Morris, loc. cit., p

C'était une tumeur liquide à contenu séreux, depuis le commencement jusqu'à la fm de son évolution. Sa suppuration était considérée comme exceptionnelle.

Rayer, Simon sont très formels à cet égard. « Lorsque l'urine s'accumule lentement dans les reins, à la suite d'un obstacle apporté à son passage dans la vessie, ou à son expulsion au dehors..., il arrive quelquefois que les calices et le bassinet se dilatent, sans que leurs parois s'enflamment sensiblement. « Ainsi s'exprime le premier de ces auteurs. «L'hydronéphrose», dit le second, « suit son cours entier sans irritation inflammatoire et ne contient, en règle générale, que de l'urine diluée par du liquide séro-muqueux, et non du pus. « Cette citation a d'autant plus de valeur que Simon croit devoir, pour certaines raisons toutes cliniques, décrire dans le même chapitre la pyonéphrose et l'hydronéphrose. Sa conception de la pyonéphrose est d'ailleurs un peu spéciale. « C'est une collection purulente chronique née d'une pyélite par obstruction ou qui a eu d'emblée une marche chronique. » Et comme le développement de l'hydronéphrose est quelquefois précédé par des symptômes de pyélite, ce qui est parfaitement exact, il trouve vraisemblable qu'une pyonéphrose se transforme en hydronéphrose. La réciproque doit donc lui sembler d'autant plus invraisemblable.

Depuis dix ans la question, au lieu d'avancer, s'est fort embrouillée. On peut se rendre compte des causes de cet obscurcissement par l'analyse rétrospective des conditions au milieu desquelles s'est ouverte cette phase nouvelle. La chirurgie rénale, brillamment inaugurée par Simon, n'a peut-être pas trouvé les chirurgiens suffisamment préparés théoriquement aux études cliniques dont une thérapeutique opératoire toute nouvelle leur fournissait l'occasion.

La confusion est née, du moins pour quelques-uns, de ce qu'ils ont voulu trop vite interpréter et classer des affections multiples qu'on ne connaît peut-être pas encore assez

HYDRONÉPHROSES. 415

complètement. De là celte tendance, manifestée par plusieurs, à ramener les différentes espèces de distension du bassinet à un type unique, que le liquide accumulé soit de l'urine, de la sérosité ou du pus. D'après cette théorie, que j'ai déjà commentée et discutée plus haut (p. 255), il n'y aurait plus lieu de décrire séparément l'hydronéphrose proprement dite et la pyonéphrose, parce que cette dernière serait souvent une hydronéphrose transformée, suppurée, et qu'à partir de ce moment il n'y aurait plus d'intérêt clinique à envisager individuellement ces deux états morbides du rein \

J'ai déjà laissé pressentir que je m'élèverais contre cette façon un peu radicale de sortir d'une difficulté. Comprendre dans la dénomination commune de rein sacciforme ou de cystonéphrose tous les cas de distension purulente du bassinet, quelle qu'en soit l'origine, c'est vraiment jeter un peu trop vite le manche après la cognée. Il importe, au contraire, de conserver à l'hydronéphrose une place bien distincte dans la nosologie rénale, car, selon moi, elle reste le plus souvent, dans toutes les phases de son évolution, une collection purement séreuse.

Si la constitution d'une hydronéphrose a pour condition fondamentale la rétention de rurine dans les réservoirs rénaux, il faut encore que cette rétention ait lieu par un mécanisme particulier et dans des conditions qu'il importe de préciser. Non seulement l'oblitération de l'uretère ne donne pas à elle seule la clef du problème, mais il est bien évident que certains états du rein sont incompatibles avec la formation d'une hydronéphrose. D'une part, voit-on jamais la ligature serrée de l'uretère amener la formation d'une hydronéphrose, et ne voit-on pas, d'autre part, des reins atteints de lésions de rétention résister indéfiniment à la distension ?

1. Kiister, Soc. de méd. berlinoise, so;mcc du 11 ;i\ril 1888, cl Semaine médicale, 1888, n" 15, 1». 12t>, el n" 16, [). 157.

