Evart, Path. Soc. Trans., vol. XXXI, p

5. Englisch, Sitzungsbericht der k. k. Gescllschaft der Aerzte in Wein, 1875.

6. Friinkel, Ueber einen Fall von doppelseitiger enormen Hydronéphrose, Tagbl. der 47 Naturforscher versammlung in Breslau, 1874.

HYDRONÉPimOSE. 453

partielle, devant contenir encore quelques éléments du parenchyme rénal, surtout lorsque la tumeur n'a pas acquis un volume extrêmement considérable.

L'hydronéphrose est unilatérale ou bilatérale. Dans quelle proportion? Aucune statistique ne fournit une réponse catégorique à cetle question, parce que les résultats présentés par les auteurs ne sont pas concordants. Roberts a relevé 7 hydronéphroses doubles sur 32 hydronéphroses non congénitales, soit un peu moins d'un quart, et parmi les 20 congénitales qu'il a rassemblées, 15 étaient doubles, soit environ les trois cinquièmes. Les 142 hydronéphroses acquises, tirées par Morris des procès-verbaux d'autopsies de l'hôpital deMiddlesex, se divisent en 106 doubles et 56 unilatérales, soit un tiers seulement d'unilatérales. Cette proportion, presque exactement inverse de celle de Roberts, ne laisse pas d'étonner un peu. Malgré le soin que prend l'auteur de dire qu'il a éliminé de son tableau les dilatations légères et seulement modérées du rein, il est douteux qu'il soit resté fidèle à la rigueur qu'il s'était imposée tout d'abord, et l'on se sent porté malgré soi à penser que ce tableau renferme un certain nombre de cas d'uretéropyélite non suppurée, ayant donné lieu à un commencement de dilatation des bassinets sans hydronéphrose proprement dite. Ce désaccord prouve, en tout état de cause, que ce point exige de nouvelles recherches. Lorsque l'affection est unilatérale, elle est, sans qu'on sache pourquoi, plus fréquente à droite qu'à gauche.

Tout d'abord la substance rénale refoulée par les calices, au fur et à mesure qu'ils se distendent, coiffe la tumeur comme un cimier de casque (fig. 15). Elle s'atrophie graduellement, ne forme plus bientôt qu'une sorte de crête aplatie, située à la partie supérieure et externe de la poche, et finit par disparaître entièrement. On ne trouve plus que des traces du parenchyme modifié dans la configuration et même dans la constitution de ses éléments fondamentaux. L'examen histologique

révèle dans les débris du rein des lésions de néphrite interstitielle (cirrhose périglomérulaire et péri tabulaire) . Il en était

Fig. 15. — Hydronéphrose dans la première phase de son déreloppement. La substance rénale refoulée coiffe le bassinet distendu.

ainsi dans un cas bien étudié par Polguère\ De sorte que, tout en pensant qu'un degré avancé de sclérose peut s'opposer jus-

•1. Polguère, Hijstéredomie vaginale pour épitJiélioma ufériii. Enclavement des deux uretères. Hydronéphrose double et néphrite interstitielle, Bull, de la Soc. anat., fév. 1888, p. 144.

HYDRONEPHROSE.

qu'à Lin certain point à la distension du rein, on est obligé de reconnaître que la néphrite interstitielle accompagne peut-être

Fig. 16. — Hydronéphrose à sa deuxième phase. Le tissu rénal a subi une atrophie

complète.

d'une façon constante le développement de l'hydronéphrose.

Les deux figures ci-jointes montrent l'hydronéphrose aux

deux phases de son développement, à la phase initiale et à la

période de disparition du tissu rénal. A la seconde phase de son

développement la tumeur, vue extérieurement, présente des bosselures translucides séparées par des tractus fibreux. Quelques-unes correspondent aux calices distendus ou aux lobes du rein, mais elles sont trop nombreuses pour qu'on n'admette pas qu'à un moment donné il s'est formé des bosselures secondaires aux dépens des primitives. On doit aussi, avec Rayer, attribuer la multiplication des lobes et des cavités qui leur correspondent intérieurement au refoulement des mamelons. D'abord simplement aplatis, ils deviennent concaves et finissent par se déprimer en alvéoles profonds, comparables à ceux qui résultent de la distension des calices. La paroi, constituée au début par le bassinet et quelquefois par une portion de l'uretère, l'est aussi, après la disparition du rein, par la capsule propre de cet organe, ordinairement épaissie par places, au niveau des sillons interlobulaires, parfois tellement amincie dans les points correspondant aux lobes que sa rupture semble imminente. C'est à la face interne de cette membrane limitante qu'on retrouve les éléments raréfiés du parenchyme (fig. 16).

