PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

L’exérèse des adénopathies tuberculeuses du cou ne doit pas être entreprise sans une connaissance approfondie de l’anatomie du cou. On est toujours entraîné plus profondément qu’on ne croyait au premier abord et l’on ne s’aventure pas sans quelque danger dans une région qui réunit, en un espace si restreint, des vaisseaux dont la blessure peut devenir mortelle entre des mains peu exercées.

On ne peut donner des règles bien précises à une opération dont les indications varient suivant le volume de la tumeur, ses adhérences profondes, etc.

1» Incision. — S’il s’agit de ganglions multiples dis-

posés en chapelets, relativement superficiels, une seule ou plusieurs petites incisions séparées, obliques de haut en bas et d’arrière en avant, parallèles en un mot au sterno-mastoïdien et situées le long des bords antérieurs ou postérieurs de ce muscle permettent l’extirpation.

Quand les ganglions sont mobiles, on réussit bien en les saisissant entre les doigts, de façon à tendre la peau et à les faire saillir entre les lèvres béantes de la plaie.

Une fois la capsule incisée, la glande s’énuclée pour ainsi dire, — on la saisit alors avec une pince de Museux; mais, avant de la détacher, il importe de jeter un fil ou une pince sur le pédicule vasculaire.

Sans cette précaution on aurait peut-être grand’peine à retrouver les vaisseaux rétractés sous l’aponévrose.

On peut souvent par une ouverture unique et relativement petite enlever un assez grand nombre de ganglions voisins de l’incision.

Quand au lieu de ganglions mobiles, peu volumineux et disposés en chapelets, il existe une masse ganglionnaire, cette incision ou ces incisions multiples ne suffiront plus; il la faudra longue, dépassant en haut et en bas la tumeur, de façon à pouvoir écarter latéralement, au moyen des fourchettes de Volkmann, les lèvres delà plaie, de façon surtout à pouvoir lier au fur et à mesure les vaisseaux afférents et efférents, de façon enfin à remédier rapidement à la blessure d’un gros vaisseau si elle se produisait. On sera souvent amené à faire la ligature en haut et en bas de la jugulaire externe ou de la jugulaire anté-

traitement.

rieure qui se présente au-devant de la tumeur et qui gênerait le chirurgien tout le temps de l’opération.

La peau est-elle malade, ulcérée, fistuleuse ou simplement enflammée au-devant de la tumeur, l’mcision de Langenbeck, elliptique, avec excision du lambeau malade, est indiquée. Cette peau tuberculeuse en effet n’est pas bonne à conserver, elle est impropre d’ailleurs à donner une bonne réunion consécutive et du même coup on se crée ainsi une voie large et

facile. , ,

Les limites de cette ellipse doivent etre cependant calculées de telle sorte que la réunion ne soit pas rendue difficile et que la suture ne soit pas tiraillée.

Dans des cas exceptionnels enfin on pourrait avoir recours au lambeau à base supérieure (Langenbeck) ou à l’incision cruciale (Dieffenbach) malgré leur inconvénient au moment de la réunion.

2» Séparation de la tumeur dans la profondeur. — Dans les grosses masses ganglionnaires, une fois l’mcision faite et les lèvres de la plaie écartées, le temps d isolement commence et l’attention du chirurgien doit redoubler. ^ ,

Le bistouri à ce moment est laissé de coté; les ongles et les ciseaux courbes entrent en jeu.

Les parties qui ne cèdent pas sous le doigt contiennent presque toujours des vaisseaux et, avant de les sectionner, on devra placer deux pinces et ne couper qu’entre deux ligatures. Une remarque à ce sujet : ce serait se faire illusion que de croire qu’en pareil cas les veines se distinguent toujours et se présentent gorgées de sang noir comme dans une dissection. Sous l’influence des tractions et de la compression

même de la tumeur, elles se dissimulent et mettent le chirurgien, qui n’a pas procédé méthodiquement, en danger d’hémorrhagie ou même d’introduction d’air dans les veines.

Au cours de l’opération on sera exposé à faire une section du sterno-mastoïdien quand, malgré la position donnée à la tête pour le mettre en état de relâchement, il s’oppose à l’exérèse de la tumeur ou quand il lui adhère fortement.

Les ganglions beaucoup moins nombreux des régions sous-maxillaires ou sus-hyoïdiennes forment rarement des masses volumineuses comme à la région carotidienne. Leur ablation sera relativement facile; il faut s’appliquer à dissimuler l’incision sous le rebord de la mâchoire et on y arrive généralement bien.

