INTRODUCTION

Dans la pathologie cardiaque un des problèmes les plus importants est le traitement de l'insuffisance cardiaque.

On a proposé de nombreuses médications variant avec: les formes cliniques à traiter.

Quelles qu’elles soient il est souvent très utile de commencer par saigner le malade, ce qui facilite l’action médicamenteuse ultérieure.

Nous avons pu observer dans le service de notre maitre, M. le docteur Aubertin, à la Pitié, deux malades atteints d'insuffisance ventrieulaire gauche, dont l’un (obs. V) fut amélioré momentanément par une hémorragie spontanée abondante et l’autre (obs. VI) fut guéri par une saignée importante.

M. le docteur Aubertin, dont nous ne saurions trop ici reconnaître la bienveillance, et que nous remercions pour les conseils qu'il nous a prodigués, nous communique, d'autre part, une observation d'insuffisance ventriculaire droite. Le malade intéressé présentait des ac-

ÉROTARE

cidents marqués d'insuffisance cardiaque, dont ‘plusieurs symptômes importants disparurent à la suite d'une hémorragie gastrique, spontanée, abondante.

Nous nous proposons dans ce travail, guidé par ces observations, d'étudier le rôle bienfaisant de la saignée au cours de l'insuffisance cardiaque droite et gauche.

Nous verrons que les hémorragies spontanées donnent souvent, dans ces cas, de bons résultats.

Nous verrons comment dans l'insuffisance ventriculaire droite et gauche des symptômes souvent alarmants disparaissent.

Nous chercherons ensuite à comprendre par quel mécanisme on assiste à leur disparition.

Enfin nous envisagerons pour terminer les déductions

thérapeutiques que nous aura inspirées ce travail.

Action bienfaisante de la Saignée chez les cardiaques

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Les malades atteints d'affection cardiaque sont parmi ceux qui bénéficient le plus largement de la saignée.

Cette notion est vieille et existait bien avant qu’on ail classé la défaillance du cœur et les modalités de son insuffisance.

Les anciens se basaient sur un ou quelques symptô: mes pour pratiquer la phlébotomie, et la pauvreté de leur diagnostic ne les empêchaient pas d'en tirer parfois d'excellents résultats. L’empirisme surtout présidait à cette thérapeutique comme à tant d’autres.

Jusqu'au XIX* siècle la saignée connut une fortune singulière, Après en avoir usé largement, abusé d’une manière prodigieuse pendant plusieurs siècles, en ne s'appuyant que sur des données incertaines, les médecins consolidèrent leur conviction avec le système pathologique de Broussais.

L'inflammation était, pour cet auteur, l’origine de la

plupart des maladies. Il écrivait :

Le ra

« Au premier rang des débilitants propres à arrêter l'inflammation nous avons la saignée ».

On saignait dans telle ou telle maladie et, pratiquement, dans presque toutes.

Mais au XIX° siècle, Louis, Bretonneau, Trousseau, Jaccoud, reconnaissent les uns après les autres l’inutilité fréquente de la saignée. Jaccoud l'indiquait avec précision dans trois cas seulement : dyspnée intense — troubles mécaniques de la circulation pulmonaire — phénomène de stase encéphalique.

Deux d’entre ces indications sont excellentes ; elles se rapportent le plus souvent à l'insuffisance cardiaque droite. |

Mais la réaction contre la saignée fut si violente qu'à la fin du XIX* siècle cette pratique était tombée en désuétude ; ou bien on en tirait un parti trop discret.

Si bien qu'en 1907, Chirié, dans Sa thèse, reprenant l'étude de la saignée abondante à propos du traitement de l’éclampsie, parle de ce « remède héroïque abandonné aujourd'hui ».

À notre époque on use raisonnablement de cette thérapeutique bienfaisante, non pas tant en présence de certaines maladies, comme surtout en présence de certains symptômes.

Chez les cardiaques la saignée est indiquée au moment de la défaillance du cœur, lorsque la polypnée, la cyanose, l’æœdème, loligurie se détachent, menaçants, du

syndrome complet de l'insuffisance cardiaque : encom-

EM Dre pe

brement pulmonaire -- respiration irrégulière et anxieuse — gros foie douloureux — réflux jugulaire — pouls misérable, rapide, irrégulier — tension artérielle basse — bruits du cœur assourdis.

Ce sont ces symptômes dont Etienne Bernard a pu dire, dans sa thèse, qu'ils « traduisent la stase sanguine et la congestion rénale, la pléthore hydrémique et la faiblesse de la contraction cardiaque ; ils donnent mieux que des noms de maladies les indications réelles de la saignée. |

Chacun de ces symptômes, pris en soi, semble banal... mais quand ces symptômes sont réunis, sans parler de cet état d'anxiété et d'anhélance qui frappe si souvent, ils sont les témoins d’une asphyxie progressive et ils commandent la saignée d’urgence.

