OBSERVATIONS
Observation I (Personnelle).
Le jeune L..., âgé de 17 ans, vient consulter le D' Ardouin pour des douleurs abdominales assez vives le 7 juillet 1902, Ces douleurs siègent particulièrement dans la région iliaque droite et irradient vers la cuisse.
Elles sont sourdes et continues et présentent quelques paroxysmes vers 4 heures de l'après-midi et vers 10 ou 11 heures du soir, Elles s’accompagnent de constipation et, de temps à autre,de sensations nauséeuses.
La température est normale mais il semble que, parfois, elle s’élève à 37°7 ou à 38°. Le facies est bon, le pouls régulier, l'appétit est conservé.
La palpation permet de limiter une zone douloureuse dans la région cæco-appendiculaire, mais il n’y a pas d’hyperesthésie, pas de tuméfaction profonde, pas de résistance notable de la
paroi abdominale, L’abdomen, dans les autres points, est souple
1, Communiquée par M. le D° Lorrer.
M — et nullement sensible. L'examen des divers organes ne dénote rien de particulier.
On prescrit un régime alimentaire lacto végétarien,des applications chaudes sur la région douloureuse.
Malgré ce traitement, l’état local ne s'améliore pas, l'appétit semble diminuer, le facies s’amaigrit et prend une teinte grisâtre ; au mois de septembre les douleurs s’accentuent. Elles changent de caractère. Cantonnées jusque-là dans la fosse iliaque droite, elles se généralisent, semblent s'étendre à tout le trajet du côlon ascendant, du côlon transverse et du côlon descendant. De temps à autre il existe un peu de fièvre. La palpation réveilleune sensibilité et des contractions pénibles au niveau de l'hypocondre, du creux épigastrique et même de la fosse iliaque gauche. Souvent le malade se plaint de « souffrir des reins ». Les selles sont fréquentes, il y a de la diarrhée par moments, de la constipation en d’autres. Fréquemment le malade rend de véritables glaires ou des fausses membranes, L'idée d'appendicite, qui s'était un instant présentée à l'esprit est abandonnée. On pense plutôt à de l’entérocolite mucomembraneuse et l’on adresse le malade au Dr Loeper qui le présente en novembre 1902 à M. le professeur Dieulafoy.
Le professeur Dieulafoy confirme ce diagnostic et admet une localisation surtout cæcale du processus entérocolitique.
Il prescrit au malade un régime sévère, des compresses chaudes, de l'eau de chaux cocaïnée et de l’eau de Vichy.
L'étatsemble s'améliorer mais, en janvier 1903, la scène change. Dans la fosse iliaque droite apparaît une tuméfaction, dure, rémtente, presque ligneuse; la peau semble faire corps avec elle M. Peyrot est appelé et fait le diagnostic d’abcès péri-appendi.
culaire,
7 des
En février il pratique l’opération. Le bistouri pénètre dans une loge superficielle presque sous-cutanée qui communique avec une loge sous-musculaire, Du pus mal lié, légèrement granuleux s'écoule. Les tissus sont comme lardacés, On place deux drains et le malade est renvoyé dans sa famille.
Des pansements sont faits pendant trois mois et la plaie se referme laissantautour d’elle une zone ecchymotique et pigmentée. L'état général s'améliore, l'appétit reprend et le malade engraisse.
Au mois d’avril une tuméfaction nouvelle apparaît au niveau de la région suspubienne. Son volume s’accroît lentement; sa dureté est considérable ; la peau devient violacée, M. Peyrot appelé de nouveau fait une nouvelle incision et deux à trois cueillerées de pus s’écoulent encore. La sonde cannelée introduite dans la poche montre un trajet fistuleux qui se prolonge presque jusqu’au niveau de la première incision, On pense à l’actinomycose.
En juin, M. Loeper est appelé et recueille du pus. Au microscope ce pus contient manifestement des grains d’actinomyces. Le Dr Cranwell confirme ce diagnostic. La culture n'est pas possible en raison des microbes d’infection secondaire.
L'idée vient alors d'examiner les fausses membranes que l’on avait depuis sept mois conservées dans le formol. Après de multiples recherches on peut y retrouver de’ petits grains jaunâtres suspects que le microscope montre constitués par des grains actinomycosiques.