Une hydronéphrose vue par l'intérieur offre des dispositions tout à fait caractéristiques. Il y a autant de diverticules que de bosselures superficielles; des cloisons incomplètes et des éperons saillants, constitués par du tissu fibreux et renfermant des débris du parenchyme, en délimitent les goulots. Ceux-ci sont plus étroits que le fond des culs-de-sac. Ils sont tous en communication très large avec une cavité centrale formée par le bassinet dilaté. Tout d'abord cette cavité centrale est piriforme. Évasée du côté du rein, elle se termine en entonnoir vers l'orifice supérieur de l'uretère. Elle est prolongée par un véritable boudin, lorsque la distension porte sur une partie de ce conduit ; peu à peu la tumeur prend la forme d'un ovoïde allongé verticalement, à surface lisse ou bosselée, ou d'un sphéroïde assez régulier dans son ensemble, mais ordinairement sillonné de tractus ou muni de saillies arrondies en ffrand nombre.

HYDRONEPHROSE. 557

L'uretère offre des caractères tout ^différents, lorsque l'hydronéphrose est causée par une valvule ou un repli de la muqueuse au niveau de son orifice supérieur. Loin d'être dilaté en boudin, il est au contraire rélracté. Son orifice supérieur en représente même la partie la plus étroite, et la tumeur liquide avec laquelle il s'abouche rappelle beaucoup plus une sphère, par sa forme, que dans les cas où l'affection s'est développée par un autre mécanisme.

11 a été dit plus haut que le rein s'atrophiait à mesure que le bassinet se distendait; mais on voit quelquefois le parenchyme rester presque intact et garder son activité sécrétoire, même lorsque le volume de l'hydronéphroseest devenu considérable. Chez le malade dont l'observation est rapportée plus loin, la tumeur avait atteint l'aine. C'est là que je l'incisai, et cependant les jours suivants il s'établit par les drains un écoulement d'urine d'une abondance inattendue, car la quantité de ce liquide émise quotidiennement par la fistule put être évaluée à plus de 400 grammes. Lorsque plus tard je pratiquai l'extirpation du rein, pour tarir cette fistule, les restes du parenchyme formaient encore une masse d'un volume égal aux deux tiers environ d'un rein normal.

La disparition complète du parenchyme n'est donc pas une règle sans exception dans les hydronéphroses volumineuses ; la conséquence en est qu'on ne peut jamais compter absolument sur la guérison sans fistule, lorsqu'on traite une de ces tumeurs par l'incision et le drainage.

Les différences très grandes que présente la composition du liquide contenu dans la poche sont en rapport avec le degré de conservation du parenchyme rénal. Tant qu'il est en état de sécréter, et surtout lorsque l'oblitération de l'uretère n'est pas complète, ce liquide est de l'urine tantôt presque pure, tantôt plus ou moins modifiée, plutôt dans les proportions de ses éléments constitutifs que dans leur nature. On a noté souvent

l'abaissement du chiffre de l'urée et, d'une manière générale, de tous les éléments solides. La densité diminue proportionnellement; l'acidité disparaît rapidement, elle est remplacée par la réaction neutre ou alcaline.

A partir du moment où le parenchyme rénal cesse de sécréter, même en très petite quantité, et lorsque l'uretère est entièrement obstrué, le liquide déjà accumulé dans la poche subit de profondes modifications. On y trouve encore, au bout d'un certain temps, des traces d'urée et d'acide urique, du chlorure de sodium et une faible quantité des sels normaux de l'urine, mais parfois il perd à peu près tous ses caractères primitifs et acquiert graduellement ceux du contenu des kystes simples. Des traces de sels alcalins ou terreux, de l'albumine en plus moins grande abondance, des cellules épithéliales, des globules sanguins, remplacent les éléments caractéristiques. C'est que la poche a résorbé ces éléments et laissé exsuder ceux du sérum sanguin, comme si elle avait toujours été un simple kyste.

