CHAPITRE PREMIER

ADENOPATHIE SYPHILITIQUE CLASSIQUE / ADÉNOPATHIE PRIMAIRE

La période primaire de l'infection syphilitique est marquée

, cliniquement par deux accidents aussi caractéristiques l’un

que l’autre et pour ainsi dire inséparables : le chancre et son adénopathie satellite. Nous nous proposons, dans ce premier chapitre, d'envisager l’adénite syphilitique telle qu’elle se présente dans l’immense majorité des cas, l’adénite syphilitique dans sa forme classique. La description s’en trouve faite de façon magistrale dans les écrits de Ricord, et Fournier, dans son Trailé de la Syphilis, et depuis tous les syphiligraphes n’ont fait le plus souvent que reprendre les descriptions de Ricord. C’est dire à quel point les observations de celui-ci étaient précises, et aujourd’hui -encore c’est à elles que nous devons avoir recours, si nous voulons rappeler les caractères normaux de cette adénopathie, que l’on a désignée sous les noms de bubon symptomatique, bubon primitif, adénopathie primitive, ou encore bubon satellite.

Le premier point sur lequel nous devons insister, c’est le caractère constant de cette adénopathie. Ricord en avait fait une loi pathologique : « Pas de chancre infectant sans bubon symptomatique. » C’est un symptôme qui ne fait jamais défaut. « Il suit le chancre comme l’ombre suit le corps. C’est le compagnon obligé du chancre infectant. » Ce n’est pas un accident, une complication du chancre, « c’est un symptôme annexe, obligatoire, constant », comme dit Fournier.

Il peut bien y avoir des exceptions à cette loi, mais elles

MicHez, ’ 2

RD

sont très rares. Fournier, sur 5.000 malades atteints de chancre Ssyphilitique, n’a vu le bubon primitif faire défaut que trois fois. Bassereau donne une proportion un peu plus forte, puisque ‘sur 380 cas il aurait vu l’adénite faire défaut dans 25.

Mais la règle générale exprimée par Ricord a été confirmée par tous les autres auteurs, par Mauriac, par Rôllet, et elle trouve chaque jour sa consécration dans la pratique courante. D'ailleurs, on peut se trouver en présence, dans les cas exceptionnels signalés, d'anomalies anatomiques, tel le cas signalé par Fournier, où les ganglions inguinaux superficiels faisaient complètement défaut d’un côté.

À quel moment apparaît l’adénite ? Elle suit de très près l'apparition du chancre. Pour Ricord, elle apparaît « dans le courant du premier ou du second septennaire (après l’apparition du chancre) ». Dans la grande majorité des cas, elle se montre de quatre à douze jours après l'accident primaire.

Le siège de l’adénite dépend du siège du chancre : les ganelions atteints sont ceux qui servent d’aboutissement aux lymphatiques partant de la région occupée par le chancre. C'est là une règle absolue : le siège du chancre détermine le siège de l’adénite, et inversement la constatation d’une adénite caractéristique peut amener la découverte d’un chancre passé inaperçu, ou de la cicatrice d’un chancre. Pour citer quelques exemples, un chancre de la base de la langue s’accompagne d’une adénite sous-maxillaire, un chancre de la main et des doigts s'accompagne d’une adénite axillaire ou épitrochléénne, etc.; enfin les chancres des organes génitaux, du périnée, de l’anus, du pubis, s’accompagnent d’une adénopathie inguinale (le chancre du éol utérin seul donne des ganglions profonds, pelviens, non perçus).

