ÉVOLUTION

L'allure de l'actinomycose est variable, suivant que les lésions sont localisées et surtout localisées sur un organe d'importance vitale secondaire où que ces lésions sont difluses. Quand l'affection est localisée à la peau ou à un organe superficiel sans envahisse- . ment des «plans profonds, la. marche de Ia maladie peut être très lente et peut même aboutir à la réparation totale des désordres. L'actinomyces bovis, en effet, n'est pas dangereux par les produits solubles qu'il secrète : il ne doit ses caractères de gravité qu'à la facilité avec laquelle il se développe dans les tissus d'un animal sensible à l'affection. Si la mort survient, c'est par cachexie consécutive à des suppurations prolongées ou par gêne fonctionnelle d’un organe indispensable à la vie ou par envahissement des centres nerveux dans les foyers voisins de la base du crâne. L'actinomycose du canalicule lacrymal s’attaquant à un organe de moindre importance vitale ne serait sérieuse que si elle s’étendait aux organes voisins et OCCasionnait une suppuration. Tel n’est pas le cas.

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L'oospora a au contraire dans cette localisation une allure toute particulière, essentiellement chronique et tres peu envahissante. Contrairement à la forme ordinaire de l'actinomycose, on n'observe alors que la maladie est déjà constituée depuis uné ou deux années ni extension des lésions ni formation de trajets purulents. On avait cherché la raison de cette différence d'évolution dans la superticialité des lésions dans l'actinomycose lacrymale. Schroeder avait admis d’avord que la muqueuse n'était pas pénétrée par le parasite. « Le champignon, dit-il, se trouve dans le canal lacrymal dans des Conditions très particulières et non observées dans ses autres localisations. Il est placé dans une cavité ouverte à ses deux extrémités, toujours trempée de larmesi et de mucus et dans laquelle il pénètre par une ouverture naturelle et sans blessure des tissus. En cette cavité, 1l s'accroît lentement en concrétions de grains et sa masse en deux ans ne dépasse guère le volume d'un pois. La couleur des grains, d'abord jaune, puis jaune brun et jaune vert, que nous avons constatée dans tous les cas, prouve qu'ils sont vieux ; dans deux cas, Gruening et Graefe ont trouvé une calcification des grains, preuve d'une métamorphose régressive. Dans la marche ultérieure de la maladie, il peut survenir une induration du tissu granuleux et se former un dépôt de sels calcaires autour de la masse actinomycosique. Dans mon cas, il ne s'était formé qu'une plaque inflammatoire de quelques millimètres, à la paroi.

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Schroeder considère alors le mucus et les larmes comme étant les obstacles qui empéchent la pénétration du parasite dans le tissu environnant. Le mucus envelopperait le champignon et son véhicule dès son entrée dans le canal et l'empécherait d'attaquer le tissu : puis le champignon se développant de plus en plus, de nouvelles couches de mucus viendraient l'entourer, d'autant plus abondantes qu'il se produit ensuite une légère conjonctivite. La masse parasitaire, disait Schroeder, entourée de mucus est toujours baignée de larmes, qui, par leurs qualités désinfectantes et par leur action mécanique, entraveraient l'action des parasites qui ne seraient pas entourés de mucus. Plus ces grains vieillissent, plus ils perdent de leurs propriétés infectieuses et ils finissent par subir la métamorphose régressive, la peau elle-même s'enflamme et son tissu granuleux oppose à la pénétration du parasite une résistance insurmontable.

Le professeur Evestzky ne croyait pas au rôle du mucus et doutait à la suite du travail d’Ahlstroem des propriétés antiseptiques des larmes. « Je pense, dit-il, que le rôle principal dans la bénignité de l'actinomycose de l'œil, doit être âttribué à la résistance des éléments cellulaires du tissu sain de l’organisme. Il est de notoriété que méme les bacilles les plus virulents de la dipthérie ne peuvent pas être pathogènes, si la muqueuse sur laquelle on les a transplantés est normale : mais une fois la muqueuse

enlevée, les symptômes d’une grave infection survien-

nent immédiatement. Or, l'actinomyces, se trouvant dans la cavité du canalicule lacrymal, est en présence de conditions peu favorables pour son développement rapide et 1l est trop éloigné des vaisseaux sanguins. De cette manière, il se développe bien lentement et atteint à peine dans un an ou un an et demi la grosseur d’un pois. Cependant, le champignon croît et les matières qu'il produit diffusent dans lé tissu ambiant, provoquant une réaction inflammatoire. Les parois du canalicule lacrymal s'épaississent, le tissu granuleux apparaît et entoure de tous côtés la masse actinomycotique. » É

Cependant Schroeder ayant eu l'idée dans le troisième cas observé par lui d'examiner au microscope une parcelle de ce tissu dé la paroi, y trouva les éléments de l’actinomyces.

