accompagnée de putridité. Mais la fétidité peut exister sans gangrène et, d'autre part, la nécrose, comme cela se voit notamment dans les suppurations à pneumobacilles de Friedlander sans association, peut exister sans fétidité.

Nous nous rangerons à l’opinion exprimée par Coquelet, qui préfère ne pas faire, dans une classification, de chapitre séparé des gangrènes. &Il vaut mieux, dit-il, considérer en bloc les suppurations pulmonaires et définir chacune d’elles par sa localisation, son mode évolutif, le degré de nécrose qu’elle comporte et sa putridité éventuelle. Nous dirons, par exemple : suppuration pulmonaire fétide diffuse du lobe inférieur droit à Friedlander et streptocoques anaérobies d'évolution liquéfiante nécrotique ». C’est admettre les liens qui relient toutes les suppurations pulmonaires et l'impossibilité dans laquelle on se trouve d'arriver à séparer nettement les différentes formes, tant au point de vue bactériologique qu’au point de vue anatomopathologique ou clinique.

THÉORIES PATHOGÉNIQUES

Toute pneumonie ayant toujours la possibilité de passer à la suppuration pourra toujours évoluer vers la formation d’un abcès pulmonaire. Par suite, étudier la pathogénie des abcès du poumon revient à étudier celle des infections pulmonaires.

Comment l'infection peut-elle parvenir au poumon ? Théoriquement, elle peut emprunter 4 voies : la voie sanguine, la voie lymphatique, la voie bronchique, elle peut avoir enfin une origine traumatique.

Nous étudierons d’abord l’origine traumatique, puis l’origine lymphatique pour envisager ensuite les voies d’abord bronchique et sanguine, parce que plus intéressantes et prêtant le plus à discussion.