Le traitement iode et ioduré local et général est alors prescrit mais sans grands résultats. L'intervention chirurgicale est proposée à la famille qui la refuse et demande à patienter.
Entre temps l’entérite muco-menbraneuse a cédé Un nouveau
foyer apparaît au niveau de la paroi abdominale dans la région
de la fosse iliaque gauche également dure et pigmentée, en septembre 1903. Il se cicatrise en un mois. Un deuxième foyer apparait au mois de décembre dans la région lombaire gauche. L'état général s'aggrave, la fièvre se montre le soir, la diarrhée est fréquente. Le facies se plombe et le malade s’amaigrit. Un peu d'albumine est constatée dans l’urine. En janvier 1904 les douleurs abdominales deviennent plus vives, le ventre se ballonne, un peu de sang apparaît dans les selles. Sans aucun épisode aigu le malade s'achemine progressivement vers la mort et succombe le 17 février dans la cachexie dix-huit mois après le début de son affection.
L'origine de cette actinomycose est difficile à déterminer. Un seul point mérite d’être signalé. Le malade habite le fondoir d'Aubervilliers c’est-à-dire une usine où l'on manie-des peaux et des graisses de bestiaux, et peut-être ce voisinage est-il pour
quelque chose dans l'étiologie de sa maladie.
Nous n'insisterons pas sur Les détails microbiologiques de cette observation qui ont été indiqués chemin faisant. L'autopsie n'a malheureusement pu être faite.
Observation II (Cranwell).
Jean G..., àgé de 50 ans, marié, peintre en bâtiments. La maladie actuelle commença dans le mois d'août de l'an. née 1903 par une attaque de diarrhée sanguinolente qui dura
quatre mois; pendant ce temps il souffrit beaucoup de douleurs
de ventre ; quelques temps après l'abdomen se ballonna dans
la partie inférieure droite ; quatre mois ‘plus tard la douleur
4 'd'és ENL.
devint plus vive et irradiait dans la légion lombaire, Elle s'exagérait par le mouvement, la pression, La constipation à cette époque était opiniâtre, la soif vive et les frissons fréquents. Après quinze Jours environ l’état s'améliore mais le région cæco-appendiculaire reste endolorie ; en même temps apparaît une petite tumeur de la grosseur d’un œuf de pigeon, qui est douloureuse à la pression et occupe bientôt toute la légion de la fosse iliaque droite.
Lorsque le D° Cranwell voit le malade il le trouve très anémié. La région sous-ombilicale est tuméfiée, la palpation en est sensible, on note une certaine résistance profonde et une sorte d'induration ligneuse. Au centre de la masse il semble que la peau soit amincie et qu’il existe de la fluctuation.
Les urines sont rares, contiennent 6 gr. 30 d’urée par litre et des traces (0,45) d’albumine. Il y a du pus dans le dépôt,
Le diagnostic porté est phlegmon iliaque de nature probablement banale, peut-être appendiculaire.
Le 28 février. — On ouvre l’abcès : l'opération donne issue à 500 grammes de pus de couleur jaune-verdâtre et fétide, On ne fait pas l'examen microscopique.
Au mois d’avril de nonvelles douleurs plus violentes se manifestent dans la région lombaire, el une induration apparaît sur les dernières côtes droites dans la ligne axillaire, Nouvelles concessions : émissions de pus fétide et grumeleux, L'examen du pus démontre la nature nettement aclinomycosique.
Actuellement (juillet). —Le malade présente dans la région iliaque une ulcération de # centimètres de long sur 2 de large, au dessus du ligament de Poupart. Les bords sont décollés, le fond est rose et sale avec semis de petits points jaunâtres. En
dedans de l’ulcère 1l existe une fistule qui pénètre en profondeur
PAT ie jusqu’à 5 centimètres environ. La peau qui entoure cet ulcère est très amincie ; dans certains points elle a une couleur rougeâtre et même violacée.
Quand on comprime les bords de cette ulcération on fait sortir des petits grains, jaune-verdâtre de diverses grosseurs. La fosse iliaque est ligneuse et très douloureuse jusque sur
le trajet du côlon ascendant.