La détermination des conditions pathogéniques de l'hydronéphrose est donc chose très délicate. Il est de toute nécessité de s'y attacher étroitement, de serrer la question de très près, pour dissiper les confusions qui s'y sont glissées à la faveur de noms autorisés.

D'une manière générale, toute cause capable de s'opposer au libre écoulement de l'urine vers la vessie et au dehors par l'urèthre, peut occasionner la distension du bassinet; mais il n'est pas douteux que les obstacles situés en aval de la vessie, au niveau de la prostate ou dans l'urèthre, déterminent beaucoup plus rarement la production d'une hydronéphrose que ceux dont l'uretère est le siège. Sur les 142 cas d'hydronéphroses acquises rapportés par Morris , o seulement sont attribués à l'hypertrophie de la prostate, 5 au rétrécissement de l'urèthre, et encore n'est-il pas certain que ce fussent des cas types.

La même remarque peut être faite relativement aux hydronéphroses congénitales. Si l'on a pu quelquefois faire intervenir, comme causes de celles-ci, des vices de conformation du prépuce et de l'urèthre, le plus ordinairement c'est du côté de l'uretère qu'on a rencontré l'obstacle au passage de l'urine. On en jugera par le résumé suivant :

Sur les 42 cas qui forment l'ensemble de la statistique de Roberts et où figurent des hydronéphroses acquises aussi bien que congénitales, ces dernières sont représentées par 20 cas. Dans 13 de ces cas la lésion était double; deux fois elle fut trouvée chez des mort-nés ; cinq fois elle entraîna la mort dans les cinq mois qui suivirent la naissance; les autres sujets, au nombre de six, vécurent de cinq ans et demi à trente-huit ans. Il ressort de ce tableau que les hydronéphroses dites congénitales doivent être partagées en deux groupes : celles qui existent au moment de la naissance, que l'enfant vive ou non, et celles qui ne se développent qu'après. Si ces dernières sont maintenues dans la classe des hydronéphroses congénitales, c'est qu'on sup-

llYDROiNÉPlir.OSE. 417

pose que du moins la cause qui Jes engendre est congénitale. Peu importe que cette cause n'ait exercé ses effets naturels que tardivement; elle se rattache elle-même à une aberration de développement et imprime ainsi à la lésion son véritable caractère.

A vrai dire, on a le droit de s'étonner qu'un temps aussi long s'écoule quelquefois entre la naissance et la mort. De là les doutes qui sont nés dans certains esprits à l'endroit d'une variété d'hydronéphrose dont la cause serait un abouchement anormal de l'extrémité supérieure de l'uretère avec le bassinet et l'existence d'une valvule au niveau de cet abouchement. Congénitale aux yeux do certains auteurs, cette disposition serait secondaire par rapport à l'hydronéphrose elle-même, suivant certains autres, et par conséquent acquise. Je reviendrai sur ce point capital, après avoir analysé les cas auxquels il est tout à fait impossible ou difficile de dénier le caractère congénital.

Récemment A. James ^ et IL Schmidt* ont publié chacun une observation d'oi^i il paraît résulter que le phimosis peut amener la distension du bassinet. Dans le premier cas l'hydronéphrose était double. Dans le second elle siégeait à gauche. S'appuyant sur ce que, dans le cas observé par lui, la compression incessante des portions intra-vésicales des uretères, occasionnée par les contractions continuelles de la vessie, expliquait suffisamment la distension des bassinets, James se demande si les autres causes d'irritabilité vésicale ne pourraient pas agir d'une façon analogue. Jusqu'ici l'expérience clinique n'a pas confirmé cette conception toute théorique.

Dans l'observation de Schmidt, comme l'hydronéphrose était unilatérale, on peut mettre en doute l'influence unique du phimosis et penser que quelque disposition congénitale peu accentuée de l'uretère gauche avait pu gêner l'écoulement de l'urine.

