OBSERVATION II

(Von Bousdorff, De l’aclinomycose chez l’homme, 1894. In thèse Vincent.)

Homme âgé de dix-sept ans. Une tuméfaction indurée semblable à un fibrome s'était produite dans le grand droit de l’abdomen, On en fit l'excision; il se trouva que c'était de l'actinomycose, L'infiltration, ensuite, s'étendit dans la partie inférieure de la paroi abdominale. Mort. On trouva à l'autopsie que le foyer primitif était dans l'S du côlon et qu'il y avait des métas-

Lases dans l'intestin grêle, le foie et les poumons,

OBSERVATION III (Glaser, /naugural Dissert., Halle, 1888.)

K..., journalier, quarante-huit ans, s'occupe des bestiaux et

connait même en détail les lésions actinomycosiques du veau

qu'il a vues fréquemment. Depuis Noël 1885, il n'a plus été en contact avec ses bœufs. Il n'a jamais été malade avant cette affection. Depuis le printemps de l'année 1886, il a souvent res senti de la tension et des douleurs dans le ventre. Environ quatre ou six semaines avant son entrée à la clinique, 1l remarqua audessous de l'ombilie une tumeur de la grosseur d'un mark qui s'accrut en peu de temps, et atteignit les dimensions d'une pièce de 5 marks. Jusqu'à son entrée à la clinique qu'il fit, sur le conseil d'un médecin, environ au milieu de juin 1886, il a travaillé et n'a pas eu de fortes douleurs. Cependant il avait un léger degré de fièvre à son entrée. On porta le diagnostic de fthrome de la paroi abdominale: cependant Volkmann fitremarquer qu'il était extraordinaire que ce fibrome eût une situalion médiane, comme c'était le cas de la tumeur. L'examen pratiqué encore une fois avant l'opération, qui fut faite le 7 juillet 1885, donne l'étal suivant

Au-dessous de lombilic se trouve une lumeur de la grosseur du poing, d'une dureté de pierre sur toute la surface, notamment à sa périphérie; la peau adhère à la partie sallante qui est rouge sur un point. La circonférence de la {tumeur est légèrement infltrée.

Opéralion, — Incision sur le milieu de la tuméfaction ; à la moitié environ de l'épaisseur de la paroi abdominale, on trouve une petite cavité d'abeès avec un peu de pus. Ce qui a donné l'impression d'une véritable tumeur, ce sont les callosités qui entourent cette petite cavité. Les parois de celle-ci sont lapissées de masses granuleuses, légèrement saignantes. Le pus en petite quantité est extraordinairement visqueux; on voit des grains parüculiers qui, au microscope, montrent sur leurs bords une disposition des éléments en forme de rayons. On peut voir des massues en grand nombre, caractéristiques de l'actinomyces,

Après avoir gratté les granulations des parois de la cavité, on cautérisa au nitrate d'argent et on plaça des tampons de gaze iodoformée. La guérison se fit sans réaction. La blessure guérit très bien par seconde intention: le patient put rentrer chez lui

au bout de peu de temps. L'infiltration dure, en forme de tumeur

el la sclérose à l'entour avaient énormément diminué. On espérait que le patient serait complètement guéri, Un examen pra liqué le mois de février montre que la lumeur a réapparu : il n'y a pas de doute que ce soil une récidive actinomycosique. Le malade raconte que six semaines après sa sorlie une petite tumeur de la grosseur d'un pois s'est développée, Tous les huit ou quinze jours, elle aurait fait crever la cicatrice et donné un peu de pus muqueux. Mais il n'y a pas eu de douleurs. Le patient à une apparence florissante et montre un certain degré de corpulence. Sur la ligne médiane se trouve une surface ulcérte, avec une croûte de pus. Sous cette ulcération, se {rouve une masse ronde de la grosseur du poing, ne se laissant pas limiter vers la profondeur, Il est très vraisemblable qu'elle présente des rapports avec l'intestin.