Le malade mourut environ deux ans après le début de la maladie de cachexie progressive.
A l’autopsie, outre les deux ulcères constatés sur la paroi abdominale et sur la région costale droite, on trouve une infiltration des plans musculaires jusqu’au péritoine et à l'intestin.
L'intestin grèle est libre mais distendu dans les deux tiers de son étendue, Au niveau du côlon et du pylore il est adhérent. Mêmes adhérences avec l’épiploon et la fosse iliaque dans la région cæcale, Ces adhérences sont formées de brides conjoncüves qui circonscrivent entre elles des cavités remplies de pus
verdâtre et grumeleux.
Il existe des abcès à droite et aussi à gauche. Ces adhérences du gros intestin et du grêle sont la cause de rétrécisse-
ment et de dilatation.
La vessie elle-même est soudée à l'intestin au niveau de la paroi antérieure et le rectum au cul-de-sac de Douglas.
Le cæcum et le côlon ascendant sont ulcérés dans une large étendue et leurs parois infiltrées. Le reste de l'intestin est intact au moins en ce qui concerne la muqueuse et la sous-muqueuse,
Au microscope les lésions sont formées par une infiltration de leucocytes mono et polynucléaires avec réaction conjonc-
tive, disparition des culs-de-sac glandulaires et de l’épithé-
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Mie et des grains d'actinomyces.
Observatiôn II (Doyen).
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4 [ s’agissait d’un individu ayant présenté les symptômes de É __ lappendicite à rechutes. Après des alternatives de rémission et À = d’accidents aigus, un phlegmon se développa au niveau de la à, région iliaque droite et fut incisé parallèlement à l'arcade cru-
rale. Le pus cultivé, demeura stérile (novembre 1890). La plaie: bourgeonna et le malade reprit ses occupations. Il subsistait un
trajet fistuleux, peu étendu, sans induration manifeste. Étonné
É : ! : A5 ù de la durée de la cicatrisation et mis en éveil par l’observation * [2 4 4
de nos précédents malades, nous fûmes amené à recueillir une
De tr, SC EÉS
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goutte de pus, qui suintait d’ailleurs en petite quantité, de la k: fistule. Ce pus étalé sur une lame de verse, nous laissa voir deux ÿ = graines très petites qui furent aussitôt examinées, Le diagnos-
ric d’actinomycose établi, le malade fut tenu en observation, Il 052 accusa, quelques mois plus tard, dans la région de laine gauche, des douleurs d’abord légères, puis très vives, qui abouti-
rent à la formation d’une volumineuse collection fluctuante, sans
ne re | à: rougeur de la peau, ni inflammation notable. On observait t, t AMMUCE
x ‘cependant une fièvre vive à exacerbation vespérale, L’incision
1 donna issue à un nombre de’ graines nettement isolées, du
El volume d’une graine de pavot à celui d’une lentille, Jes unes
De jaunes, les autres noires, d’autres enfin grisätres, dans un liquide
4 pyo-sanguinolent, qui se coagula aussitôt après son émission, }
$ en emprisonnant tous les grains dans un réseau abondant de
fibrine. Le foyer fut curé, tamponné à ciel ouvert et le malade
se remit assez rapidement de cette rechute. | {Ye
Courtois 5 ‘ “
La guérison complète des fistules ne put être réalisée ; et, avrès des alternatives variées, et l'ouverture de nouveaux abcès dans la région lombaire, le malade succomba à la cachexie. A l’autopsie, nous pûmes constater quele foyer cæcal primitif s'était étendu par propagation à la fosse iliaque gauche ; de nombreux trajets à parois grisâtres existaient en avant de la colonne vertébrale et formaient un trait d'union entre les foyers des deux régions inguinales ; tout autour il excitait des adhérences
péritonéales et une péritonite chronique localisée,
Observation IV (Laxrz).
