C. LES IMAGES D’'EMPHYSÈME

Elles présentent deux aspects décrits respectivement dans nos observations, 8 d’une part, 6 et 7 de l’autre.

1° Tantôt la plage claire est très nette, même limitée par upe ligne bordante fine et sombre. À l’intérieur de la plage claire, le dessin pulmonaire est complètement effacé. La statique et la cinématique thoracique sont modifiées. La coupole diaphragmatique est abaissée. Les espaces intercostaux sont élargis (cependant, avant d’affirmer que

les espaces intercostaux sont élargis, il faut vérifier le temps respiratoire où a été pris le film et vérifier l’orientation du cliché). Le cœur est refoulé du côté sain. Comme MAnNGEs et VAN ALLEN, nous avons noté un mouvement du cœur entraîné du côté malade pendant l'inspiration et du côté sain à l'expiration (par suite de l’absence d’expansion inspiratoire des lobes emphysémateux et de l’expansion normale du poumon sain). Ce signe correspond au signe analogue décrit par JAacOBsON dans l’atélectasie. Cette description radiologique correspond à celle de notre observation 8. :

Dans ces cas les lobes voisins paraissent très opaques, “soit qu’il s'agisse d’atélectasie associée, soit qu’ils soient simplement collabés par la poussée de l'expansion du lobe emphysémateux voisin (observation 8 : refoulement du lobe supérieur). Cet aspect a été observé par MM. LERE- BOULLET, LELONG et Jean BERNARD à propos d'un emphysème de cause différente. C’est dans ce cas surtout que le diagnostic se pose avec un paeumothorax généralisé : nous y reviendrons.

2° Un autre aspect de elarté emphysémateuse est celui qui s’observe à côté d’une zone atélectasiée. La clarté est alors moins franche que dans les cas précédents, les limites de la zone claire ne sont pas nettes. Il n’y a bien. entendu et de fait, auéune modification de la statique et de la cinématique thoraciques. Le poumon en pareil cas comble par sa distension le déséquilibre causé par l’atélectasie. Cet emphysème, seul, mérite bien le nom d’emphysème de compensation. La chirurgie thoracique nous a montré avec quelle intensité le lobe avoisinant

celui qui vient d’être enlevé se distend pour occuper la place laissée vide.

Un fait tout à fait remarquable et essentiel pour compléter notre tableau radiologique est le suivant: les troubles de la ventilation pulmonaire, dans les cas qui nous occupent, s’associent et se succèdent dans les deux champs pulmonaires. CHEVALIER-JACKSON et MANGES ont insisté sur la fréquence de ces combinaisons dans les cas de troubles de la ventilation gazeuse par corps étrangers “intra-bronchiques. Notre observation 6 illustre de façon frappante l’alternance de ces troubles de la ventilation. La figure 22 montre bien l’association d’atélectasie et d’emphysème. Il en est de même dans l’observation 7, où on trouve de même, atélectasie du lobe supérieur et emphysème sous-jacent.

Nous avons l’exemple, dans cette observation 7, du passage d’un état à l’autre dans le même territoire; passage qui s'explique aisément puisque lobstruction se complète. Ce même passage a été observé au cours d’un cancer de la bronche souche dans une observation de MM. PAs- TEUR VALLERY-RADOT et ISRAEL.

Qu'il s'agisse donc d’atélectasie ou d’emphysème, la brusquerie d'apparition, la variabilité d’évolution, les modifications de la statique thoracique restent les éléments essentiels du tableau radiologique.

Ainsi, après une étude radio-clinique, facile dans la pratique courante, on peut conclure à une forte présomption en faveur des troubles de la ventilation pulmonaire par obstruction ganglionnaire.

Mais il est bien souvent nécessaire, pour arriver à la certitude que seule peut donner une documentation complète, de faire des examens orre Ils auront un double but :