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plus riche sur ces cas, nous ne les admettrons pas comme ombres d’atélectasie.

L’atélectasie lobaire se présente donc comme une opacité lobaire triangulaire qui attire à elle, trachée, cœur, ou diaphragme. Mais cette ombre pose des problèmes différents suivant son siège au lobe moyen, supérieur ou

inférieur.

a) Atélectasie du lobe moyen :

Nous avons déjà noté, lors de létude clinique des troubles de la ventilation pulmonaire, la relative rareté de cette atélectasie. Son diagnostic peut être posé lors de l'examen radiologique sur les signes suivants : opacité très intense du lobe moyen, forme triangulaire de l’ombre qui est limitée par des bords nets et surélévation du diaphragme. A vrai dire, devant une opacité moyenne on pense plus volontiers à une spléno-pneumonie et, dans le cas de Gerbeaux, seule la bronchographie lipiodolée a permis de confirmer le diagnostic.

b) Atélectasie du lobe supérieur .

L’atélectasie du lobe supérieur a été bien étudiée par MULLER et DE BRUIN, au cours de l’adénopathie trachéobronchique. Nous ne reviendrons pas sur sa relative fréquence que nous avons discutée précédemment.

Elle donne une image triangulaire opaque et bien limitée du sommet. Le bord inférieur du triangle est parfois rectiligne mais souvent incurvé (figure 11). La trachée est déviée fortement vers l’opacité (figure 11). Il y a élévation de la scissure qui est souvent verticale. Tels sont les trois éléments de l’image complète que nous voyons sur la figure 11 : opacité, élévation de la scissure, attraction

de la trachée.

Pour le professeur Robert DEBRÉ, l'attraction de la trachée vers le côté atélectasié est assez rare. En effet, la masse ganglionnaire qui siège évidemment du côté où s’observent les troubles de la ventilation limite le déplacement. Parfois même, fait assez spécial, la trachée est déviée du côté sain, par le paquet ganglionnaire tandis | que, sous l’écran, le médiastin est attiré vers le lobe atélectasié à l'inspiration. La poussée ganglionnaire serait ainsi plus forte que l’attraction du parenchyme collabé.

Muier publie deux observations d’atélectasie du lobe supérieur droit avec élévation de fa scissure. Il insiste sur cette déviation qu'il considère comme un argument diagnostique important.

Au cours de l’évolution d’une atélectasie traitée par {a broncho-aspiration (observation 3), on peut voir la scissure S’abaisser après drainage bronchoscopique (fig. 12). Il est à noter qu'après broncho-aspiration le nettoyage n’est souvent pas complet. Il persiste une bande scissurale qui a pu passer (RÔSSLE) pour une image de réaction pleurale. En réalité l’aspiration vide la branche de division bronchique supérieure et la branche moyenne. Mais elle ne vide pas la branche inférieure axillaire, qui est coudée sur la bronche lobaire. Aussi le territoire qu’elle dessért laisse cette image en bande que nous voyons sur les figures 12 et 13.

Du point de vue évolutif les images d’atélectasie du Irbe supérieur disparaîtraient plus vite que celles de la base. En effet le drainage, aidé par la pesanteur, y serait plus rapide. ; .

En somme l’image de l’atélectasie du lobe supérieur se caractérise par trois signes constants : opacité homogène, élévation de la scissure, attraction de la trachée.

en.

c) Atélectasie de la base :

Les radiographies d’atélectasie de la base demandent à être analysées de façon précise car là, plus que dans toute autre atélectasie, les signes physiques peuvent manquer complètement. Toute image triangulaire de la base survenant au cours d’une primo-infection tuberculeuse doit faire évoquer le diagnostic d’atélectasie.

Nos observations en donnent de multiples exemples (figures 8, 15, 17, 19, 22, 24). Elles sont plus fréquentes à droite qu'à gauche. Elles ont été bien décrites par ANSPACH. La description en a été reprise à propos du diagnostic des images triangulaires de la base par MM. Robert DEBRÉ, LELONG et MIGNON.