Remarque. — La provenance intestinale ne fut pas admise parce que, dans son cours, cette manifestation contraste trop avec les phénomènes sévères dont l'affection actinomycosique intestinale a l'habitude de s'accompagner ; tous les cas, presque sans exceplion, ayant une issue fatale. Notre malade à été observé pendant deux ans à la clinique et n'a eu aucune douleur du côté de sa lumeur même récidivée; il conserva un élal général excellent.

Une autre preuve est qu'à la première opération, on ne {(rouva aucune adhérence qui pouvait faire conclure à un processus péritonéal. L'affection était limitée à la paroi abdominale: on ne peut accepter que ce processus parti de l'intestin soit resté sans manifestation aussi bien au niveau du tube digestif que dans le péritoine. Au point de vue pathogénique, il faut admettre que l'infection s'est faite par une blessure accidentelle de la peau: et, en fait, le peu de symptômes, le cours favorable, le manque de douleur feraient admettre une telle hypothèse, Cependant le malade nie avoir eu une blessure de cette sorte : mais la blessure peut être assez petite pour passer Imaperçue.

L'auteur, cependant, à la fin de son opuscule, ajoule que d’après l'état relevé le 23 février 1888, l'infection est vraisemblablement partie de l'intestin.

L, Vs 3

es

OBSERVATION IV (MM. Poncet et Thevenot.)

(Tirée de la publication de M, Thevenot dans Gazelle des 'hôpilaux, 1902).

Aclinomycose appendiculaire. — Actinomycome isolé de la paroi abdominale. — Ablation de l’appendice, — Large ouverture de la tumeur. — Traitement ioduré. — Guérison.

Mie À. G..., quarante-cinq ans. Dans ses antécédents hérédilaires, dans son passé personnel, on ne trouve aucune lare tuberculeuse ou autre. De santé délicate, elle s'est toujours bien

-portée ; cependant à l'âge de dix-neuf ans, elle aurait présenté des troubles gastriques; depuis, elle parait avoir eu quelques accidents de gastro-entérite,

Le début de l'affection remonte à dix mois. Le 7 octobre 1901, à Lyon, la malade fut prise après un repas, d’un malaise général indéfinissable, avec frisson. Elle garde le lit cinq à six jours et ne voit pas de médecin. Elle reprend ses occupations, malgré de l'anorexie. Constipation. Etat stationnaire jusqu'au 27 novembre où, dans la nuit, elle ressent! une douleur au niveau de la fosse iliaque droite ; elle garde le lit pendant un mois et demi.

Au mois de février 1902, se déclare une troisième crise. À partir de ce moment, il y eut une détente et une amélioration sensible jusqu'au 6 avril, Mais dans cette intervalle, elle s'était aperçue d'une tuméfaction dure siégeant au niveau de la ligne médiane, dans la portion sous-ombilicale droite, à 5 ou 6 centimètres au-dessus du pubis

Les médecins en firent également la constatation.

6 avril. — Nouvelle crise; vingt jours après, la malade vient à Lyon pour suivre un traitement chirurgical, et est présentée à M. Poncet.

Examen Je 25 avril. La pression du côté de l’appendice réveille une douleur caractéristique, mais on ne constate aucun

empâtement, On remarque au contraire une tumeur abdominale

Ho = qui occupe un siège anormal pour une tuméfaclion d’origine appendiculaire. Cette tumeur sur laquelle la malade appelle du reste l'attention, était située un peu au-dessus d'une ligne passant par l'épine iliaque antéro supérieure et perpendiculaire à la ligne médiane, Le bord externe répondait à celui du grand droit du côté gauche. Cette masse qui paraissait occuper la paroi abdominale el qui, par certains caractères pouvait rappeler un noyau épiploïque chroniquement enflammé, était particulièrement dure, ligneuse ; par sa consistance, elle rappelait les fibromes bien connus de la paroi abdominale. Elle était hémisphérique et formait un plastron du volume de la moitié d'une grosse mandarine ; elle faisait corps intime avec la sangle musculo-aponévrotique aux dépens de laquelle elle paraissait s'être développée. On ne lui trouvait pas de prolongements dans la cavité abdominale, Peu douloureuse à la pression.