Cultivatrice, 22 aus. Depuis un an, douleurs revenant par crises de coliques dans l'hypocondre et le flanc droit, avec abattement, douleurs dans les membres et constipation dans l’intervalle, Un médecin constate alors une tumeur peu mobile sous le rebord des fausses côtes droites. Il crut à un rein flottant, appliqua un bandage, et soulagea, parait-il, ainsi son malade, Peu de temps après, apparition d’une nouvelle tumeur profonde dans la fosse iliaque droite, tumeur douloureuse, solide, sans point fluctuant et indépendant des organes génitaux, qui, bientôt, s’infiltre dans la‘paroi depuis la douzième côte
jusqu’au milieu du ligament de Poupard. Diagnostic : péri-
typhlite. Incision; au lieu d'élection, parallèlement à l’arcade de
Fallope. On arrive sur le péritoine lardacé, épais de 4 à 5 millimètres, mais pas d’abcès. :
Tamponnement à la gaze phéniquée. Au bout de quelques jours, apparaît sur la crête iliaque, une tuméfation molle, sensible à la pression recouverte par la peau vivement enflammée, qui descend bientôt jusqu’au trochanter ; température : 3907 ;
vives douleurs. Large incision, grattage, thermocautère, Amélio-
: 2 (5 À ration momentanée, mais on sent toujours une résistance pro-
fonde dans l'hypogastre. ) Vis
Observation V (Gancorrue) Résumée.
Breton, 23 ans, maçon, né dans la Corrèze,
Pas de maladie antérieure. E
I y a trois ans, pendant son travail est pris de douleurs | FÉ sourdes dans le bas-ventre. Ces douleurs allèrent en augmentant | et le forcèrent à cesser son travail, Le malade remarqua que la F région hypogastrique était dure ; il avait des coliques violen- & tes, de fausses envies d’aller à la garde-robe. FiUe
| Il reprend son travail au bout de huit jours. Pendant les qua- -
torze ou quinze mois qui suivirent il ne ressentit rien;le ventre M. est souple. | è Étant au régiment, il fut pris,au mois d’août d’une deuxième 4 Le attaque, douleurs violentes et de plus le ventre était « dur , RU
comme une planche »;s’est guéri au bout detrois semaines mais le ventre conserve un certain état de dureté.
Rentré chez lui en septembre, il a, toutes les deux ou trois semaines, des coliques ; l’induration gagne.
En mars 1896 crisemais plus longue en mai également, Entre à l’hôpital le 6 juin.
On sent une induration qui va du ligament de Poupard à droite au ligament de Poupard gauche. Un point de ramollissement qe: apparaît au-dessus du pubis et un autre au bord externe du grand droit. M. Gangolphe diagnostique un phlegmon de lascavité de Rétgius, d’origine appendiculaire et décide une intervention.
On incise sur le premier point ramolli : poche contenant peu de liquide. Nouvelle incision ligne médiane ; liquide purulent
visqueux ; on n’y remarque pas de grains Jaunes.
can, Température oscille entre 3%5 et 3553.
L'état général s'améliore. Puis surviennent des fistules en . difiérents points ; le malade remarque la coloration bleu-violet au moment où ces points se sont ramollis et fistulisés. Induration s'étend ; deuxième opération. M. Gangolphe émet l'hypothèse d'actinomycose cœcale.
1)Incision près de l E.I.A.C. droite, pus contenant des grains jaunes.
2) Incision d'ombilic au pubis.
3) Incision à droite du grand droit.
4) Incision au-dessous de l'arcade crurale droite. Curettage. Drainage. Lavage à l'iodure de potassium à l'intérieur : liqueur de Fowler.
Le diagnostic histologique a'été fait par M. le D° Bar qui a constaté l’actinomyces. | Le malade va mieux, l’état général se relève un peu: la tumefaction des parois abdominales a cédé sauf en avant de la fosse
iliaque où sont apparus des trajets fistuleux multiples.
Le 2 février. — Coliques douloureuses, vomissements, tempéra-
ture : 40. Le malade fait un érysipèle du scrotum et de la verge d'où aggravation, mais guérit le 15 février.
Amélioration des parois abdominales peut-être à la suite de l'infection surajoutée.
Pendant les mois suivants, l'état général s'aggrave : de nouveaux foyers apparaissent et le malade meurt le 27 mai 1897 de septicémme chronique.
Autopsie. — Cæcum paraissait sain, appendice présente une perforation à bords violacés, noirâtres et semble être le point de
départ des lésions.