L’ablation des ganglions parotidiens expose aux dangers si connus des dissections dans cette région. Sans parler de la carotide encore profonde, signalons le nerf facial et le canal de Sténon, dont la section est très regrettable ; avec un peu d’habileté on arrivera à les éviter.

L’hémostase doit être parfaite avant de refermer la plaie.

Si l’on a un doute sur son asepsie ou sur la nature des tissus, on peut faire un lavage au sublimé ou même au chlorure de zinc avec les restrictions que nous faisions tout à l’heure.

Nous avons vu Kœnig, alors que nous suivions son service à Gôttingen, faire à la surface de la plaie des frottages à l’iodoforme pour détruire les derniers vestiges tuberculeux.

TRAITEMENT

Quelques chirurgiens ont conseillé, bien à tort, de ne jamais tenter de réunion après l’ablation des adénopathies tuberculeuses, sous le prétexte que la suppuration entraînerait ce qui pouvait rester de tissu tuberculeux oublié.

Cette conduite n’est justifiable que dans les opérations très incomplètes dans lesquelles le chirurgien a laissé au fond de la plaie des parties de ganglions tuberculeux ou surtout des coques ganglionnaires suppurées.

Mais dans l’ablation des adénopathies isolables, dans l’ablation même des masses ganglionnaires menées à bonne fin on doit avoir une réunion per primam. Tout au plus doit-on laisser à la partie la plus déclive de l’incision un petit drain ou mieux quelques crins de Florence qui seront une soupape de sûreté en cas de suppuration ou d’écoulement séro-sanguin.

Ces opérations sur les ganglions doivent être conduites avec la plus grande asepsie, car il faut éviter à toute force la suppuration et la fièvre qui en résulte. La fièvre constitue dans ce cas un véritable danger de généralisation. L’opération, même incomplète mais faite aseptiquement, sera tout profit pour l’opéré qu’elle aura débarrassé d’une partie du foyer d’infection sans avoir aggravé les lésions qui restent. L’infection mixte des ganglions laissés forcément en place les conduirait à la suppuration, et la situation loin d’ètre améliorée en serait aggravée. La bénignité des suites immédiates de ces opérations constatée par tous les modernes n’est due qu’aux conditions nouvelles créées par l’asepsie.

La nature du pansement variera suivant les habi-

tudes de chacun. Pour notre compte, nous préférons une compresse stérilisée à l’étuve ou même bouillie au salol ou à l’iodoforme dont la stérilisation nous a toujours paru suspecte. Une couche épaisse de coton hydrophile et une bande de tarlatane compléteront l’appareil. Il est excellent, surtout chez les enfants qui n’ont pas la raison de conserver l’immobilité voulue en bonne position, de fixer la tête par tel moyen de contention qu’on jugera le plus convenable.

On obtiendra la plupart du temps une cicatrice linéaire peu visible et facile à dissimuler, mais nous avons vu plusieurs fois la cicatrice devenir chéloïdienne. Cet accident n’est point particulier, bien entendu, h l’incision chirurgicale, il est exceptionnel dans ce cas, commun au contraire dans la guérison spontanée d’une fistule ganglionnaire.

La compression, quand elle est possible, guérit bien cette difformité de la cicatrice. Dans les régions où l’absence de plan dur sous-jacent la rend impraticable, la scarification suivant la méthode de Vidal devrait être essayée. Elle serait faite avec un instrument spécial à pointe triangulaire et se composerait de hachures parallèles d’abord, obliques ensuite, espacées d’un millimètre à la première séance, plus rapprochées aux séances suivantes. La région sera ensuite recouverte d’une emplâtre de Vigo.

Les injections de cocaïne pourront être employées pour l’anesthésie. Mais l’éther ou le chlorure d’éthyle qui durcissent la peau et ne permettent pas de bien distinguer les parties saines des parties malades devront être rejetés (Brocq).

Nous nous sommes très bien trouvé de l’ignipunc-

TRAITEMENT

ture au thermo-cautère avec une pointe très fine.

Les cicatrices gaufrées, irrégulières, pigmentées qui succèdent à la guérison spontanée ou au curettage de l’adénopathie suppurée sont tellement désagréables que le chirurgien sera parfois obligé de les régulariser ou de les enlever par une incision elliptique suivie d’une réunion très exacte, sans drainage, faite avec des aiguilles et des crins de Florence très fins.