Jusqu'au » mai, pas de changement de volume de la tumeur qui devient indolente.

Opéralion. — M. Poncet fait une incision perpendiculaire au grand axe. Peau indemne, issu cellulaire très vascularisé, La masse musculo-aponévrotique fait corps avec la masse indurée qui l'englobe si intimement qu'on croirait inciser un fibrome, Le tissu fibro-lardacé est difficilement sectionné au bistouri, On tombe alors sur une masse molle, que l’on enlève à la curette. Cette masse pulpeuse est contenue dans des géodes creusées dans un noyau fibreux. En certains points, il semble y avoir un peu de pus jaunâtre, M. Poncet pense à l'actinomycose en présence de ces caractères anatomiques associés. On arrive dans la cavité abdominale. L'épiploon adhère au niveau de la tumeur ; il est rouge, très vasculaire. La péritonite est complètement sèche ; le cæcum est distendu. Après une recherche délicate de l'appendice, M. Poncet l'amène au dehors. Par son sommet, il adhère au péritoine pariétal au niveau de la tumeur. Résection. Ligature circulaire ; enfouissement du pédicule. La plaie est de parti pris laissée ouverte ; aucun point de suture. Cautérisation

au fer rouge de la tumeur, Drainage avec mèches de gaze 1odo-

formée. Suites opératoires simples. Le douzième jour, les mèches sont enlevées. Plaie granuleuse de très bon aspect.

Après la période réactionnelle, la malade est soumise au traitement ioduré ; 6 à 8 grammes d'iodure de potassium par jour. En même temps, application directe de teinture d'iode sur les bourgeons.

La rétrocession de la masse indurée ne se fait que lentement: le 10 juin, la malade part chez elle; le »1 juillet, la plaie est cicatrisée; toute induration à disparu: elle continue à prendre de l'iodure de potassium pendant trois mois. Le diagnostic d'actinomycose a été vérifié par M, Dor. C'est dans les fongosités que

lut retrouvé le mycélium caractéristique.

OBSERVATION V (Borélius, Vordiskt, Medicnishkt. Arkiv., 36, 3, 1903.)

IT... P .., dix ans, Pas d’hérédité cancéreuse. Dans ses premicres années à été d'une santé faible, Pour la première fois en novembre 1901, le malade sentit dans le ventre un noyau de la grosseur d'une noiselle. Îl ne peut indiquer aucune circonstance qui permelle d'expliquer le développement de celle tumeur. À la vérité, 1l était tombé quelque temps auparavant, mais il ne se souvenail pas s'il avait reçu un coup dans celle région, ou si ses muscles s'élaient violemment distendus. Le noyau était au début un peu sensible, mais au repos n'élail pas douloureux. La Lumeur grandit rapidement avec de légers picotements. Pendant tout le temps, la peau est restée mobile au-dessus de la tumeur el na présenté aucun changement.

Pas de symptômes du côté du tube digestif: pendant ces deux dernières semaines, le patient à ressenti une faiblesse croissante et l'appétit est devenu mauvais.

