OBSERVATION I

Il s’agit d’un homme de 49 ans, dyspnéique depuis 4 ans environ &t qui avait fait en 1926 un premier séjour dans le service du Professeur Vaquez, où il avait été suivi! par M. Katsilabros ; à ce moment on avait trouvé de la dyspnée, de la cyanose, de l'hépatomégalie, et un souffle Systolique tricuspidien qui disparut après un traitement digitalique ; à ce moment l’'exemen radioscopique avait montré surtout une augmentation de volume du ventricule gauche.

Du 28 avril au 25 mai 1927 i] fait un premier séjour dans notre service : à ce moment les symptômes essentiels éta‘ent la cyanose, la dyspnée, des râles de bronchite diffuse, prédominant aux deux bases, un œdème léger des membres inférieurs el un souffle Systolique (ricuspidien. Ce souffle disparut dès le lendemain de son entrée, avant toute pratique médicamenteuse et ne reparut plus durant ce premier séjour, Par ailleurs le pouls était régulier à 80 ; ta tension A61911/2-27041/2 #1 radioscopie montrait un cœur globuleux par augmentation de Ja masse ventriculaire, une aorle de calibre normal, un élargissement notable du tronc de l'artère pulmonaire Rinsi qu'une accentuation marquée de l'ombre des hiles ; l’électrocardiographie montrait une légère prédominance ventriculaire droite ; il n'y avait pas d'hépalomégalïe, ni d'albuminurie : des réactions de Wassermann el de .Hecht élaïent négatives ; le malade sortit consdérablement amélioré par la Solubaine et la Digitaline.

Le malade rentre dans le service le 22 septempre 1927. Il

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à essayé de travailler mais à dû cesser assez rapidement par suile de là réapparition de la dyspnée. IL est beaucoup lus Cyanosé el baeucoup plus dyspnéique qu'à son précédent séjour ; la teinte violacée est plus marquée au niveau des extrémités et des muqueuses : la face est un peu œdémaltiée, les yeux luisants ; il existe un œdème notable des membres inférieurs.

Un souffle systolique intense ayant son maximum dans la région xyphoïdienne, mais s'étendant dans presque, toule laire précordiale, existe d'une façon constante ; le pouls est plus rapide (108), mais toujours régulier, la tension est plus basse (10 1/2-7) ; de plus, il existe du pouls jugulaire, le foie est volumineux à la pression, L'urine est rare (250 gr.) et albumineuse: L'ol'gurie entraîne cette fois une légère azo— témie (0.61). Il existe des râles de bronchite disséminés dans les deux poumons, avec expectoration muco-purulente, verdâtre et épaisse, me contenant pas de bacilles de Koch.

Nous n'insisterons pas ici sur les différents traitements employés (émission sanguine provoquée), ouabaïne, digitaline, théobromine, neptal), sinon pour indiquer que malgré aux, ni la Cyanose, ni le souffle tricuspidien, ni Ja dyspnée ne furent neltement influencés. Seule la théobromine donna parfois une ébauche de diurèse généralement éphémère, Au contraïre : la radioscopie montra une augmentalion considérable de la dilatation cardiaque avec même d'latation du tronc de l'artère pulmonaire et ombres plus accentuées des hiles avec battements ; las tracés électriques décelèrent une forte

€ prédominance droite sans trouble notable des complexes ;

la numéralion globulaire montrait que la polyglobulie monta

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parallèlement à la cyanose de 5.520.000 à 6.300.000. Bref, aggravation lente pendant les moïs d'octobre et de novembre.

Vers la fin de novembre les œædèmes augmentent de façon notable, s'éténdant aux bourses au tronc et aux membres supérieurs ; la cyanose est plus considérable ainsi que la dyspnée ; la température s'abaïsse aux environs de 36° 5 ; l'oligurie s’exagère.

Le 12 décembre (le malade venait de subir sansaucun résultat une cure couplée d’ouabaïne intraveineuse, suivi de digitaline, puis de (héobromine et la diurèse oscillait entre 200 et 500 gr.), on note une évecualion assez abondante de sang noir par l'anus.

Le lendemain le maade est un peu moins dyspnéique, toujours cyanosé, mais d'une façon moins intense : Le souf- [le systolique tricuspidien à totalement disparu ; le pouls est à 92 avec quelques rares extrasystoles.

Le 14 décembre, nouvelle évacuation de sang par l'anus.

Le 15 décembre, nous sommes frappés du changement survenu chez le malade. Nous avons peine à le reconnaitre car la cyanose à complèetlment disparu ; de violacé turgescent qu'il était il est devenu pâle, presque cireux ; le faciès qui était bouffi semble amaïgri. Les muqueuses n'ont plus leur Leinte violacée, L'auscultation du cœur est normale : il n'y à ni souffle, ni bruit de galop. Le malade un peu moins dysnéique est agité et subdélirant.

