B. - DIAGNOSTIC D'UN EMPHYSEME D'ORIGINE GANGLIONNAIRE

Nous aurons dans ces cas à discuter :

1° le diagnostic d’une cavité gazeuse extra-pulmonaire, c’est-à-dire celui d’un pneumothorax; 2° le diagnostic d’une cavité aérienne parenchymateuse,

c’est-à-dire d’un kyste congénital.

1° Diagnostic d'une. cavité aérienne extra-pulmonaire :

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a) On éliminera rapidement l’hypothèse d’une hernie diaphragmatique. Sans doute la communication abdominale peut ne pas être visible sous toutes les incidences. Mais le lavement baryté permettra une conclusion facile.

b) Par contre, le diagnostic d’un pneumothorax sera souvent délicat. Dans nos deux observations 7 et 8, la présence d’une zone claire étendue a tout d’abord évoqué l’idée d’un pneumothorax. Le diagnostic est difficile mais possible sur les clichés. |

La clarté du pneumothorax est en effet limitée par un contour qu’on n'arrive pas à suivre le long de la paroi thoracique. Il n’empiète ni sur le cœur, ni sur le diaphragme. !

Au contraire le contour de la poche emphysémateuse est suivi sur tout son parcours et peut empiéter sur ombre du cœur où sur celle du diaphragme.

Mais, fait important, le pneumothorax forme une poche claire, sans ombres vasculaires visibles sur sa surface, qui refoule vers le hile le moignon pulmonaire collabé. Par contre, dans l’emphysème, le poumon est repoussé non

vers lehile mais vers le sommet ou la base, par suite de

sa compression par la poche gazeuse. La clarté est traversée par la trame pulmonaire.

Cependant, si on n’a pu faire la part de ces détails distinctifs, l'argument évolutif jouera. L’emphysème disparait ou fait place à l’atélectasie, tandis que le pneumothorax se prolonge et s'accompagne volontiers d’une réaction liquidienne. Ainsi si l'erreur existe souvent au début, elle est de courte durée

2° Diagnostic d'une cavité aérienne parenchymateuse :

Après avoir localisé au poumon même le siège de Ta cavité gazeuse, il reste à distinguer un lobe emphysémateux d’une image de kyste congénital. Ce diagnostic est presque toujours impossible sur un premier film. Sur les clichés successifs, l’emphysème disparaîtra rapidement, alors que le kyste persistera sans changement.

Pourtant MM. AMEUILLE, TROïsIER et BARIÉTY rapportent des cas de disparition radiologique de kystes congénitaux, à l’occasion de l'infection de ces kystes. Seules les stratigraphies peuvent encore les mettre en évidence. Aussi lorsque, malgré la disposition de l’ombre sur les radiographies en série, le doute persiste, la bronchoscopie permettra de conclure, en précisant l’existence d’une obstruction bronchique. ;

C. - DIAGNOSTIC D'UNE ATELECTASIE AU COURS. D'UNE PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE PREALABLEMENT CONNUE,

Problème de l’atélectasie et de lépituberculose.

Souvent, alors que l’on a pu suivre et diagnostiquer une primo-infection tuberculeuse, l’extension radiologique rapide de l'ombre du foyer initial pose des problèmes

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encore délicats. Ces ombres diffuses parenchymateuses sont dues dans la majorité des cas à des splénopneumonies, parfois à des pneumonies caséeuses, et dans des cas relativement rares, à des atélectasies.

Avant d'aborder le diagnostic différentiel entre pneumonie caséeuse, splénopneumonie et atélectasie, nous croyons bon. de rappeler rapidement ce qu’on entend par spléno-pneumonie ou épituberculose. ,

ELiASBERG et NEULAND, en 1921, ont appelé épituberculose des épisodes pulmonaires transitoires, survenant au cours de la primo-infection et caractérisés sur les clichés par une opacité radiologique étendue d’évolution régressive. |

C’est là une définition purement clinique, créée par ces auteurs pour schématiser la différence entre ces atteintes pulmonaires bénignes et la pneumonie caséeuse mortelle. On a voulu trouver un substratum anatomique à ces opacités diffuses, quoique dans la majorité des observations, étant donné la quasi-constance de la guérison, le protocole nécropsique manque. 5

Ainsi HuBSCHMANN, BENDA et MoLLarD, Fernand BEZAN- : CON ont défini l’épituberculose comme une spléno-pneumonie. Les lésions consistent en une alvéolite leucocytaire non spécifique, au niveau de laquelle on ne trouve pas de bacilles de Koch.

D'autre part on a voulu donner un sens pathogénique au terme épituberculose, d’autres auteurs l’appellent infiltration périfocale, infiltration tuberculo-toxique.

Peu nous importent ces différences terminologiques. Nous garderons le terme spléno-pneumonie employé actuellement par la majorité des auteurs français pour définir ces foyers étendus curables.

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Ainsi le diagnostic différentiel , sera celui des ombres étendues qui accompagnent ou suivent une primo-infection. Les unes relèvent de la pneumonie caséeuse mortelle : elles seront d’un diagnostic aisé. Beaucoup relèvent de la spléno-pnéumonie ou épituberculose. Elles sont d’un

diagnostic difficile avec les images d’atélectasie.

Nous étudierons donc :

1° le diagnostic de la pneumonie caséeuse;

2° le diâgnostic des splénopneumonies.