Elal actuel, — 10 janvier r902, — Le patient est faible. Le ventre est rétracté; la peau est partout mobile, nulle part tendue ou rouge. À la palpation, on sent, dans la paroi abdominale du

coté gauche, une lumeur ovale de la grosseur d'un œuf d'oie,

qui va de l'ombilie à la moitié du rebord coslal gauche, Elle commence à 1 centimètre de l'ombilic et se prolonge jusqu'à un travers de doigt du rebord costal. La surface est sans bosselures, et d'une consistance dure. Klle est légèrement sensible à la pression, On sent que la tumeur $e trouve sous la peau. Les himites avee les parties voisines sont facilement perceplibles, La tumeur est déplaçable de côté, moins en haut et en bas, Dans les mouvements respiratoires, elle suit exactement les mouvements de la paroi, Si l'on fait lever le malade et tendre son musele droit, les limites de la tumeur sont plus difficiles à sentir,

Opéralion.— 10 janvier 1902.— Incision de la peau au-dessus de la tumeur, L'aponévrose est sectionnée; puis le muscle droit qui forme une partie de la tumeur est sectionné transversale ment d'abord au niveau des fausses côtes, puis en bas au niveau de l'ombilic. La gaine postérieure du droit est ineisée et montre des adhérences avec les organes de la cavité abdominale, Le ligament gastro-colique est libéré sans difficulté, Le côlon transverse était si intimement lié qu'il dut être réséqué. Sutures circulaires sur le côlon : la suture de la paroi se fit avec difficulté à cause de la résection considérable de la paroï. On put cependant réunir les parties fibreuses profondes.

13 janvier. — Pas de réaction; le 19, les sutures sont enlevées.

21 janvier, Selles normales, Le 3 février, la guérison était complète; la paroi abdominale est fermée.

A la fin de l’année, le malade écrit et annonce qu'il est bien portant.

Descriptien de la tumeur. — La tumeur extirpée se compose d'un segment du côlon, d'adhérences se propageant dans le muscle droit. Elle est limitée, arrondie, de la grosseur d'un œuf d'oie. Elle est ferme à la coupe, couenneuse, par place brillante comme du tendon, par place parcourue de stries jaunes,

On trouve de nombreuses petites géodes, qui contiennent des masses de tissu plus lâches et, en maints endroits, on trouve les formations actinomycosiques typiques. Macroscopiquement, la

muqueuse du côlon parait intacte; au microscope, on trouve des

no

petites lacunes dans l'épithélium, et des infiltrats de cellules rondes dans la paroi de l'intestin. Des coupes dans la tumeur montrent du tissu conjonctif à divers stades de développement, en plus des formations actinomycosiques,

Remarque. — Le diagnostic clinique avant l'opération avait été celui d'une tumeur maligne de la paroi abdominale. On eut d'abord l'idée d'un sarcome parti de la gaine du grand droit, On ne pouvait dire si la tumeur avait un prolongement intrapéritonéal ; 1l n'y avait Jamais eu de symptômes quelconques du côté des organes abdominaux sous-jacents. Il s'agissait d'une formation bien délimitée el sans infiltration. Pour cette raison, on ne pensait à rien autre qu'à une tumeur réelle, un néoplasme. L'intéressant, dans ce cas, est de voir la formalion d’une tumeur solide, sans zone infillrée, due au champignon rayonné qui, ordinairement, produit des lésions phlegmoneuses.

Que la porte d'entrée de l'infection ait été le côlon transverse, et que l'infection ait passé en dehors, dans la paroi abdominale, on pourrait a priori le considérer comme certain: c'est ce que nous apprend l'expérience commune. Pour confirmer nos idées, nous avons vu que les lacunes {rouvées dans la muqueuse du

côlon correspondaient à l'implantation de la tumeur sur l'intestin.

OBSERVATION VI (inédite).

(Due à l’obligeance de M. le professeur Poncet.)

Aclinomycome de la paroi abdominale droite, ayant débuté à 4 ou à centimètres en dehors el un peu au-dessous de l'ombilic. Evolulion pendant deux ou (rois mois à peu prés indolente en dehors de la pression, el à la facon d'un fibrome partiélal. Accroissement de celle Llaumeur d’abord de volume d'une amande, sous forme d'un plastron dur, scléreuxæ,ayant fait songer pendant plusieurs moïs à une typhloappendicile de forme insolite el, après plusieurs intervenlions sanglantes, à une tuberculose appendiculo-cæcale jus -

qu'au jour où, six mois après le début des accidents, on

Vote

trouve des grains jaunes qui éclairaient le diagnostic d'une façon définitive.