Il s’agit d’une image triangulaire à base diaphragmatique et sommet hilaire. Elle est très opaque, comme les images précédentes. Elle s'accompagne d’élévation du diaphragme (figures 15, 19, 22) et parfois de déviation du cœur (figures 12, 22). |

Le caractère triangulaire de l’image n’est pas d’une constance absoluè. Elle peut être quadrangulaire comme dans la figure 17. Dans ce cas l’attraction du cœur a permis de faire le diagnostic.

| L'image triangulaire peut mêmé manquer pour ZEY- LAND. Il peut y avoir une simple élévation du diaphragme sans opacité au-dessus d'elle. Mais il nous paraît difficile de poser le diagnostic d’atélectasie sans opacité radiologique visible.

ele surélévation du diaphragme est indispensable pour le diagnostic. Elle est absolument constante alors que la déviation du cœur ne l'est pas (BaRcCIA). Par contre, pour ANSsPACH, cette déviation du cœur est très importante chez le nourrisson.

Ainsi, on pourra affirmer le diagnostic d’atélectasie de la base devant une image triangulaire de la base avec

élévation du diaphragme.

CONCLUSION RADIOLOGIQUE SUR L'ATÉLECTASIE :

Toutes ces images d’atélectasie que nous avons décrites sont un peu modifiées dans leur aspect schématique par leur coexistence avec les ombres ganglionnaires. Seule l’atélectasie massive ne change pas d'aspect car elle englobe dans son opacité diffuse les paquets ganglionnaires.

L’atélectasie lobaire supérieure droite, voit son pôle inférieur prolongé par l’image arrondie du ganglion latéro-trachéal droit qui comprime la bronche (figure 11). Et tandis que la ventilation pulmonaire se rétablit, que l’opacité diminue (figures 12 et 13), l’image ganglionnaire reste inchangée.

Il en est de même pour l’atélectasie de la base dont le sommet hilaire est caché par le ganglion qui comprime la bronche inférieure (figures 15, 20, 22, 24).

Ainsi la proximité sur le même cliché de l’image d’atélectasie et de l’image ganglionnaire relie le trouble de la circulation gazeuse à sa cause, le ganglion trachéo-bronchique. Une lecture radiologique attentive permet donc avant les examens complémentaires d’évoquer déjà un diagnostic complet. à

Mais la succession des clichés viendra confirmer fermement ce diagnostic, dans les cas où comme dans notre observation 6, on doit se passer de l’aide de tomographies et de la bronchoscopie. En effet, un des caractères essentiels des atélectasies est leur variabilité. D’un cliché à

l’autre, l’intensité, le siège, la forme de l'ombre, la sta-*

tique du thorax se modifient. L'observation 6 illustre de façon saisissante ces variations.

En sept mois, chez cet enfant on a observé trois phases d’atélectasie au niveau de la base gauche, phases entre lesquelles on a constaté un nettoyage remarquable des ombres (figures 19, 20, 21, 22, 25, 24). C’est surtout pour reconnaître ces faits que la comparaison des films prend une importance capitale pour le diagnostic. Rien ne peut, hormis les troubles passagers de la circulation gazeuse, donner de telles modifications. Chez un même malade, on peut voir des atélectasies intéresser successivement ou. simultanément plusieurs territoires. Ainsi dans notre observation 2 se succèdent une atélectasie de la base gauche (figure 8) et une atélectasie totale du .poumon gauche (figure 9). Après un nombre variable de poussées, l’image s’efface en général rapidement, laissant derrière elle un poumon normal sans séquelle radiologique. Pourtant l’image peut persister des mois et même des années, aboutissant à une dilatation des bronches. Nous y reviendrons.

Aux opacités de l’atélectasie s'opposent les clartés de l’'emphysème. |