Nous avons pratiqué une dizaine de fois ces opérations avec les meilleurs résultats esthétiques ; Calot (de Berck) s’en félicite également [Revue de chirurgie).

ADÉNOPATHIES TUBERCULEUSES SUPPURÉES PRÉVERTÉBRALES

Leur ouverture s’impose aussitôt que la fluctuation y est reconnue.

L’incision sera faite au moyen d’un long bistouri enchemisé jusqu’auprès de la pointe, le plus près possible de la ligne médiane, l’index conduira le bistouri jusque sur la saillie fluctuante; l’incision doit être d’au moins un centimètre pour permettre un écoulement facile du pus. Il faut éviter d’après Kœnig la position couchée au moment de l’incision, parce qu’elle favorise l’écoulement du pus et du sang dans la trachée ; il conseille plutôt la position de Rose, consistant à placer le malade la tête pendante. Dans ces conditions il est impossible que le pus s écoule dans le larynx, s’il y avait des doutes sur la présence du pus, on pourrait faire précéder l’incision d une ponction exploratrice avec exploration.

DÉNOPATHIES TÜBERCÜLEÜSES.

adénopathies tübercdleuses de i’aisselle

Les adénopathies tuberculeuses axillaires ne sont pas toujours, mais sont assez souvent le résultat de la tuberculose pulmonaire ; elles ne sont que secondaires à une lésion viscérale. Nous reviendrons tout à l’heure sur l’intervention chirurgicale en général chez les tuberculeux, nous ne nous occupons en ce moment que des indications chirurgicales dans les tnberculoses de l’aisselle.

Posons d’abord en principe que l’ablation de masses ganglionnaires à l’aisselle est moins difficile et moins grave qu’à la région cervicale et que les suites en sont généralement très bénignes. On trouve assez facilement dans la littérature médicale des cas de mort après l’ablation de masses ganglionnaires cervicales, je n’en ai pas trouvé pour les adénopathies axillaires. M. Després signale une sorte d’éléphantiasis consécutive de la mamelle, provoquée par l’oblitération des vaisseaux lymphatiques de cette glande, mais la malade avait bien guéri; l’œdème du bras, les accidents locaux qui peuvent exister sont sans gravité.

On hésitera donc moins ici à se lancer dans une opération radicale. Avant de soumettre le malade à une intervention de cette nature, il faut, bien entendu, se rendre compte par l’auscultation de l’état pleuropulmonaire.

Si les lésions viscérales dominent la scène, si le malade est destiné à succomber rapidement de ce chef, on s’abstiendra ou on ne fera que le strict né-

.ITEMENT.

cessaire : incision d’abcès, lavages aseptiques, pansements iodoformés, etc.

Quand les lésions pulmonaires sont peu avancées, l’ablation sera d’autant plus indiquée que les ganglions suppurent. Nous avons toujours vu les pneumo-phymiques améliorés 'par la suppression de leurs ganglions suppurés et la même remarque a été bien souvent faite. Les ganglions non suppurés pourront être traités par les injections d’éther iodoformé, mais il est vraiment plus rationnel et plus expéditif de les enlever.

11 y a cependant là toujours une question d’appréciation très difficile et qui sera tranchée d’une façon très variable par les uns et par les autres.

Manuel opératoire. — Les ganglions axillaires mobiles s’enlèvent vraiment avec une grande facilité; mais quand ils sont devenus caséeux, ils contractent avec les vaisseaux et notamment avec la veine axillaire des adhérences qui demandent certaines précautions.

L’incision doit être faite, sauf des cas spéciaux, un peu en arrière du rebord du grand pectoral et se prolonger jusqu’à la racine du bras.

C’est ici, ou jamais, le cas de se rappeler qu’une grande incision ne saurait jamais nuire; on aura ensuite quelques points de plus de suture à faire, mais on aura évité bien des difficultés et bien des complications.

L’aponévrose est incisée et avant toute tentative d’extraction la dissection de la peau et de 1 aponévrose doit conduire jusqu’à voir le bord du grand dorsal. C’est alors seulement qu’on doit chercher à

mobiliser le paquet ganglionnaire. Voici comment on doit procéder : une pince de Museux fixe la masse ganglionnaire, elle est confiée à un aide qui doit la porter tantôt dans un sens, tantôt dans un autre, suivant que les doigts du chirurgien se portent en avant ou en arrière. Il est bon de commencer par en bas, cherchant à détacher les ganglions d’avec la paroi thoracique, reconnaissant au passage la thoracique longue qui se jette dans la veine axillaire et qui sera un point de repère précieux pour ménager cette dernière.