Aucun symptôme clinique spécial n'avait été déterminé par la pénétration du champignon dans la paroi.

La marche fut aussi bénigne qu'elle l’est ordinairement et le traitement ordinaire par attouchements au sublimé avait suffi pour déterminer une guérison rapide.

L'évolution particulière de la maladie ayant cté la même dans ce cas que dans les cas antérieurs, le champignon a donc pu pénétrer aussi dans les observations antérieures le tissu de la paroi canaliculaire. L'examen microscopique du tissu vient confirmer l'idée de la faible vitalité du parasite, que faisait prévoir la marche clinique de l'affection : Voici en eflet ce qu'a trouvé le

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docteur M. Eliasberg dans la préparation qui lui avait été soumise par le professeur Schroeder.

« Les grains jaunes examinés sans teinture ou après coloration par le Gram et l’éosine étaient composés de mycelium au centre et de très nombreuses massues et de cellules rondes à la périphérie. Quelques massues étaient encore fixées à l'extrémité des filaments mycèliens, mais la plupart étaient séparées, volumineuses, quelques-unes bifurquées à leur extrémité. Une d'entre elles présentait un prolongement digitiforme, en doigt de gant.

La parcelle de tissu qui provenait de la paroi du canalicule lacrymal était très richement vascularisée. Les filaments mycéliens apparurent après la coloration au Gram. Les uns étaient petits etlégèrementrecourbés, les autres un peu plus grands et ondulés, mais tous étaient entrelacés par petits groupes. Pas de bactéries. La masse où se trouvaient ces filaments avait la construction histologique d’un tubercule formé de petites cellules rondes et d’une cellule géante placée excentriquement. Les premières étaient teintes en couleur rose par la safranine et l'éosine et beaucoup avaient à l'intérieur de petits filaments teintés en bleu sous forme de bâtonnets assez gros. En un mot, elles donnaient des figures qui correspondaient exactement à celles de Bostroem (Recherches au sujet de l'actinomycose humaine, 1800, table III, fig. a et 5.) |

La cellule plus grande située excentriquement avait la forme et les dimensions d’une cellule géante sans

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noyaux. Elle était teintée en jaune et renfermait plusieurs petits filaments, dont l'ensemble ressemblait assez bien à une figure radiée. Cette cellule rappelait très bien la fig. ; de la table III de Bostroem.

Il résuite de ces recherches, qu'il s'agit d'un cas typique d'actinomycose. La formation de nombreuses massues nous permet de conclure à une évolution régressive ».

La formation de nombreuses massues nous indique une lutte sérieuse entre les éléments cellulaires ét le parasite envahisseur. Dès sa pénétration dans les tissus le mycelium s’est fragmenté sous l'effort de la réaction phagocitaire ; une grande partie de ces segments absorbés par les cellules conjonctives ont été détruits : quelques-uns ont résisté et se sont transformés en massues, dont le nombre donne la mesure de la force de résistance du tissu autour du nodule ; cette prolifération de massues, au sein d’un tissu néoplasique formé de globules Iymphoïdes ou de cellules mononucléaires, d'origine endothéliales, a donné naissance, par la suite, au grain d'actinomycose.

Outre la cellule géante formée par la réunion des cellules épithélioïdes mononucléaires on remarque des cellules qui ont englobé les filaments, et dans lesquelles ces filaments sont en train de dégénérer ; dans quelques éléments cellulaires le filament englobé' est presque digéré et il subira ainsi tous les degrés d'évolution jusqu'à la forme en massue typique telle qu'on la rencontre dans les grains écrasés. — La cellule géante

Le Rue forme, autour des éléments parasitaires, une sorte de rempart de défense contre l'invasion et le filament enserré dans cette cellule s'entoure d’une membrane d'enveloppe et de couches calcaires qui l'empêchent d'être digéré par les sucs protoplasmiques.

