LES SIGNES PHYSIQUES

Ce sont de nombreux signes d'inspection, de palpation, de percussion, d’auscultation.

A l'inspection : la circulation collatérale thoracique n’est pas un signe pathologique. Elle est apparente chez l'enfant dans les deux tiers des cas.

Elle n’aurait de valeur que chez le nourrisson associée à un œdème thoracique et révélant la compression de la veine cave par un volumineux ganglion tuberculeux.

A la palpation : on percevrait en avant dans la région sternale, quand l’enfant parle à voix haute, une augmentation des vibrations vocales. C’est un signe exceptionnellement constaté. .

Il en est de même pour la diminution de lampliation thoracique d’un côté. |

A la percussion : la matité antérieure serait un signe important de tuberculose ganglionnaire médiastinale. En réalité, si elle est franche elle révèle bien une atteinte médiastinale ou parenchymateuse. Mais il est impossible, dans cette matité, de faire la part de ce qui revient au médiastin, ou au parenchyme pulmonaire.

Quant à la submatité paravertébrale, elle est variable suivant les moments, toujours discutable et n’a aucune valeur radiologique.

A l'auscultation : GUÉNEAU DE Mussy, qui avait déjà décrit les signes précédents, trouvait une différence nette de transmission du murmure vésiculaire d’un champ pulmonaire à l’autre. Cette différence entre l'intensité des murmures vésiculaires perçus de chaque côté est souvent simplement physiologique chez l'enfant.

Il décrivait un bruit en écho de la voix et de la toux. Il s’agit là aussi d’un phénomène purement physiologique.

Il en est de même du souffle expiratoire de compression bronchique, décrit par GUÉNEAU DE Mussy.

Enfin D’ESPINE considérait comme pathognomonique la bronchophonie et le chuchotement. Ces deux signes s’observent chez l’enfant, en dehors de tout état pathologique.

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En somme les différents auteurs qui se sont attachés à la description séméiologique de l’adénopathie médiastine tuberculeuse, ont trouvé des signes qui ne sont en rien spécifiques de cette affection. Les signes généraux et fonctionnels relèvent aussi bien d’affections rhino-pharyngées ou sont dues à l'existence du foyer parenchymateux de primo-infection, autant qu’à celle du ganglion. Quant aux signes physiques classiques, on les retrouve chez l'enfant normal, |

Ainsi, est-on arrivé à établir que l’adénite médiastine était latente cliniquement. C’est done sur le terrain radiologique qu'ont porté ensuite les critiques et la discussion.

2° LES SIGNES RADIOLOGIQUES.

BÉCLÈRE en 1904, CLuzErT en 1911, COTTENOT en 1921 avaient étudié les signes cliniques de l’adénopathie médiastine. Les trävaux de DELHERM, DUHEM et CHAPERON en 1922 sur le hile normal ont permis de réviser la notion de fréquence des images pathologiques. Dans sa thèse inspirée par M. Robert DEBRÉ, CL PÉTOT, en 1928, fait une critique serrée des notions cliniques et radiologiques considérées auparavant comme classiques.

Elle reprend d’abord la description anatomique classique faite par BaRÉrY de la topographie de ces ganglions.

Il en existe cinq groupes : latéro-trachéaux droit et gauche, inter-trachéo-bronchique, hilaires droit et gauche. Les ganglions sains sont invisibles. Mais les ganglions lésés par l'atteinte tuberculeuse deviennent visibles radiologiquement.

Lorsque l’adénopathie est volumineuse, l’image est bien

interprétée.

Sur les clichés de face est visible le groupe latérotrachéal droit. Il est haut pla:é sous la clavicule. Par contre les ganglions latéro-trachéaux gauches sont invisibles, car ils ne débordent pas l'ombre médiane. Les ganglions inter-trachéo-bronch'ques sont cachés par le cœur. Les groupes hilaires droit et gauche peuvent être visibles. Mais là de rombreuses causes d'erreur sont possibles car les ombres hilaires existent à l’état normal.

Pour CHAPERON, elles sort formées surtout par les branches de division des artères pulmonaires, les images bronchiques dessinant au milieu d’elles des bandes et des taches claires.

Seules doivent être considérées comme ombres ganghonnaires, les ombres surajou‘ées qui masquent la netteté des ramifications artérielles, et dont l’opacité intense tenace et limitée tranche sur la clarté parenchymateuse.