1. A. James, Ediiiburgh mecl. journ., août 1877, p. 155 et nov. 1878.

2. II. Schmidt, Berlin, hlin. Woch., 9 juin 1884, n" 25, p. 362.

LE DEîiTU, AFFECT. DES REINS. 27

On peut s'étonner que l'atrésie ou l'oblitération du méat n'ait pas déterminé quelquefois la distension hydrorénale. L'influence des Yices de conformation de l'urèthre lui-même est du moins établie par une observation de Billard mentionnée par Rayer*. Sur un enfant mort-né on trouva la vessie, les uretères et les deux reins dilatés. « L'orifice interne de l'urèthre n'existait pas; en sondant le canal, je pus )>, dit Billard, « faire passer le mandrin d'une sonde de femme jusqu'tà un demi-pouce seulement, et je reconnus par la dissection que ce canal, se rétrécissant graduellement à partir du sommet de la verge, allait en s'oblitérant et finissait par ne plus consister qu'en un filament allongé, étroit et perdu, pour ainsi dire, dans le tissu cellulaire du périnée. »

Porak ayant rencontré chez un fœtus mort-né « les uretères considérablement distendus, les reins transformés en tumeurs kystiques volumineuses, la vessie assez dilatée pour qu'on pût y verser un litre d'eau, w crut pouvoir attribuer ces lésions à (c une valvule située dans la région membraneuse de l'urèthre et dont le sinus était ouvert du côté de la vessie. Elle s'opposait par sa distension à tout écoulement à travers le conduit uréthraP. « Ce fait ne me paraît pas très facile à interpréter. C'est avant tout un exemple de dégénérescence polykystique des reins, mais compliquée de la distension de la vessie et des uretères, qui n'accompagne pas ordinairement la première de ces lésions. Johnson a observé un cas analogue de valvule uréthrale. Sur les 20 cas d'hydronéphrose congénitale de la statistique de Roberts, 4 sont des exemples d'imperforation de l'uretère, et 5 d'obliquité exagérée de l'abouchement de ce conduit avec le bassinet (Roberts, Thompson, Dumreicher). Dans 2 cas, la

1. Billard, Traité des maladies des nouveau-nés, i'" édit., p. 436, et Rayer, loc. cit., t. III, p. 504.

2. Porak, Dyslocie par rétention d'urine, hydronéphrosc, dégénérescence kystique des reins, France médicale, 1885, p. 1441.

IIYDRONÉPIIROSE. 419

compression de l'uretère par une branche anormale de l'artère rénale avait amené la distension du bassinet (Boogard, Roberts). Decressac^ a présenté récemment à la Société anatomique l'observation d'une femme dont l'hydronéphrose était due à la compression de l'uretère par une branche de la veine rénale. A vrai dire il existait chez cette malade des lésions de pelvi-péritonite ancienne, ce qui complique singulièrement la patholgénie de l'hydronéphrose dans ce cas.

L'observation iv du chapitre de Rayer est à elle seule aussi instructive que beaucoup d'autres. Elle est intitulée : Hydronéphrose double, suite d'un vice de conformation des uretères. Il faut noter que le sujet était âgé de dix-sept ans lorsqu'il fut admis à la Charité en 1836. Son enfance avait été presque constamment maladive. A diverses reprises, mais depuis seulement sept ans, il avait souffert de crises douloureuses dans la région lombaire gauche. Le flanc gauche était devenu saillant et un peu sensible à la pression. Il succomba à l'urémie, dix-sept jours après son entrée à l'hôpital.

A l'autopsie on constata que les deux reins « étaient transformés en deux poches d'un inégal volume ». Celle du côté gauche était la plus volumineuse. Elle « avait environ sept pouces de hauteur, cinq pouces et demi dans la plus grande longueur, et deux pouces et demi environ d'épaisseur. » Suivent des détails sur les altérations du tissu rénal et sur les dispositions intérieures de la poche.

ce Quant à la cause de la rétention du liquide dans la poche rénale, la voici : lorsqu'on injecte de bas en haut un liquide par l'uretère..., ce liquide arrive dans la poche... après avoir serpenté dans l'espace d'un pouce sous la tumeur; ensuite il pénètre dans la poche par une ouverture d'une ligne environ d'étendue, hr'idée par une bande linéaire, tout à fait semblable