Dans les premiers jours de décembre 1903, M. Poncet fut appelé en consultation auprès d’une jeune femme de vingthuit ans, dont nous avons résumé la maladie dans le titre de notre observalion.

C’est au mois de mai 1903 que cette jeune femme, en résidence à la campagne. dans lesenvirons de Fontainebleau, s'aperçut d'une petite tuméfaction très dure, du volume d'une grosse amande située un peu en dehors du grand droit. Cette tumeur, qui se développait sur la partie antéro-latérale droite du ventre, n'était douloureuse qu'à la pression; elle était survenue spontanément, sans cause appréciable, et sans qu'aucun phénomène anormal du côté des voies digestives n'ait appelé son attention. Elle n'avait observé aucun changement dans son état de santé, mais depuis quelques mois, dit-elle, elle se sentait plus lasse que de coutume; quoique se levant très tard, elle ne quittait son lit chaque matin qu'avec peine,

Vivant dans un milieu médical très éclairé, elle demanda immédiatement conseil et, à celte époque, comme du reste encore pendant de longues semaines dans la suite, le diagnostic ne put être précisé. Cependant la tumeur s'étendait sous forme d'un placard toujours très dur; elle gagnait du côté de l’arcade crurale; et on pensa alors à une appendicite bizarre, à une tuberculose intestinale profonde, etc, En même temps, l'état général de la malade devenait moins bon. La tumeur, qui Jusqu'alors, pendant trois ou quatre mois, avait eu l'allure d'un néoplasme, présenta en un point quelques signes d'une lésion inflammatoire. Une incision fut pratiquée et, après cette inter vention dans des masses dures, lardacées, le diagnostic ne fut pas plus clair que par le passé. Depuis lors, soit par le fait de l'évolution de la maladie, soit par suite d'infections suraJoutées, plusieurs abcès avec fistules survinrent dans la région primitivement envahie, et à son voisinage. C'est ainsi qu’un abcès fut ouvert dans la région lombaire correspondante; qu'un autre

s'ouvrit dans la grande lèvre du même côté,

PR ee

Dans ce laps de temps, deux autres interventions chirurgicales furent jugées nécessaires et pratiquées. A la date du 2 décembre, date, comme nous l'avons dit, à laquelle M. Poncet examina cette malade, le diagnostic d'actinomycose avait été porté depuis un mois environ par la constatation, des grains jaunes. Les signes cliniques, en outre, constatés par M. Poncel, étaient absolument en faveur de ce dernier diagnostic. Sans parler des fistules multiples, des foyers infectieux traversés par de nombreux drains, ete... on trouvait une luméfaction dure, seléreuse, en bloc de la fosse iliaque, de la région inguinocrurale correspondante : et lon avait encore sous les yeux, sous la main, ces lésions ligneuses du début qui, seules exis- Lantes pendant longtemps, avaient égaré le diagnostic. Chez celle malade, ce processus néoplasique, inflammatoire par la suite, avait envahi également la fosse iliaque et produit une psoïlis des plus caractéristiques par la flexion dela cuisse droite sur le bassin et l'impossibilité absolue de dépasser l'angle droit dans les mouvements d'extension du membre.

En résumé, au début de l'affection, tumeur de la paroi abdominale, offrant tous les caractères d'un fibrome, d'un néoplasme: plus tard, extension de la lésion avec les mêmes caractères anatomiques: enfin, accidents inflammatoires : abcès, fistules pou-

vant étre surtout rattachées aux trois opéralions pratiquées,

OBSERVATION VIT (inédite).

(Recueillie dans le service de M. Poncet.)

M... Pierre, charron, soixante-six ans: entré le 8 décembre 1903. Dans ses antécédents personnels on note une fièvre typhoïde à vingt ans, une pleurésie à quarante-cinq ans.