Fournier distingue l’adénopathie clinique et l’adénopathie anatomique. Remarquant le caractère « centripète » de l’infection, il fait observer que le retentissement du chancre ne s'arrête pas toujours au premier relais ganglionnaire, et il a observé des cas où l’autopsie de sujets morts en période primaire de la syphilis montrait des ganglions intéressés au delà

Sands Po CRT RE NEA ÿ l FAR Fe CR \

des pléiades inguinales; les ganglions de la chaîne iliaque se trouvaient intéressés. |

Dans le cas de chancre génital, l’adénopathie peut intéresser les ‘ ganglions d’un, seul côté, ou bien les ganglions des deux aines, ce qui est le cas le plus Iréquent. En cas d’adénopathie unilatérale, celle-ci peut être directe, c’est-à-dire être située du même côté que le chancre, ou croisée, c'est-à-dire siéger du côté opposé, ceci s’expliquant par les anastomoses des lymphatiques provenant des deux côtés de la verge et s’entrecroisant sur la ligne médiane. __ Quels sont les caractères de cette adénopathie syphilitique

primaire ? Ils sont très importants à connaître et, d’ailleurs, dans les cas normaux, très faciles à constater sur le malade. = Tout d’abord c’est une adénopathie polyganglionnaire :,on

trouve au niveau de l’aine, plusieurs ganglions, 4, 5, 6, ou même davantage, qui sont intéressés. Ce groupe de ganglions constitue ce que Ricord a désigné sous le nom de pléiade. Ce n’est que dans de très rares cas que cette adénopathie est mionoganglionnaire : le ganglion intéressé est alors celui auquel aboutissent les Ilymphatiques émanés directement de la région occupée par le chancre; c’est celui que Ricord désignait sous le terme de ganglion direct, ou encore ganglion anatomique. Mais il est rare que, par un examen plus poussé, on n'arrive pas à mettre en évidence les autres éléments de la pléiade. .

À ce premier caractère de multiplicité, vient s’ajouter une autre notion non moins importante : c’est une adénopathie, « tout au plus moyenne comme développement » (Fournier); les ganglions affectent le volume et la forme d’une noisette, d’une olive, d’une demi-noix tout au plus. Rarement, ils atteignent un plus grand volume. Notons qu'il y a le plus souvent un de ces ganglions qui atteint un volume plus considérable, c’est le ganglion anatomique de Ricord dont nous parlions à l'instant : c’est « le préfet de l’aine, entouré de son conseil général. » |

Caractère majeur, c’est une adénopathie aphlegmasique,

froide, indolente. C’est là un signe absolument caractéristique de l’adénite syphilitique typique. Pas de réaction inflammatoire; absence à l’examen de tout signe de l’inflammation. La peau reste souple, elle n’est ni rouge ni chaude.

« Ce bubon naît, se développe, évolue et se termine sans douleur. » (Fournier.) Il n’occasionne au malade aucune gêne locale le plus souvent, aucune douleur ni spontanément, ni à la pression. Gette adénopathie, en raison de son faible développement et de son indolence, reste souvent ignorée du malade.

Ces ganglions, indolents, sont, de par l’absence de réaction inflammatoire, complètement libres et mobiles. Le ganglion seul est intéressé, et non le tissu cellulaire qui l’environne : les ganglions sont indépendants les uns des autres, indépendants de la peau, indépendants des plans profonds. Il n’y a pas de périadénite. À l’examen, ce caractère se traduit par la présence de petites tumeurs isolées, mobiles, roulant sous le doigt.

Enfin, c’est une adénopathie dure. Cette dureté est caractéristique. « C’est, dit Ricord, la base du chancre transportée dans le ganglion. » Cette induration est en effet véritablement spécifique et du chancre et du ganglion.

Voyons maintenant comment évolue cette adénopathie et quelle est sa durée. |

C’est, comme dit Fournier, une « adénopathie de processus lent, une adénopathie longuement persistante ». Elle persiste avec les caractères que nous lui avons décrits, sans gêne pour le malade, et, « règle absolue, elle survit au chancre ». Elle peut durer pendant un temps très variable : de quelques semaines à plusieurs mois; si bien qu'elle n'appartient pas seulement à la période primaire de la syphrlis, mais elle survit à cette période et « coexiste avec les premières poussées secondaires ».