Si la prolifération du mycelium central est très ra- pide la cellule géante peut n'avoir pas le temps de se former et on ne trouve alors presque pas de massues autour du grain. Si au contraire l'évolution de la tumeur est plus lente, les tubercules sans cesse accrus par l’adjonction de nouveaux éléments auront des dimensions plus grandes. La formation des tubercules et des-massues donne donc la mesure de la réaction de l'organisme et de sa force de résistance.

En résumé il s'agit d'une infection en surface, infection qui est restée localisée au point même qui a été primitivement inoculé. Les formes par lesquelles se traduisent cet envahissement du parasite et la résistance de l'organisme sont les mêmes que dans l'actinomycose des autres tissus. La formation dans les grains de massues nombreuses démontre que la lutte des éléments cellulaires contre le mycelium a obligé celuici à prendre ses formes de résistance. ;

L'absence de massues dans le nodule examiné montre que le mycelium ne résiste plus ou du moins qu'il 6ppose une résistance assez molle à la réaction du tissu. Une zone de granulations s’est en eflet organisée, tandis que la production de cellules phagocytaires suscitées par la présence du parasite suffisait

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tout d'abord à s'opposer à son extension. Ce tissu granuleux de réaction s'organise dans le sens d’un tissu fibreux, et restreint la zone de propagation de l’actinomyces, déjà fragmenté et amoindri par la phagocytose. Bientôt une coque fibreuse finira par entourer la masse de détritus mycéliens et cellulaires, qui subiront la calcification au sein de ce tissu conjonctif modifié.

Cette limitation et cette marche lente du processus envahisseur ne peuvent s'expliquer que par des conditions de milieu spéciales ou par les caractères biologiques du champignon.

Il n'est pas nécessaire de chercher la raison de cette évolution constamment bénigne de la maladie dans des caractères spéciaux à un parasite spécial, et il semble qu'on peut en trouver l'explication, dans le milieu où l'actinomyces bovis est transporté et dans les conditions particulières à son développement.

Le parasite, en effet, se trouve dans les voies lacrymales dans des conditions spéciales.

Nous ne parlerons pas des larmes auxquelles on a attribué une influence défavorable sur le champignon, influence qui est loin d’être démontrée puisqu'il semble même que ce liquide alcalin constitue un milieu de culture pour l’actinomyces.

Mais on sait quelle influence déplorable possède l'air et sur l’actinomyces et sur le foyer actinomycétique.

L'air exerce par lui-mème une action néfaste sur le

parasite qui ne prospère jamais aussi bien qu'à l'abri de l'air et que lorsqu'il y est transporté y subit le plus souvent une prompte altération. C’est du reste une règle générale mise en relief par Duclaux pour tous les microbes, en particulier pour ceux de la conjonctive, que cette influence nuisible de Fair.

En second lieu, il faut remarquer que ce champignon se trouve sur la conjonctive au contact des autres microbes qui y végètent à l'état normal chez l'homme, et que cette symbiose est absolument dégénérative pour le parasite qui nous occupe. L’infériorité de l'actinomyces en présence des autres microbes est aujourd’hui reconnue; en milieu de culture artificiel la présence des autres microorganismes l’étouffe et le fait disparaître en quelques jours. À

L'actinomyces se fixe donc sur le tissu canaliculaire et s'y développe avec une diminution d'énergie proportionnelle à sa diminution de virulence, et là il se trouve encore au contact de l’air dans un canal qu'une obstruction partielle, au moins au début, laisse encore ouvert à ses deux extrémités. Or :l résulte des recherches des auteurs allemands que le simple contact de l’air sur des foyers d'actinomycose humaine a une influence indéniable sur leur évolution. « Dans certains cas dit Poncet il n’est pas douteux lorsqu'il s'agit de foyers isolés superficiels entourés d’une zone puissante de réaction, que le contact des bactéries amenées par l'air ou de leurs produits solubles, ne hâte la guérison.

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Et dans ces conditions défavorables à sa vitalité le champignon tombe sur un terrain peu propice à son extension. La riche vascularisation de la muqueuse à l’état normal et à l’état pathologique surtout (constatée par Schroeder dans l'examen de sa pièce) amène une réaction intense source d'éléments phagocytaires, noyant au fur et à mesure de leur éclosion, les colonies formées par le mycelium, les entourant d’une coque de tissu granuleux puis fibreux.