Etant donné l'insuffisance des clichés de face, BÉCLÈRE et WEIL, puis CHAPERON insistent sur l’importance des incidences obliques. Elles permettent d’étudier l’espace clair médian. La disparition de cet espace inter-vasculocardiaque est caractéristique de la lésion des ganglions inter-trachéo-bronchiques, invisibles sur les clichés de face.

En conclusion les ganglions sont. visibles sous deux aspects : soit celui d’une opacité volumineuse arrondie, ayant l’aspect d’une gangre, soit sous celui de nodule calcifié.

De face sont visibles les ganglions latéro-trachéaux droits, de profil les ganglions inter-trachéo-bronchiques.

Ces images nettes sont relativement rares, d’où les auteurs précédents ont pu conclure à la relative rareté de l’adénopathie trachéo-bronchique.

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De plus, tandis que la symptomatologie clinique s’effa-. Ççait, tandis que l'interprétation des films radiologiques devenait plus serrée, les mêmes auteurs démontraient que

seul le chancre pulmonaire avait une activité clinique.

Etant donné la ‘constance des ganglions caséeux lors des vérifications anatomiques, on était parti de l’idée que le ganglion était l’élément capital de la maladie. Pourtant, PARROT, dès 1876, avait établi la loi suivante dite de l’adénopathie similaire : chaque fois qu’un ganglion bronchique est le siège d’une adénopathie tuberculeuse, il existe une lésion analogue dans le poumon.

Ainsi se construisit la sympiomatologie radio-clinique du foyer initial tuberculeux, symptomatologie où l’adénopathie elle-même ne jouait qu’un rôle accessoire.

Anatomiquement, la lésion parenchymateuse est la lésion essentielle. C’est le chancre d’inoculation. L’adénopathie n’en est que le satellite, mais si on ne la dépiste pas toujours, elle ne manque jamais.

Tous les signes cliniques : toux; courbe fébrile à type de typho-bacillose, ou fièvre beaucoup moins alarmante, altération de l’état général, dépendent de l’évolution du foyer pulmonaire.

Les signes physiques sont très inconstants, et s'ils existent ils dépendent plus du foyer lui- -même que de ladénopathie.,

“La Le simple mettra én évidence sur les clichés le foyer pülmonaire plus que le ganglion tuberculeux. On connaît son aspect classique, celui d’une opacité de forme arrondie de siège hilaire, qui envoie ses prolongements dans le parenchyme pulmonaire.

Mais parfois on aura la surprise de voir des images plus étendues, qui pourraient en imposer pour une lésion

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caséeuse grave. Mais il s’agit là d'images transitoires qui témoignent de lésions curables. Elles reçoivent, suivant les auteurs, les noms de spléno-pneumonie, infiltration périfocale, ou:épituberculose.

Nous reverrons dans ce travail que quelques-unes de ces images prises pour des aspects de spléno-pneumonie sont en réalité la traduction de troubles de la ventilation pulmonaire dus à l’action des ganglions tuberculeux sur les bronches. Mais, à cette période de l’histoire de l’adénite médiastine, on méconnaissait ces compressions des bronches par les ganglions.

La primo-infection évolue vers la guérison. La tuberculose peut en rester là, et il ne reste comme témoin que l’image ganglionnaire. Cette image de calcification passe lors de cette période pour la manifestation la plus importante de l’adénopathie. Elle joue le rôle de témoin rétrospectif d’un épisode. initial antérieur. Cependant cette calcification peut coexister avec les premières manifestations tertiaires graves de tuberculose locale ou avec des signes de généralisation tuberculeuse.

L'adénopathie trachéo-bronchique elle-même n’a vraiment d’entité clinique que chez le nourrisson. Au premier âge le gros volume relatif de l’adénopathie, les signes de : compression médiastinale, donnent aux ganglions tuberculeux du médiastin une traduction clinique notable. Les auteurs reconnaissaient en particulier la signification pronostique grave de l’image ganglionnaire latéro-trachéale droite dans la tuberculose initiale du nourrisson.

Tel était donc le rôle, devenu maintenant classique, de l’adénopathie dans la primo-infection tuberculeuse. Sa présence n’avait plus en elle-même d'influence ni sur létat général, ni sur les troubles fonctionnels. Elle se passait

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de tout signe physique. C'était tout au plus un témoin rétrospectif fidèle de l’existence d’un chancre initial ganglio-pulmonaire antérieur.

Ainsi vers 1930 on concluait :

1° L’adénopathie trachéo-bronchique non tuberculeuse n'existe pas.

2° L’adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse n’a pas d'expression clinique et n’a que rarement une expression radiologique. |