Mais c’est « une adénopathie spontanément résolutive ». Si on l’abandonne à son évolution propre, elle finit par se résoudre et disparaître. « Et c’est tout, c’en est fait ainsi

Lies 1

du bubon, qui meurt de la sorte, comme il est né et comme il a vécu, sous forme d’une lésion indolente, aphlegmasique, insensible, souvent même, je le répète, latente et ignorée. »

Ce caractère de persistance du bubon, même après la cicatrisation du chancre, n’est pas un des moins intéressants à signaler. Car il peut permettre, à plusieurs mois d'intervalle, de faire découvrir une syphilis passée inaperçue jusque-là? donc c’est une règle dans tous les cas d'interroger les ganglions, de « tâter le pouls à la vérole », comme disait Ricord, car la découverte d’une adénopathie syphilitique persistante est d’une grande importance au point de vue du diagnostic général de la syphilis.

Nous n'avons pas à insister longuement sur la question du diagnostic de cette adénopathie : en effet, le plus souvent, c’est une question qui ne se pose pour ainsi dire pas lorsque cette adénopathie s'accompagne de tout le contexte de l’infection syphilitique. Quelle difficulté en effet y aurait-il à reconnaître cette adénopathie, si caractéristique avec son indolence, sa dureté, sa multiplicité, lorsqu'elle accompa-: one ou suit un chäncre qui lui-même a été nettement diagnostiqué, ou lorsque la réaction de Bordet-Wassermann est positive, ou encore lorsque les accidents secondaires ont déjà éclaté ?

Dans certains cas, où les signes de l’infection syphilitique peuvent manquer (nature du chancre, signes de syphilis secondaire, Bordet-Wassermann), on peut être amené à mettre en œuvre un moyen complémentaire de diagnostic : la ponction ganglionnaire, qui permet de faire un diagnostic bactériologique, en décelant la présence du tréponème dans le suc ganglionnaire.

Cette ponction a été utilisée depuis longtemps. Hoffmann et Schaudinn, les premiers, l’ont mise en œuvre en 1905, et cette recherche a gardé depuis en Allemagne le nom de « recherche d’'Hoffmann ».

Depuis, elle fut fréquemment utilisée, surtout en Allemaone, où, en 1919, Habermann et Mauslagen, sur 33 cas de

opte

ganglions ponctionnés, trouvent 30 fois du tréponème; en 1920, Frühwald en trouve 28 fois sur 24 cas; Droop, en 1921, 38 fois sur 50 cas.

T. Shimoda (Kyoto), en 1925, a utilisé, dans 30 cas, la ponction ganglionnaire à la période du chancre. Sur 12 cas avec réaction de Wassermann positive, il a obtenu 10 résultats positifs; sur 18 cas avec réaction de Wassermann négative, il a obtenu 41 résultats positifs.

En France, des recherches semblables ont été faites dans le même sens. Mais les résultats semblent plus discordants.

En 1906, MM. Thibierge, Ravaut et Le Sourd n’ont trouvé le tréponème que 3 fois sur 13 cas de ganglions syphilitiques ponctionnés.

M. Chatelier, récemment, donnait les résultats suivants sur 14 cas de Syphilis primo-secondaire, il trouvait 5 résultats négatifs dans le ganglion, 7 fois des tréponèmes nombreux : dans le ganglion et dans le chancre, À cas négatif dans le chancre et positif dans le ganglion, 4, cas positif dans le chancre et négatif dans le ganglion.

M. Gougerot, en 1930, a publié plusieurs cas où la ponction ganglionnaire fut positive et permit d’instituer un traitement précoce de la syphilis.

Indiquons rapidement quelle est la technique de cette ponction. Avec une aiguille courte, à lumière assez large, on ponctionne un ganglion bien accessible et l’on aspire un peu de sérosité. Si l’on n'obtient rien de cette manière, on emploie la méthode de Schültz; on injecte dans le ganglion un demicentimètre cube environ d’eau physiologique stérile, on fait tourner l’âiguille dans le ganglion, on masse légèrement celui-ci et, après cinq minutes d'attente, on aspire avec la seringue. Il ne reste plus qu'à examiner le produit de la ponction, soit après coloration par la méthode de Fontana- Tribondeau, soit mieux encore directement à l’ultramMiICTOSCOpe.