D'autre part, les conduits sont entourés de fibres musculaires striées, tissu tout à fait défavorable au développement du champignon; et la pauvreté de la région canaliculaire en tissu cellulaire nuit à l'extension de l’actinomyces, car le tissu cellulaire lui est éminemment favorable, et c'est là une des causes principales de sa rapide propagation au sein des autres organes.

Ces conditions spéciales ne sont pas absolument particulières à la muqueuse des voies lacrymales : elles sont aussi réalisées par celle des fosses nasales qui de même semble opposer une défense énergique à l'envahissement du parasite. On ne relate pas, en effet, de cas primitif d’actinomycose des fosses nasales et même après l’envahissement de l’antre d'Highmore, par un foyer d’origine dentairé, on n'a pas décrit de sinusite typique.

Dans le tissu musculaire de la langue chez l'homme, la marche de l'actinomyces bovis est rapidement en-

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rayée, le parasite y subit le sort d'un simple corps étranger. £

Rapidement enkysté il ne peut franchir la barrière de plus en plus épaisse des leucocytes qui l'entourent et le foyer ne s'accroît que par le ramolissement progressif de ses parties centrales, les seules où le parasite continue péniblement à évoluer.

De même Malocchi aurait observé sur la muqueuse de la bouche, desamygdales, du pharynx, et du larynx de l’homme, des lésions actinomycosiques superficielles, nodulaires papillomateuses.

11 semble donc que dans le canalicule lacrymal, une évolution bénigne et limitée ne soit pas inconciliable avec l'idée d'un champignon aussi destructeur que l’est généralement l'actinomyces bovis. Elle peüt s'expliquer, par des conditions spéciales du milieu contraires à la vitalité du champignon; par des conditions histologiques du tissu qui s'opposent à son extension : autant de circonstances rarement observées dans les autres tissus et qui lorsqu'elles se trouvent réunies dans un organe suffisent pour s'opposer à la marche du processus actinomycosique envahisseur.

ÉTIOLOGIE

L'étiologie de l’actinomycose des conduits lacrymaux est des plus obscures : dans presque toutes les observations il n’est rapporté aucune circonstance étiologique.

On ne connaît aucun cas où par suite d’actinomycose simultanée d'une autre région du corps Îe parasite ait pu être transporté aux voies lacrymales, Cependant, de Wecker cite l'observation d'une jeune fille, à quiil avait extrait, en 1869, une volumineuse masse parasitaire du conduit lacrymal inférieur droit et dans laquelle M. Cornil trouva une sorte de champignon de genre indéterminée (qui fut considéré dans la suite comme leptothrix par de Wecker après la publication du travail de Cohnheim). Cette jeune fille présentait au cou une cicatrice et soutenait qu'il avait existé fort longtemps un trajet fistuleux d'une glande suppurée et qu'on lui avait retiré de même une grosse amande brune, comme celle qu'on venait de lui enlever du grand

angle de l'œil droit.

Il s’agit probablement ici d'une actinomycose à

marche lente. L'infection a pu se produire sous l'influence d'une cause commune à moins qu'il n'y ait eu anti-moculation. C'est, croyons-nous, le seul cas d'obstruction des conduits lacrymaux où l’on ait constaté d’autres lésions dont la nature et la localisation puissent faire penser à l'actinomycose.

En raison de la similitude de l’actinomyces bovis et de celui des voies lacrymales, il semble que la propagation de l'espèce doive se faire de la même manière et par suite des mêmes circonstances.

Nous ne savons pas si la contagion se fait ou peut se faire de l'animal à l'homme. Du reste, ce genre d'infection est exceptionnel dans l’actinomycose humaine due à l'oospora bovis. La contagion végétale de l'actinomyces bovis est, au contraire, non seulement vraisemblable, mais démontrée par les observations cliniques et consacrée par les expérimentations faites au laboratoire. Les spores qui, comme lont constaté L. Bérard et Nicolas, sont très résistantes à l'air libre, abandonnées sur le sol, ou restées depuis la moisson sur des graines destinées aux nouvelles semences, suivent un développement parallèle à celui de ces grains après leur germination, et le champignon . qui en provient gagne à travers les vaisseaux les parties aériennes de la plante. Le parasite évolue à l'extérieur sur les végétaux, paille, épis ou grains d'orge, de blé, d'avoine : qu'un débris de ces végétaux contaminés soit introduit d'une façon quelconque dans les tissus et l'infection a orande chance de s’y