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rations ramollies, dans d’autres points encore des cicatrices rétractiles.

Fréquemment les lésions dominent donc la sousmuqueuse et la musculeuse qui sonttransformées en un tissu fibreux sillonné ou creusé de traînées ou de foyers jaunâtres (Isemer).

La forme que nous venons de décrire répond à la description classique. Certains auteurs (Brabec, Hofmeister) ont décrit une forme jibro-sarcomateuse qui est plus dense, plus régulièrement indurée et simule comme son nom l'indique, à s’y méprendre de sarcome. On pourrait l’appeler comme certains, l’actinomycome.

Nous avons dit déjà un mot des adhérences et des fistules, mais la pénétration des organes voisins par l’actinomycose peut se faire à des profondeurs et à des distances considérables. Bostrôm signale le cas de généralisation du parasite à la totalité de l’ovaire voisin. Les observations abondent de propagation au psoas (psoïtis), aux ligaments larges, au creux inguinal, à l'articulation de la hanche. On a rarement vu l’actinomycose perforer l’intestin dans un péritoine intact, mais la soudure des anses, la formation de clapiers péritonéaux entourés de tissus indurés, la communication de deux anses entre elles ne sont pas exceptionnels.

De la fosse illiaque,l’actinomycose en suivant le tissu cellulaire rétropéritonéal où la paroi interne du cæcum peut remonter jusqu’au rein (périnéphrite actinomycosique) jusqu’au foie, elle peut descendre vers le creux ischio-rectal, perforer la vessie ou le rectum. Il s’agit,

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dans tous ces cas, de complications par propagation, mais il existe des phlébites mésentériques qui vont porter l'élément spécifique dans le foie et y déterminer tantôt un abcès unique, tantôt des abcès multiples séparés par des cloisons fibreuses. Ainsi en était-il dans une observation de Cranwel.

Très rares sont les généralisations par voie sanguine aux reins, à la rate, aux poumons el à la peau. Nous dirons peu de chose de la constitution histologique des lésions actinomycosiques. Il s'agit de foyers nodulaires constitués par des leucocytes polynucléaires directement en contact avec le parasite, par des cellules géantes et des lymphocytes.

Au milieu de ces éléments on retrouve les grains ou filaments caractéristiques. L'ensemble des lésions, est circonscrit par un tissu lardacé semé de traïînées inflammatoires. On retrouve dans quelques observations un si grand nombre d'éléments allongés que lon a tendance à attribuer aux lésions le nom de pseudosarcome fuso-cellulaire que lui avait donné Leærte.

Ajoutons, pour terminer, que dans les autopsies d’actinomycose abdominale comme, d'ailleurs, dans beaucoup de suppurations chroniques, on peut retrouver des lésions banales de parenchyme et la dégénérescence

amyloïde, principalement celle du rein et du foie.

SYMPTOMATOLOGIE

Il ne sera question dans cette étude que de l’actinomycose cæco-appendiculaire. On sait qu’elle débute habituellement par des symptômes assez vagues ; douleurs sourdes dans le bas-ventre, coliques survenant par crises et pouvant se répéter pendant plusieurs mois (Gangolf-Lanz). Quelquefois les douleurs ont des localisations plus précises, elles revêtent le caractère de crampes du gros intestin ou bien encore de points de côté abdominal.

Dans l’observation de Illich, il excitait une sorte de tension pénible de la cuisse droite. Un des malades de Cranwell se plaint d’endolorissement lombaire.

La constipation est de règle à cette époque. Dans quelques cas elle alterne avec la diarrhée qui peut être à ce point considérable qu'elle se reproduise plusieurs fois par jour et devienne mème incærcible.

Nous insisterons à cette période sur le caractère des selles ; elles sont exceptionnellement sanguinolentes,

elles peuvent contenir quelques mucosités, quelques

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glaires et même, comme nous l’avons constaté pendant près de sept mois chez notre malade, de véritables paquets de fausses membranes. Le fait mérite d’être signalé puisqu'il conduit fatalement à un diagnostic erroné : celui de colite muco-membraneuse. Nous y reviendrons au diagnostic. Il n’y a pas lieu d'insister sur les troubles gastriques qui existaient cependant assez accentués chez notre malade ; sur les vomissements, le météorisme qui est signalé dans l'observation de Dieulafoy.

La palpation de l’abdomen est négative, à peine un peu de sensibilité dans la fosse iliaque droite.

Dans une seconde période apparaissent les signes évidents de localisations abdominales. A droite dans la région de Mac-Burnay, la main perçoit une tuméfaction de la grosseur d’une mandarine, de consistance ligneuse se prolongeant parfois au-devant de la vessie et dans le bassin, moins circonserite que dans l'appendicite, souvent soudée à la paroi ; en un mot, suivant l'expression de Poncet : la fosse iliaque est comme bourrée au suif. Cette tumeur est indolente, la peau n'est pas hyperesthésiée, la contracture musculaire discrète, la pression ne réveille par les erises entéralgiques, qui, souvent, se sont beaucoup atténuées. On comprend que l’état général se ressente déjà de semblables lésions. On constate à cette période un certain degré d'anémie ; l'examen du sang fait par le D° Lœper donnait dans le cas auquel nous faisons allusion plus haut 3.100.000 globules rouges et 11 0/0

. ë d'hémoglobine au lieu de 15. Par contre, le taux un

A, DES des leucocytes s'élève. Notre malade en avait 12.000, autre malade du service du professeur Dieulafoy en avait 17.000, alors que le nombre des polynucléaires attient 75 à 80 0,0.

La cachexie, ce qui peut paraître extraordinaire, n'est pas très marquée, l’appétit est conservé le plus souvent et les malades continuent à se livrer à leurs occupations habituelles, et ont peu ou pas de fièvre : 375, 38°5;une fièvre élevée est exceptionnelle.