Les deux jours suivants les œdèmes commencent à diminuer ; le 47 ils ont presque complètement disparu aux mem

bres supérieurs et sont en régression importante aux mem-

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bres inférieurs ; les organes génitaux ont presque repris

leur volume normal.

En même temps les urines augmentent : elles éta‘ent aux environs de 500 gr. les jours qui précédaient l'hémorragie : alles montent et atteignent un litre le 16, plus de 2 litres le 17, 1.500 gr. ile 18, un litre le 19, 1.500 gr. les 20 et 21. Cette diurèse ne semble pas d'ordre médicamenteux. Le malade prenait en effet 4 gr. de théobromine aepuils le 11, mais le médicament n'avait pas agi jusqu'au moment de l'hémorragie intestinale pas plus d'ailleurs que les sémaïnes précé-

dentes.

Du 18 au 21, jour de la mort, on constate la persistance

de cette amélioration fonctionnelle : les œdèmes diminuent de jour en jour, il n'y à pas de cyanose, presque plus de dyspnée, mais le malade est pâle, presque rexsangue, les muqueuses un peu décolorées ; le délire est intense : de pouls est régulier à 56 ; la tension artérielle s'abaisse à 8-5 1/20ma diurèse persiste ; à aucun moment on n'a pu entendre le souffle tricuspidien. Le malade succombe le 21, sans nouvel-

le hémorragie extériorisée,

L'autopsie nous montra que l’hémorragie digestive était beaucoup plus importante que nous ne pouvions le supposer: en @ffet, tout le gros intestin, une partie du grèle, presque tout d'estomac étaient remplis de sang noir, en partie coagulé. L'origine de cette hémorragie profuse étail une ulcération gastrique siégeant près du Cardia, ulcération superficielle elirrégulière n'ayant pas les caractères de l'uleus de Cru-

veilhier,

Le cœur était volumineux et globuleux ; le ventricule droit était particulièrement hypertrophié et ses parois atteignaïent une épaisseur die 1 centimètre 25 ; la cloison interventricu- Ware était refoulée vers le ventricule gauche ; ce dernier était également hypertrophié ; le tronc de l'artère pulmomaire était dilaté.

Le poumon ne présentait à l'œil nu ni sclérose, ni dilatation bronchique ; la seule lésion parenchymateuse étail lenrphysème ; mais toutes les branches de l'artère pulmonaire élaient dilatées et béantes, donnant à la coupe du tissu pulmonaire un aspect tout à fait spécial. Histologiquement, 1es branches de l'artère pulmonaire étaient atteintes de mésartérite et d'endartérite. Il n'y avaït rien à signaler, aux au-

tres organes.

Dans cet article, M. Aubertin souligne l’exagération de tous les phénomènes produits par la saignée. Il l’explique d’abord par le fait que le malade était « un cardiaque noir » avec cyanose considérable, dyspnce extrême, souffle tricuspidien très intense, œdème irréductible.

Ensuite, parce que l'émission sanguine « à élé partieulièrement abondante (plus de 2 litres probablement) : il s'est agi d’une wéritable saignée géante comme on n'aurait jamais osé en pratiquer une en thérapeutique. »

« Or, les effets de cette saignée géante ont été particulièrement saisissants. »

«Ils ont porté tout d'abord sur la éyanose qui a disparu

en 2 jours. Ce phénomène est d’ailleurs fort explicable ;

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à vrai dire il n’a jamais été signalé aussi intense et aussi rapide à la suite de saignées thérapeutiques. Ce qui prouve seulement qu’il faut une émission de grande quantité de sang, pour qu’elle donne un effet visible. »

« Ensuite sur le souffle tricuspidien et c’est là un effet plus curieux et non encore signalé: il s'explique eependant très facilement, semble-t-il, par la diminution de la masse du sang inelus dans l'appareil cireuiatoire qui a permis au ventricule droit dilaté de revenir sar lui-même et a, par conséquent, fait disparaître l'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle qui existait depuis plusieurs mois... »

M. Aubertin vit les œdèmes «... s'effondrer et la diurèse monter au-dessus de 2 litres, chiffre qui n'avait pas été atteint depuis de longs mois. » :

IL est difficile de trouver une observation aussi «expérimentale ». C’est en quelque sorte une observation princeps qui fait pendant à l'observation initiale d’Etienne Bernard, pour l'Insuffisance wentriculaire gauche et sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Néanmoins, dans la thèse d’Etienne Bernard, consacrée à la saignée en général, on peut trouver quelques observations d’asystolie droite, traitée par la saignée, et il est intéressant de rapprocher, de comparer plutôt les résultats obtenus par Etienne Bernard à ceux qui ont été rele-

vés plus haut dans l'observation de M. Aubertin.

