II. —— DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le diagnostic différentiel sera surtout à faire avec les suppurations bronchiques et avec les suppurations pleurales qui toutes deux peuvent très exactement simuler tous les signes tant physiques, fonctionnels que généraux, des suppurations pulmonaires collectées.

Dans le cas de bronchorrhée, il n’y a pas de fibres élastiques dans les crachats, mais il n’est pas constant de pouvoir toujours les mettre en évidence au cours des suppurations pulmonaires. Les signes physiques cavitaires peuvent exister également dans les ectasies bronchiques. L'examen radiologique est le plus important au point de vue difiérentiel. L'absence de spélunque et d'image hydroaérique est un caractère négatif du plus haut intérêt, permettant d'éliminer les grands abcès ou les abcès à caverne nette. L’injection intra-trachéale de lipiodol devra donc être ensuite employée pour différencier les dilatations des bronches des abcès péribronchiques. Dans les formes chroniques, la constatation de bronchectasies ne devra pas faire éliminer le diagnostic d'abcès du poumon. Il faudra avoir toujours présent à la mémoire les formes bronchectasiantes d’abcès pulmonaires où la bronchectasie, loin d’exclure l’abcès, est au contraire une de ses manifestations.

Quant aux bronchites sanglantes et aux bronchites fétides à

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spirochètes, elles seront facilement éliminées, car l'intégrité du parenchyme pulmonaire est conservée dans tous les cas.

Les suppurations pleurales enkystées évacuées dans les bronches par vomique, simulent en tous points les abcès pulmonaires. Mais la pleurésie purulente interlobaire, qu'il était classique de considérer comme la plus fréquente des suppurations pleurales enkystées, a vu son importance très réduite depuis que Kourilsky est venu démontrer sa rareté et a précisé qu'il s'agissait dans presque tous les cas observés d’abcès du poumon juxta-scissural donnant d’ailleurs rarement d'épanchement de la plèvre interlobaire et que celle-ci était dans l'immense majorité des cas retrouvée complètement symphysée à côté de la cavité pulmonaire abcédée, dont les fausses membranes limitantes pouvaient faire croire à un feuillet pleural modifié par le liquide purulent. Le diagnostic différentiel entre abcès du poumon juxta-scissural et pleurésie purulente interlobaire est en général impossible à faire d’après les signes fonctionnels, physiques ou même radiologiques. L’artifice de Béclère, au cours de l'examen radioscopique, permet quelquefois de reconnaître de façon certaine la pleurésie interlobaire : une opacité en bande, située sur le trajet d’une scissure, se contractant pendant les déplacements de l’ampoule pour arriver à une largeur minima presque linéaire quand les rayons se projettent selon la direction d’une scissure, est un critérium qui permet d'affirmer la pleurésie interlobaire.

Le contrôle anatomique au moment de l'intervention chirurgicale est très délicat et très malaisé ; il est souvent sujet à erreur et, des impressions fournies, aboutit très rarement une certitude d’ailleurs parfois erronée.

Les collections suppurées enkystées de la grande cavité pleurale sont beaucoup plus faciles à différencier des abcès pulmonaires que les suppurations interlobaires. Leur siège beaucoup plus périphérique, l'absence d’interposition de tissu pulmonaire entre le thorax ou le diaphragme et la cavité purulente, la forme plus elliptique de la collection le long du thorax, sont des éléments importants pour cette différenciation. Il arrive quelquefois dans le cas de vieilles pleurésies enkystées. ou de pleurésies consécutives à des plaies ou à des trauma-

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tismes pleuro-pulmonaires, que les réactions pleurales soient telles qu'elles puissent donner une forte opacité sur les clichés et faire hésiter sur la nature pulmonaire ou pleurale de cette opacité. Dans tous les cas de suppurations pleurales enkystées, de l’interlobe ou de la grande cavité, la radioscopie est souvent beaucoup plus utile que la radiographie, sans cependant exclure ce dernier mode d'investigation plus précis pour certains détails. Nous ne ferons que citer les pleurésies médiastines qui sont exceptionnelles.

Les suppurations pulmonaires, autres que les abcès, sont faciles à éliminer en dehors de l’hépatisation diffuse suppurée au cours d’une pneumonie ou d’une affection pulmonaire aiguë et des pneumonies disséquantes qui toutes deux ne sont généralement reconnues d’une façon exacte qu’à l’autopsie.

Lorsque le siège intra-pulmonaire de la suppuration est établi, il faut encore éliminer le cancer du poumon et les kystes pulmonaires suppurés. Le cancer du poumon survient chez des individus ayant dépassé la cinquantaine. Il peut, lorsqu'il subit la fonte cavitaire, donner lieu à une expectoration pseudopurulente et aboutir à la formation d’une cavité intra-pulmonaire. Dans ce cas, l'irrégularité des contours et l’existence d’une zone de condensation juxta-médiastinale constatées à la radio, la cytologie particulière des crachats, la bronchoscopie, feront le diagnostic. Il peut cependant exister des abcès pulmonaires authentiques contigus à un cancer pulmonaire. Enfin, le kyste hydatique suppuré est très exceptionellement observé. Il convient encore de noter pour mémoire le Xyste congénital, qui siège de préférence du côté gauche et occupe la place du troisième lobe absent.

Les suppuralions tuberculeuses sont faciles à dépister par la recherche systématique des bacilles de Koch dans les crachats. Il convient toutefois de se méfier de l'association des suppurations tuberculeuses et des suppurations banales.