La maladie abandonnée à elle-mème ne rétrocède qu'exceptionnellement et marche vers l'extérieur parfois assez lentement comme dans le cas de Hœchenegg où, entre l'apparition de la tumeur et son ulcération, il s’écoula neuf mois.

La tumeur semble se rapprocher de la paroi et se souder avec elle; la peau dans son voisinage se soulève légèrement prend une teinte violette, ardoisée et la diffusion de l’æœdème, sa consistance spéciale peuvent donner l'éveil sur la nature mycosique des lésions, le ramollissement commence, progresse rapidement, l’abcès se forme souvent sans accès de fièvre, la tumeur augmente, devient entièrement fluctuante et s'ouvre laissant écouler un liquide purulent, louche, contenant de petits grains couverts d'aspérités, de colorations jaune ou blanc-grisâtre.

Parfois,au contraire,des foyers multiples se forment, des fistules s’ouvrent capricieusement à la ligne blanche, à l’ombilic, à peine un peu de sérosité s'écoule avec quelques débris granuleux et la pression fait

sourdre des fongosités hémorragiques molles, en petite

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quantité. Les fistules sont formées, leur trajet est oblique. elles persistent longtemps laissant limiter tantôt une sérosité grisâtre, d’odeur fécaloïde, tantôt du pus trance, tantôt un liquide séreux clair, souvent des concrétions noirâtres. Les grains jaunes peuvent être très nombreux, ou, au contraire, totalement absents. Il n'est pas rare de voir des fistules se fermer, tandis qu'à côté, d'autres s'ouvrent. L’exploration avee le stylet montre parfois une profondeur énorme sans rencontrer ni os dénudés,ni organes importants intéressés.

Les abcès siègent surtout dans la paroi abdominale, hyponcondre, région préombilicale, fosse iliaque droite, région pubienne et souvent, même après plusieurs mois, on voit se former de nouveaux abcès soit du côté de la région costale, soit vers la colonne lombaire, et l’abcès simule un phlegmon chronique périnéphrétique ou une appendicite à type iliaque postéro-supérieur. Lanz en a rapporté une observation.

Plus souvent le parasite perfore le fascia iliaca, s’insinue dans le psoas, détermine un psoitis actinomycosique,complication grave pouvant amener une arthrite mortelle de la hanche (observations de Gangolphe, Ilich, Grill). Cette évolution est plutôt une complication.

Parfois, malgré une large infiltration de la paroi, malgré de nombreuses fistules, la guérison spontanée de l'actinomycose cæco-appendiculaire est possible et quelques cas ont été rapportés (Braun, Mayer). Lorsque cette

évolution heureuse se produit, l'empâtement se limite,

la paroi abdominale redevient souple, les fistules se ferment les unes après les autres laiscant des cicatrices petites mais laides.

Le plus souvent il n’en est pas ainsi et les abcès se multiplient et les complications apparaissent entraînant la mort à échéance plus ou moins longue.

Complications. — Elles se font par propagation, par continuité, métastases, infections associées.

La marche progressive de l’actinomycose peut amener l’agglutination de deux anses intestinales qui s’ouvrent l’une dans l’autre et, le plus souvent, cet accident ne se révèle que par quelques douleurs et parfois n'est même aperçu qu à l’autopsie.

Dans d’autres cas c’est une diarrhée qui apparaît avec ténesme, éprintes, émissions sanguinolentes; l’abcès s’est fait jour dans le rectum. Un phlegmon périvésical peut ètre reconnu par le toucher rectal ainsi qu'une infiltralion prostatique (cas de Ranson) cette dernière est rare, les selles et les urines contenaient des mucosités, du sang et des grains jaunes.

L’ovaire et la trompe peuvent ètre emprisonnés dans des adhérences et envahis par l’actinomycose. Bostrôm a signalé un très beau cas de transformation complète de l’ovaire en une masse fibro-lardacée semée de place en place d’amas jaunâtres caractéristiques. Les lésions peuvent remonter encore loin et fixer en position vicieuse les organes génitaux aux parois du bassin, se propager jusqu'à l’atmosphère périrénal (périnéphrite actinomycosique) à la veine cave (œdème

des membres inférieurs) au tissu périhépatique (péri-

(périhépatite actinomycosique). On cite exceptionnellement des observations de carie vertébrale atteignant le plus souvent les articulations vertébro-costales ou les apophyses transverses ; on cite mème des pachiménirigites actinomycosiques avec paraplégie et accidents aigus.

Plus rare encore est la pénétration de l’acténomycose dans la cavité thoracique mais à côté de ces complications par propagation directe qui marquent comme les étapes successives de l’actinomycose cæco-appendiculaire, il en est qui se font par voie vasculaire : nous voulons parler des hépatites et des néphrites. On doit à Cranwell des examens fort intéressants d’abcès hépatiques. Probablement venu par les radicules de la veine porte, le champignon s'attaque surtout au lobe droit du foie et il y détermine tantôt de petits abcès multiples développés autour de petits foyers pyléphlébitiques, tantôt des abcès d’un certain volume, parfaitement séparés les uns des autres, tantôt enfin, un

abcès unique volumineux.

Cliniquement les localisations hépatiques se traduisent par des douleurs, du gonflement du foie et par du subictère. Comme l’a dit fort bien Cranwell cette com-

plication est fort grave.

Nous n'’insisterons pas sur les abcès sous-cutanés secondaires qui sont une rareté, sur l’hypertrophie de la rate. Plus intéressant est le développement d’un foyer d’actinomycose en plein poumon qui peut se traduire par de la toux de la dyspnée, des fistules tho-