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un tableau d'infection avec température aux environs de 39° ; l’état général n’est pàs trop altéré, l'utérus est gros, douloureux dans sa totalité. Le col est béant, recouvert de fausses membranes, l'évolution se fait le plus souvent vers la rétrocession.

.Mais il n’en est pas de même des métrites suppur rées. Là le tableau est beaucoup plus marqué, la température est élevée, les frissons sont fréquents, Ja pâleur est intense, enfin la malade souffre,

Quant aux métriles gangréneuses, ce sont là des affections heureusement exceptionnelles, qui évolueraient spontanément vers la perforation ou la métrite dissécante. Telles sont les endométrites ou les mêtrites : elles ne constituent pas toutes des infections puerpérales locales ; les tissus. environnants, de même que les organes voisins, peuvent être eux aussi touchés.

INFECTION PÉRIUTÉRINE.

La localisation périutérine semble souvent dépendre d'un, état antérieur du paramètre et cette notion aide souvent au diagnostic.

Différentes éventualités sont De : Une pelvipéritonite peut apparaître ; son début est précoce, vers le troisième jour ; la. température. est élevée; mais surtout. le pouls est bien spécial, rapide, petit, dissocié. Enfin, la malade vomit, parfois d’une façon persistante. On s'efforce de mettre en évidence une certaine défense et parfois l’existence d’un ballonnement, douloureux à la pression. Au toucher,

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l'utérus semble refoulé en avant et le cul-de-sae de. Douglas bombe dans le vagin. Cette pélvipéritonite peut rétrocéder, maïs l’évolution vers la suppuration n'est pas exceptionnelle. Les phlegmons peuvent en: effet survenir secondairement ou d'emblée. Dans ce car ils débutent par une phase de cellulite pelvienne. Après quelques jours de signes d'infection utérine,: apparaît une douleur spontanée s'irradiant vers les cuisses. Les signes généraux subissent une exacerbation, mais l’état de la malade n’est nullement inquiétant. Le pouls est bon, bien frappé. Ces faits amènent à rechercher une localisation. Dans une fosse iliaque on perçoit un empâtement dur et douloureux. Au. toucher il existe une tuméfaction qui déprime l'un des culs-de-sac. Petit à petit l'utérus se fixe et ainsi, se trouve réalisé le typique phlegmon de gaine hypogastrique. | , 2 es

. Parfois les signes perçus ne sont pas aussi nets : la tuméfaction est plus haute, c’est le très rare phlegmon du haut du ligament large.

Quel qu’en soit le type, le plus souvent. l'évolution s'arrête avant la phase de suppuration ; il en est de. même. des salpingo-ovarites. Celles-ci. apparaissent vers. le sixième ou le septième jour du post partum. Ce sont des douleurs :para-utérines qui ouvrent la scène; l’état: général n'est pas inquiétant, mais on perçoit au toucher une: masse souvent douloureuse ;celle-ci est rétro- ou latéro-utérine, plus: ou moins séparée de Putérus par un sillon. Fréquemment l’in-. fection guérit spontanément, mais parfois l’évolution

ETPrE

se fait vers la suppuration et le pyosalpinx, nécessitant alors l'intervention.

L'infection ne se localise pas toujours ainsi dans les tissus périutérins. Le péritoine libre peut être atteint.

LES PÉRITONITES PUERPÉRALES.

Elles ne sont pas exceptionnelles ; les causes en sont variables. L’atteinte du péritoine peut être secondaire, soit à une infection de l’organisme à point d'entrée lointain (grippe, angine), soit être consécutif à quelque accident génital. Parmi ceux-ci citons l'extension d’une lésion périutérine, une perforation utérine, une propagation de l'infection utérine par voie lymphatique.

Au point de vue clinique deux grandes formes méritent d’être individualisées :

1° Ce peut être le classique tableau de syndrome péritonéal avec sa symptomatologie bruyante ;

2° Mais c’est beaucoup plus souvent un syndrome fruste qui apparaît. Ici, les vomissements sont rares, les signes généraux peu caractéristiques. Quant à la contracture, elle est exceptionnelle. Cependant une douleur constante, une diarrhée précoce, un météorisme fréquent avec légère défense attirent l’attention. Associés à une dissociation du pouls ces signes peuvent faire suspecter la péritonite et conduire à une intervention précoce. Malgré celle-ci, lPévolution n’en reste pas moins très grave et la guérison exceptionnelle, |

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Bien différent est le pronostic d’une autre localisa-

tion de l'infection puerpérale : nous voulons parler

des phlébites.

PHLÉBITES.

Dans un premier type, en effet, elles réalisent le tableau de la phlegmatia alba dolens. Elle est due à une thrombose des troncs veineux des membres inférieurs. On a discuté sur leur signification. Certains ont insisté sur les troubles de la crase sanguine ; ceux-ci sont manifestes et d'autant plus marqués que l'accouchement a été plus hémorragique. Cependant ils ne semblent pas suffisants pour expliquer la formation du thrombus, aussi la plupart pensent-ils que les phlébites traduisent avant tout une contamination par des germes de virulence atténuée ou tendant à

perdre de leur activité et à se localiser. Le début de

ces phlébites est plutôt tardif ; nous n’insisterons pas sur leur séméiologie bien caractéristique ; nous rappellerons seulement que si, dans une infection puerpérale, l'apparition d'une phlébite est souvent la marque d’un pronostic meilleur, elle n’en fait pas moins planer sur la malade de gros risques, avant tout emboliques. C’est dire la nécessité d’une immo-

bilisation rigoureuse et les problèmes délicats que

pose la date du lever.

Les phlébites ne siègent pas seulement aux membres inférieurs : les veines du petit bassin peuvent

être aussi touchées ; elles peuvent réaliser des types

frustes de diagnostic difficile. C’est avant tout sur

nes TOP

l’'éxisténcé de clochers thermiqués, d'accélération du

pouls ou d'accidents emboliques quads ons sus.

pectées. : PRIT :

A côté de celles-ci nous décrirons la Dhlébite uléro-

pelvienne suppurée. Il existe non seulement-uneé One

de thrombose, mais encore un foyer de suppuration ; ; c’est ce qui explique les possibilités de dissémination. et les dangers qu'offre cette affection, Cette dernière est presque toujours due au streptocoque et se voit avec .une grande fréquence dans les rétentions de cotylédons. Au début, il y a des signes d'infection

utérine marquants. Cependant, une pâleur bien spé-,

ciale donne un aspect particulier à ces malades dont le pouls est instable, accéléré. Au bout d’un temps variable, quinze jours environ après lPaccouchement, de

grandes. oscillations :thermiques avec frissons font

leur:apparition.

dons une allure tout à ‘fait particulière à la Septicémie intermittente des anciens auteurs.

Cest elle qui constitue toute la séméiologie de la maladie qui, par. ailleurs, est fort fruste. Puis, après deux à quatre semaines, des complications apparaissent. Elles siègent principalement au niveau des poumons, elles sont à types d’abcès de pleurésie purulente, voire de gangrènes. Cependant, le poumon n’a pas lapanage de ces suppurations métastatiques et d’autres organes peuvent en être le siège. Dans certains cas la septico-pyohémie se modifie et évolue vers la septicémie,

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