L'affection actuelle a débuté, il y a une année, par une petite lumeur siégeant au niveau de l'hypogastre, à gauche de la ligne médiane. [laccusait à ce moment quelques troubles digeslifs, mais peu marqués ; de la constipation principalement,

Cette tumeur s'est développée très lentement: le malade ne

sen inquiélait pas. Puis, au boutde huit à neuf mois, elle devint rouge, s ouvrit à la peau. Elle élait peu douloureuse, sauf dans les efforts de toux. Une fistule succéda à l'ulcération de la tumeur. Le malade entra à l'hôpital Saint-Luc; il en sortit dans le même élal après un séjour de deux mois. Il y a trois semaines environ, une nouvelle fistule s'ouvrit au niveau de la paroi poslérieure des bourses.

Actuellement, on trouve à quelques centimètres de la ligne médiane, à la région hypogastrique, du côté gauche, une fistule légèrement déprimée d'où s'écoule un liquide rougeñtre. Ce liquide, recueilli dans un tube et étalé, paraît renfermer des grains jaunes.

A la palpalion, on trouve une masse dure remontant à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic, s'étendant plus du côté droit que du côté gauche. La peau, à ce niveau, a conservé dans presque {oute son étendue sa mobilité normale et ne présente aucune modification de coloralion ou d'autre nature,

A la face postérieure des bourses, on trouve une autre fistule, qui laisse couler une assez grande quantité de liquide clair, contenant des flocons de pus et aussi des grains jaunes.

Du côté de l'intestin, le malade accuse encore la constipation opiniâtre qui survint, 1l y à un an. Rien au toucher rectal, Du côté de la vessie, rien de particulier. L'examen du bassin est négatif : pas de point osseux.

L'état général est peu touché: cependant le malade dit avoir maigri de 6 kilogrammes.

10 décembre. — Dans les urines, on remarque du muco-pus, mais pas de grains jaunes. Ceux qui sont recueillis dans le pus des fistules ne présentent pas les caractères de ceux dus à l'actinomyces.

On institue le traitement ioduré.

15 décembre. — Anesthésie à l’éther., M, Thévenot imcise la fistule latérale gauche. On constate qu'il existe un trajet à direction transversale qui passe sous les droits de l'abdomen, franchit la ligne médiane etse porte à droite sur une longueur de 15 cen-

timètres, Ce trajet est lapissé par des parois d'une dureté

ligneuse, et recouvertes d'une couche très mince de fongosités rougeâtres. En arrière du bord externe du droit, à droite de la ligne médiane, il existe un orifice d'où part un trajet qui file vers le bassin, à 10 centimètres de profondeur. Ce trajet est entouré de masses ligneuses. Le doigt introduit dans le rectum n'arrive pas à sentir l'extrémité du stylet qui cathétérise ce trajet.

La fistule scrotale est également débridée; elle conduit dans une cavité qui entoure l'urètre. Il existe entre la vessie et autour d'elle d'une part, le rectum, d'autre part, un bloc induré dans lequel s'engagent des trajets fistuleux. Curetage des trajets: tamponnement à la gaze iodoformée.

Remarque. — Bien qu'un premier examen des grains au microscope nait point révélé la présence du champignon rayonné, le processus clinique et l'aspect des lésions ont permis à M. le professeur Poncet, dont est si grande la compétence en la matière, de porter le diagnostic d'actinomycose de la paroi abdominale. On sait, en effet que les recherches pour être positives peuvent être laborieuses, et qu'on ne doit pas s'en tenir à un seul examen microscopique du pus.

Nous nous trouvons donc en présence d'une tumeur de la paroi abdominale, ayant évolué lentement, sans phénomènes inflammatoires pendant huit à neuf mois.. A ce moment, une ulcération se produit : des infections nouvelles venant se greffer sur cette néoplasie, accélèrent son allure ; et l'affection se propage par des fistules éloignées.