EMA

OBSERVATON VI (Imédite)

Mo... 53 ans. entre dans le service du Dr Aubertin, à la Pitié, le 10 mai 1928 pour des troubles respiratoires.

‘Le début remonte environ à il y à 2 mois, où la dyspnée survenait surtout à l'effort.

I y @à 15 jours il a été pris subitement dans la rue d’une gène respiratoire paroxystique, avec sensation de constric- {ion du thorax, mais sans donuleur à mroprement parler et sans angoisse.

Ces phénomènes se sont reproduits plusieurs fois depuis, mais sur un fond de dyspnée continue, dont l’exacerbation survient surtout à l'effort ou la nuit. Elie s'accompagne d’une toux quinteuse que le malade ne peut réprimer, sans expec-

toration, sans hémorragie.

Avant qu'il n'arrive à l'hôpital on lui avait conseillé des ventouses scarifiées dont il n’a retiré aucune amélioration.

Les phénomènes qu'il accuse semblent réellement ne dater que de celte année.

I1 est intéressant de noter qu'il est cyphotique depuis son #dolescence ; on ne retrouve dans ses antécédents n1 troubles pulmonaires, ni infection en général ; pas de syphilis en particulier. Jamais de dyspnée d'effort ; aucun trouble d’hypertension.

L'examen montre un malade très diyspnéique, sans cyanose, Cœur : on constate une pointe déviée en bas er en de-

hors. L'auscultation montre un bruit de galop, un souffle

systolique de la pointe,

Le pouls est à 112, régulièrement alternant (alternance vérifiée “4 Pachon). La tension est à 10 12-9.

Poumons : on trouve un épanchement die la base gauche, pas très important avec les caractères liquidiens classiques.

Foie : douloureux, déborde de 2 travers de doigt les fausses côtes. | ;

Pas d'œdème périphérique.

Le reste de l'examen est pratiquement négatif (nernie inguinale gauche).

On pratique ce jour-R une saignée de 275 grs,-: la tension passe de 10 12-9 à 10-7.

Le 11, eli2 mai pas de modification de la tension.

Le 13 mai, on renouvelle la sailgnée ; les résultats en sont les suivants : la diurèse passe de 750 grammes à 2.000. La tension artérielle tend à se relever : 12-8. L'aiternance du pouls disparait, Le souffle d’insuffisance fonctionnelle disparait. Seul persiste le bruit de galop. |

On entreprend un traitement ouabaïnique qui parfait les résultats : la tension reste bonne, le pouls est régulier sans alternance ; le souffle d'insuffisance fonctionnelle ne reparait pas ; le bruit de galop disparait.

D'autre part les signes pulmonaires s’effacent le foie

revient sur lui-même.

Dans le sang on avait trouvé 0 gr. 65 d’urée et un wassermann très positif.

Le malade sort au bout de quelques jours considérable-

ment amélioré,

Cette dernière observation présente également un gros intérêt. La saignée seule, il est vrai répétée, a permis de

M) ES faire disparaître tous les signes d'Insuffisance ventriculaire gauche, à amorcer la disparition de l’épanchement pleural.

L'ouabaïne n’est survenue qu'après ce début d’amélioration pour en accentuer les résultats.

On peut donc penser que même sans médicament, avec la seule saignée accompagnée d'un régime eonvenable l'amélioration pour être moins rapide n’en eut pas été moins complète.

Tous ces faits successifs obligent à se demander par quel mécanisme une simple saignée détermine des modifications si profondes dans la symptomatologie de l’Insuffisance cardiaque. C'est ce que nous allons voir maintenant.

Mécanisme de la disparition de certains symptômes d’insuffisance cardiaque sous l’influence des émissions sanguines.

Comment agit la saignée ?

Nous n'avons pas la prétention de décrire ici complè-

tement le mécanisme complexe de la saignée en général.

Nous voulons seulement essayer de préciser, s'il est

possible, les conditions dans lesquelles les sympôtmes de défaillance cardiaque s'atténuent et voire même disparaissent après une émission sanguine spontanée ou provoquée.

Il s’agit surtout d'étudier le mécanisme de disparition : de la cyanose, :

de la dyspnée, des œdèmes, de l'oligurie.

du bruit de galop.

du souffle d'Insuffisance cardiaque,

de la tachycardie.

Haptes

La cyanose., — On comprend facilement que, sous l'influence des contractions insuffisantes du myocarûe, il y. est stase de la circulation pulmonaire. Cette stase entraîne forcément une Insuffisance de l'hématose, le jeu respiratoire s’en trouve perturbé, d'où la cyanose que présentent les malades. On comprend très bien que la saignée, qui provoque une déplétion immédiate dans la petite cireulation, atténue la cyanose et même la fasse disparaître si la

saignée est copieuse.

La dyspmée, s'explique aisément par le même phéno-

mène. “à ! ES

Les œdèmes. — Ici les phénomènes sont plus com: plexes. Après l’hémorragie, le sang tend à reprendre son volume ; il y à un véritable appel de liquides qui ne peuvent venir que de l'organisme. Comme ces malades sont infiltrés d’œdème c'est aux espaces interstitiels en grande partie qu'est empruntée la masse liquide nécessaire ; le complément est obtenu par la Iymphe d'une part, et par l'eau de composition cellulaire d'autre part. Il en résulte une dilution sanguine et la disparition progressive, quel-

quefois rapide des œdèmes.