OB$SERVATION II

Aïnsi Etienne .Rernard, dans sa thèse (obs. XXII) monire

SARA VIe

l'effet remarquable de la saignée sur l'hypertension veineuse, la diurèse, la fonte des œdèmes,

Il s'agit d'une asystolie pulmonaire. Lef.…, chauffeur d'usine, 44 ans, s'est fail soigner pendant et depuis la guerre pour bronchite et emphysème. A son entrée, dans le service, le 20 février 1923, le visage est cyanosé, la face et le thorax sont littéralement bleus, de même que les membres supérieurs à deur extrémité,

Dyspnée avec orthopnée : le malade est assis sur son lit, les jambes pendantes hors du lit. Tirage sus-sernal, sus-claviculaire, sous-costal, gonflement des jugulaires ; battement des ailes du nez. Subictère des conjonctives.

Douleur dans l'hypochendre droit et la région épigastrique.

Œdème rouge, dur, douloureux des jambes et de la face interne des CUISSES.

Cœur : choc faible de la pointe, difficile à percevoir, tachyarythmie intense Auscultation difficile. Pouls faible à 110. Tension artérielle 13-8.

Poumons : encombrement dans les deux enamps, surtoul nombreux sous-crépitants aux deux bases, principalement à droite ; ronflants d'isséminés.

Foie : considérablement augmenté, déborde d'un travers de main, palpable au creux épigastrique et même aans l’hypocondre gauche ; il est dur et très douloureux.

Urines : rares, foncées, légèrement albumineuses,

Rate, système nerveux : rien à signaler,

Urée sanguine : 0.38.

Saiïgnée. — Quantilbé : 1.000 grammes.

Tension artérielle : avant : 13-8. Après : 12-8.

Rapidement, la dyspnée et la cyanose disparaissent, le malade est nettement soulagé.

Pendant la nuit, lé malade ‘endormi, le pansement du bras se défait, la plaie faite au cours de la saïgnée se met à saigner abondamment. Quant on s'aperçoit de l'incitent, le ma.telas est traversé, il y a par Lerre une mare de sang importante. Cette nouvelle saignée est difficile à évaluer ? Cependant elle m'est sûrement mas inférieure à 500 grammes. Après cette saignée, tension artérielle 10 4-7, Le malade n'a pas soif.

1e lendemain, au lieu de 600 grs. les jours précédents, 1.500 grs. d'urine. La diurèse s'accentue : deux jours après 3.000, trois jours après £ 3.000. Les œdèmes fondent à vue d'œil. La dyspnée et la cyanose disparaissent rapidement. Le foie qui était très gros diminue rapidement de volume.

En somme, l'amélioration est très rapide : au bout de deux jours la dyspnée n'apparaît plus que si le malade fait un effort, surtout la diurèse est excellente, oscillant autour de 3 litres.

Quinze jours après le malade sort tout à fait amélioré.

Cependant, le 21 mai, le malade rentre dans le service, asystolique comme la première fois, assis sur son lit, le visage et les lèvres cyanosés, lanhélant.

Tirage considérable : 38 respirations par minute.

Œdème très important des jambes, des cuisses, de la paroi lombaire.

Hépatomégalie douloureuse. Encombrement des bases pul-

monaires, Pouls à 80, arythmique,

On le saigne de 1.100 grammes. On le met à l’eau lactosée: 375 grammes le premier jour, puis 1.000 grammes par jour pendant 4 jours. e

Après la saignée, la tension artér*elle baisse de 1 ; la tension veineuse baisse de 6.

La diurèse passe de 600 à 3.000-2.500-1.500, dans les trois jours. qui suivent. Les œdèmes fondent rapidement. En quatre jours le poids baisse de 8 kilos. Tous les troubles fonctionnels disparaissent, Le foie revient sur lui-même,

Seuls se maintiennent 24 heures après la saignée quelques râles à la base droite.

En résumé, amélioration de la tension veineuse. considérable. Diurèse remarquable avec fonte des œdèmes.

Alors qu'au cours de la première saïgnée, le malade avait été soumis à la digitaline et à la théobromine, on n'a eu recours qu'à une simple restriction de liquide lors de la 2e .saignée : ayant absorbé 4 litres 4 en 5 jours, le malade a uriné 10 litres.

A ce moment, on essaie une cure digitalique (XX-XX-X) pour voir quels en pourraient être les effets. Le malade au bout de quelques jours ne perd que 900 grs. C'est là une diminution qui est de peu d'importance.

Il semble donc qu'avec la saignée seule on ait obtenu,

pour la fonte des œdèmes tout ce qui était possible.

Cette observation est remarquable. En premier lieu elle peut être comparée à notre observation n° 1 par l’abon-

dance de l’hémorragie, le deuxième temps de la saignée