Comme on le voit, par les résultats signalés et par la simplicité de sa mise en œuvre, ce procédé, qui n’est pas encore

RES Or

entré dans la pratique courante, mérite d'être généralisé. Son utilité peut être très grande dans tous les/cas douteux, dans les cas où le chancre est passé inaperçu, où il y a eu application de pommades antiseptiques, où le chancre est caché par un phimosis, ete. Cette méthode a comme avantage de permettre d'établir un diagnostic précoce et, conséquence qui en découle immédiatement, de permettre d’instituer un lraitement précoce. :

Comme dernier mode de diagnostic enfin, il resterait l’examen histologique, que l’on pourrait être amené à faire dans Jes cas douteux. | |

Nous ne nous étendrons pas longuement sur l'étude de l'anatomie pathologique du ganglion syphilitique satellite de l’accident primitif; nous ne ferons que signaler rapidement ies principales lésions histologiques. |

D’après Cornil, d’après Hoffmann et Beer, d’après les études plus récentes de Zurhelle, voici quelles sont les caractéristiques de cette adénopathie. Elle est constituée surtout par une. hypertrophie avec sclérose subaiguë, avec épaississement de la capsule et des trabécules fibreuses qui, normalement, cloisonnent le ganglion. Les centres germinatifs folliculaires sont augmentés de nombre et de volume. Les cellules des sinus lymphatiques périphériques présentent dés signes d’irritation, beaucoup sont détruites, les sinus sont dilatés et bourrés de lymphocytes. La capsule et les travéés elles-mêmes présentent une infiltration de lymphocytes et de plasmocytes.

D'après Virchow, les lésions histologiques passeraient par trois stades : dans un premier stade, il y aurait irritation, hyperémie; dans un deuxième stade, il y aurait hyperplasie des éléments cellulaires, les cellules endothéliales et les royaux sont hypertrophiés; enfin, dans un troisième stade, de caséification, il y aurait des lésions de dégénérescence s’elfectuant par petits îlots.

Enfin, ici, comme dans toute lésion syphilitique, il y a

A EAU des lésions vasculaires très marquées : les vaisseaux sanguins ont leurs parois épaissies, leur lumière diminuée; on trouve des lésions d’artérite et de périartérite, et surtout d’endo et de périphlébite. Quant aux vaisseaux lymphatiques afférents, ils présentent souvent des lésions de lymphangite : leur endothélium s’épaissit et s’infiltre de leucocytes.

Quant aux tréponèmes, on les trouve dans la paroi des vaisseaux sanguins et dans leur voisinage et dans les espaces lymphatiques, au voisinage du sinus marginal.

En résumé, le diagnostic de l’adénopathie du début de la syphilis repose sur les bases suivantes : les signes cliniques de cette adénopathie, la présence du chancre caractéristique, les réactions sérologiques, l’apparition des accidents secondaires et, dans les cas douteux, la ponction ganglionnaire

et l’examen histologique. Enfin, il ne faut pas oublier que /

l'ultime moyen de diagnostic réside dans le traitement d’épreuve.

Nous avons voulu, dans ce chapitre, faire une étude de l’adénite syphilitique satellite du chancre, de l’adénite syphilitique primaire. Avant de le clore, rappelons que cette adénopathie survit au chancre, qu’elle appartient par conséquent également à la période secondaire. Mais à ce moment les ganglions satellites du chancre ne sont plus les seuls à être intéressés : il y a eu généralisation de l'infection. L'atteinte ganglionnaire est générale, et ce n’est plus seulement le pli de l’aine qu'il faut explorer, mais tous les ganglions accessibles, les ganglions des chaînes cervicales, les ganglions mastoïdiens, péri-auriculaires, occipitaux, axillaires, épitrochléens. Ces ganglions sont petits, du volume d’un pois ou d’une noisette, durs, mobiles, roulant sous le doigt, aphlegmasiques, persistant, régressant très lentement. Cette micropolyadénopathie classique de la période secondaire constitué un des signes les plus importants et les plus constants de l'infection syphilitique et peut mettre sur la voie de son diagnostic. : |