Saigner, c'est saigner d’abord le ventricule droit cet, par suite la petite circulation : aussi est-ce au cours de

l’asystolie pulmonaire que l’on a les meilleurs résultats.

Action de certaines hémorragies spontanées chez les cardiaques

… D'ailleurs ces résultats heureux de la saignée chez les cardiaques peuvent s'observer sans qu'on ait eu à inter. venir.

Nous voulons parler de ces cas d’hémorragies qui surviennent spontanément.

Epistaxis, qui sont peut-être les plus fréquentes, gastrorragie, hémorragie intestinale, peuvent déterminer une amélioration identique ou supérieuse à celle qu’eut apportée la saignée. La question est particulièrement intéressante.

Ces hémorragies peuvent être minimes et se répéter mettant ainsi le malade à l'abri des accidents bruyants de l'insuffisance cardiaque, jouant en quelque sorte le rôle de soupape de sûreté.

Il est plus fréquent de voir se produire des hémorragies abondantes.

Les unes et les autres peuvent être dangereuses par leur Jocalisation : les hémorragies cérébrales ou ménin-

de AT RÉ |

gées, par exemple, déterminent des troubles, parfois plus graves que ceux qu'aurait pu engendrer l’asystolie elle-même ; mais les déperditions sanguines importantes offrent un intérêt considérable. D'abord elles sont souvent plus grandes qu’on oserait les réaliser en thérapeutique et elles déterminent par ce seul fait une amélioration souvent capitale : observation I-IT-IV.

On mesure mieux ainsi la portée qu'aurait une pratique plus hardie de la saignée dans bien des cas.

En outre, l'intérêt qu'on trouve à ces spoliations sanguines spontanées c’est qu'elles se produisent souvent en dehors de toute action thérapeutique. On woit, par conséquent, au mieux les effets de la saignée, puisque les phénomènes observés ne peuvent être attribués qu'à la perte de sang. |

C'est ainsi qu’on s’est aperçu qu'une émission de sang assez abondante peut déterminer la disparition des troubles fonctionnels : dyspnée, angoisse, insomnie — et des troubles objectifs : tachyarythmie, souffle cardiaque d'insuffisance. Bruit de galop. OEdèmes. Oligurie, sans qu’on ait besoin de recourir même à une médication ad-

juvante dans certains cas.

Si d'autre part la thérapeutique usuelle de l’asystolie est souvent inopéranie, après des saignées insuffisantes, on l'a vue devenir particulièrement efficace après une évacuation abondante de sang.

Ces faits permettent d'étudier mieux l'importance du retentissement de la saignée sur la dilution sanguine et

sur la diurèse,

Les émissions sanguines dans l’insuffisance

ventriculaire droite

. L’Insuffisance ventriculaire droite est extrêmement fréquente. « Il n’est pas de Cardiopathie, où tôt ou tard elle ne puisse se manifester et cela explique que le tableau de l’asystolie classique soit fait essentiellemen: de ces symptômes ». (Lecomte).

Elle survient aussi bien après une cardiopathie aigüe qu'après une Cardiopathie chronique ; elle peut être secondaire à une lésion valvulaire ou à une dilatation du ventricule gauche chez un hypertendu ou un brightique; elle peut être la conséquence d'une myocardite infectieuse ou toxique. Dans tous les cas elle se caractérise toujours par un ensemble de symptômes qui la font reconnaître souvent d'emblée.

Au début, dans les cas d'insuffisance ventriculairé droite relativement pure, il s’agit d’abord de symptômes subjectifs : dyspnée d'effort, toux persistante, palpita

eat 2 tions à la marche et de symptômes objectifs : les lèvres et les pommettes sont bleuâtres, les jugulaires sont un peu distendues ; on constate une infiltration déjà appréciable de la région malléolaire.

Cependant, le pouls est régulier, sauf quelques extrasystoles. IN faudrait une insuffisance auriculaire pour avoir déjà une arythmie complète. |

On ne retire aucune indication de la pression artérielle. pt

A la radiographie, on constate des cavités droites un peu accrues. |

Cet état peut durer pendant des mois. Mais que survienne un écart de régime, une fatigue inusitée ou répétée, on voit les accidents se compléter, se préciser, se grouper et donner enfin le tableau de la classique asystolie droite.

Soutenu par deux ou trois orcillers, le malade est somnolent, sa respiration est rapide, son visage est violacé, les veines du cou sont gonflées ; en le découvrant, on constate un œdème marqué aux malléoles qui remonte jusqu'à la cuisse où il prédomine à la partie déclive, intéressant souvent le scrotum.

La palpation de l'abdomen, qui laisse parfois une dépression en godet sur la paroi œdématiée, montre que la région hépatique est douloureuse : le foie congestionné déborde les fausses côtes largement. Sa palpation en masse provoque un reflux dans les jugulaires.

Souvent les conjonctives sont subictériques.