Au fur et à mesure qu’on approche de la profondeur, l’aide, qui tenait d’abord le bras dans l’extension, doit peu à peu l’abaisser en même temps qu’il le porte en avant pour relâcher le grand pectoral. Nous ne voyons aucun inconvénient, si cela devient nécessaire ou seulement utile, à sectionner le bord externe du grand et du petit pectoral.

Les doigts seuls doivent entrer en jeu, quand on arrive au fond de l’aisselle. Sitôt qu’une bride suspecte apparaît, elle est sectionnée entre deux ligatures, surtout en avant, car les vaisseaux rétractés dans leur gaine celluleuse saignent ensuite sous les pectoraux où il est très difficile de les atteindre, si on a négligé cette précaution.

La veine axillaire doit être respectée et ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’on aura recours à sa ligature entre deux catguts.

Enfin la tumeur ganglionnaire disséquée de toutes parts ne tient plus que par un pédicule qu’il est souvent plus expéditif de lier d’un gros fll résorbable, pour se mettre à l’abri d’une hémorrhagie.

traitement.

Le drain n’est mis que dans les circonstances spéciales que nous avons indiquées à propos des adénopathies cervicales.

L’immobilisation nécessaire est assurée en fixant le bras le long du thorax pendant quelques jours.

Cette position, pénible il est vrai pour le malade, assure beaucoup mieux la réunion de la peau avec les parties profondes.

adénopathies tuberculeuses de l’aine

Les adénopathies tuberculeuses de l’aine sont superficielles et, alors même qu’elles sont volumineuses, n’ont pas généralement de connexions intimes avec

les deux gros vaisseaux sous-jacents. —Cesadhérences si elles existaient, s’attesteraient par l’immobilisation sur les parties profondes, l’œdème du membre ou l'affaiblissement des battements artériels fémoraux; on serait en garde par ces signes et on s’attendrait a des difficultés qui n’existent'pas ordinairement.

Les auteurs sont d’accord pour considérer les adenopathies de l’aine comme d’ablation facile et comme excellents les résultats de cette intervention.

Thierry donne dans son livre une longue série de ces adénopathies tuberculeuses de l’aine recueillies a l’hôpital du Midi. — Il s’agit de ganglions dont la natare a été prouvée histologiquement et par inoculation. Dans ce cas, il est vrai, la tuberculose paraissait associée à des accidents de syphilis ou de blennorrhagie ; mais toutes les interventions (grattage, extirpation avec ou sans résection de la peau), ont été remarquablement bénignes.

On aura rarement occasion de pratiquer l’ablation des gangliophymies de l’aine, car il est rare que leur volume devienne considérable ; mais il n’y aurait donc pas à hésiter à le faire, surtout si la masse ganglionnaire vient à suppurer.

Manuel opératoire. — L’incision cutanée sera verticale ou parallèle à l’arcade de Fallope suivant le siège du ganglion et le grand axe de la tumeur. — La tumeur ■ sera décollée périphériquement avant d’arriver à la région profonde qui sera libérée la dernière avec de grandes précautions pour ne pas déchirer la gaine des vaisseaux ou même rompre la veine fémorale.

Kirmisson * dans un mémoire spécial a donné d’excellentes règles à suivre pour les cas où les tumeurs solides de l’aine adhèrent aux vaisseaux. — Ces règles s’appliquent plutôt aux tumeurs malignes dont l’ablation est beaucoup plus pressante et qui contractent plus vite des adhésions profondes.

Si l’on devait, à propos d’adénopathies tuberculeuses de l’aine, être amené à la ligature des vaisseaux, mieux vaudrait s’abstenir, attendre le traitement général prolongé ou recourir aux injections modificatrices.

ADÉNOPATHIES TUBERCULEUSES PELVIENNES

Terrier a publié à la Société de chirurgie, en 1889, une observation d’adénites pelviennes tuberculeuses suppurées, situées en arrière et à gauche du rectum, chez une jeune femme de 21 ans. Les symptômes étaient ceux d’une salpyngite et c’est avec ce diagno-