L'oligurie. -— On sait, depuis les travaux d'Achard et de Locper que la dilution sanguine et la diurèse vont de pair et qu'il y à un véritable parallélisme entre les deux. Pour Etienne Bernard, il y a trois étapes lors de la migration des liquides d’œdème vers les émonctoires

a) plasmo interstitiel: il y a affluence du liquide inters-

titiel dans le milieu sanguin.

b) cardio-vasculaire : le milieu sanguin ainsi com: plété est brassé par le cœur.

c) rénal: on sait, depuis les travaux de Widal et Lemierre que le rein est l'organe régulateur de la cireulation interstitielle.

Ces phénomènes supposent done un myvearde en assez bon état et un rein dont la sclérose ne soit pas trop accentuée. d

M. Aubertin se demande s’il faut penser « que l’arrivée d’un plasma nouveau survenant en quantité massive dans l'appareil circulatoire à sollicité la fonction rénale déficiente ? » Il pense plutôt que le rein « atteint depuis longtemps de stase cardiaque s’est trouvé rapidement décongestionné et comme débloqué par la saignée massive ; qu'il est devenu de ce fait, plus apte à fonctionner, comme tout rein cardiaque, après évacuation sanguine, ou saignée séreuse. À ce moment favorable, l’afflux des liquides interstitiels dans le torrent circulatoire, relevant un peu la tension et sollicitant l’activité élïninatrice du rein, l'a trouvée passagérement suffisante : la diurèse s'est établie et à poursuivi l'effondrement des œdèmes déjà amorcé par l’afflux des liquides interstitiels dans le torrent circulatoire ».

On assiste alors au croisement sur la feuille de température de la courbe d’urines et de la courbe de poids.

Le bruit de galop. — disparaît sous l'influence de la saignée, du fait que le « barrage des résistances capillaires » (Etienne Bernard) est levé par la saignée. D’au-

tre part, on peut dire que la saignée non contente de préparer l’action des toni-cardiaques facilite aux fibres myocardiques la récupération, en partie tout au moins, de leur tonicité, ce qui est une seconde explicaticn du mécanisme de disparition du bruit de galop.

Le souffle d'insuffisance cardiaque. — Il disparaît un peu pour les mêmes raisons et aussi du fait de la dimi nution de la masse du sang, qui permet aux cavités car. diaques dilatées de revenir sur elles-mêmes et fait disparaître, par conséquent, le souffle d’Insuffisance fonc.

tionnelle.

La tachycardie. — Sa disparition relève du même mécanisme. La saignée rend à la circulation des condi- + tions plus normales, diminue le nombre des contractions excessives du cœur en soulageant son travail.

Ainsi considérée, l’hémorragie spontanée ou provoquée, au cours de l’Insuffisance cardiaque, prend un regain d'intérêt et sollicite son emploi plus judicieux, plus fréquent et plus hardi peut-être pour pallier aux accidents menagçants dus à la défaillance cardiaque,

CONCLUSIONS I. — L'émission sanguine chez les malades présentant

une Insuffisance cardiaque est souvent d’un effet heureux sur l’évolution de la maladie, en conjurant des acci

dents paroxystiques ou lentement progressifs.

IL. — Les hémorragies spontanées peuvent au même titre .et même mieux que la saignée, déterminer chez es malades d'excellents résultats du fait de leur abondance D'autre part, du fait qu'elles agissent souvent sans ,addition d’autres moyens ‘thérapeutiques, elles -eonstituent une preuve ;plus certaine de l'action favorable exercée

par l'émission sanguine.

III. — Les efféts de ‘la spoliation :sanguine-sont particulièrement bons dans les cas de cyanose, de dyspnée, d'æœdème, d’oligurie, de souffle d'Insuffisance tricuspi-

dienne pour l'Insuffisance ventriculaire droite — dans les

cas d’angine de poitrine, d’œdème aigu du poumon,

ASPENTEE

d'ashme nocturne, de bruit de galop et de soutfle d'Insuffisance ventriculaire gauche. ci

La saignée donne son maximum d'action dans les cas d'accidents paroxystiques.

Ce sont surtout les symptômes qui doivent pousser à saigner les malades.

IV. — La disparition des symptômes alarmants sous l’action de la saignée est due en grande partie à la dilution sanguine qui en résulte, et qui entraîne l'afflux dans le sang des divers liquides contenus dans l'organisme : d'où: la fonte des œdèmes — le soulagement respiratoire, cardiaque et la diurèse qui expliquent l'amélioration.

V. — Il faut done du point de vue thérapeutique, retenir les notions suivantes :

a) Il ne faut pas essayer d’enrayer trop vite une hémorragie survenant spontanément chez un cardiaque défail lant ;

b) La saignée doit être pratiquée chaque fois qu'on constate les symptômes de défaillance cardiaque surtout s'ils sont paroxystiques.

ce) Elle doit être hardiment copieuse et rapide.

d) Elle suffit parfois à conjurer les accidents.

e) Elle sera suivie le plus souvent d'administration de toni-cardiaques qui parachèvent son action.

Vu 5 Le Président de Thèse,