Quoique Rayer avance qu'il a toujours reconnu la présence de l'urine associée à une quantité notable d'albumine, lorsque l'hydronéphrose était ancienne, il paraît établi que parfois, particulièrement dans les hydronéphroses congénitales et dans les cas d'atrophie accusée du rein, le liquide, dépourvu d'odeur, d'une densité très faible, ne renfermant ni albumine, ni urée, ni acid^ urique, n'est que de l'eau dans laquelle on retrouve beaucoup de chlorure de sodium et quelques cellules épithéliales.

Comme caractères exceptionnels il y a à signaler la nature colloïde du liquide (Dumreicher), circonstance difficile à expliquer, et la présence d'une certaine quantité de paralbumine et de cholestérine. Cette dernière substance a été constatée récemment par Coghill*.

L'analyse du liquide extrait par une ponction exploratrice

i. Coghill, Edinhurgh mecl. journ., feb. 1875, p. 747.

HYDRONEPHROSE. 459

n'est donc pas toujours capable d'éclairer le diagnostic, lorsque le développement de la tumeur a entraîné la destruction totale du parenchyme rénal. Mais la constatation des moindres traces des éléments normaux de l'urine, le défaut absolu ou les proportions très faibles de l'albumine ont alors une réelle valeur, valeur encore toute relative, il est vrai ; car on a découvert ces éléments dans le liquide de certains kystes simples du rein et dans des kystes de l'ovaire, et ils peuvent même se trouver en très grande abondance dans ceux-ci, lorsqu'une communication anormale s'est établie entre eux et les voies urinaires.

On verra plus loin, à l'occasion du diagnostic, jusqu'à quel point la nature des éléments morphologiques caractérise les tumeurs ovariques et l'hydronéphrose.

Le liquide est quelquefois mélangé de sang, de caillots et de muco-pus, autant de circonstances qui en modifient la couleur. Il se peut que le mélange avec ces éléments étrangers ne soit ni intime ni général; c'est ainsi que, dans certaines observations, on voit que l'incision de la poche donne issue d'abord à de la sérosité pure, puis à du pus. Quelque étrange qu'il puisse sembler, puisque tous les alvéoles communiquent indirectement entre eux par l'intermédiaire du bassinet; ce fait démontre que ces alvéoles gardent une certaine indépendance les uns à l'égard des autres.

Il peut même arriver que l'un des grands alvéoles, dont l'ensemble constitue l'hydronéphrose , s'isole entièrement de ses voisins, par suite de l'oblitération du canal qui le faisait communiquer auparavant avec le bassinet. Cette disposition existait dans le- cas de Terrier rapporté par Péraire, et même la poche devenue indépendante contenait seule du pus.

Simon s'est complu à décrire minutieusement tous les déplacements que le développement de la tumeur imprime aux viscères abdominaux. Les plus curieux sont ceux de l'estomac et du gros intestin. Quelquefois la grosse tubérosité de l'estomac

est peu à peu refoulée par en Las, lorsque Thydronéphrose occupe le côté gauche, et alors, le duodénum restant fixe, ce viscère finit par se placer verticalement au côté interne de la poche. Au-dessous de lui, et en même temps plus en dedans, se trouve le côlon transverse, qui forme un angle aigu avec le côlon ascendant. La même particularité est signalée par Nicaise dans son intéressante observation.

Des dispositions analogues, mais inverses, existent chez les sujets dont la tumeur est à droite. C'est le duodénum qui s'abaisse et le côlon descendant qui forme un angle aigu avec le côlon transverse. Ce qui en tout cas est très important à connaître, c'est que le gros intestin est le plus souvent rejeté en dedans, à mesure que la collection liquide s'accroît, et qu'il arrive un moment où, l'intestin grêle étant également repoussé en dedans, la paroi de l'hydronéphrose vient se mettre en contact direct avec la paroi abdominale. De là la possibilité des adhérences des deux feuillets du péritoine, de là surtout un refoulement tel de la séreuse que la tumeur peut devenir facilement abordable, surtout sur le côté, sans que la cavité abdominale soit ouverte.

Intra ou extra-péritonéales, les adhérences se produisent fatalement soit avec les viscères, soit avec le tissu conjonctif circumrénal, et elles acquièrent souvent une grande solidité.

Symptômes. Évolution. — Le début de l'hydronéphrose est ordinairement insidieux. Quoique l'obstruction incomplète de l'uretère par un gravier en soit assez souvent la cause, les coliques néphrétiques sont rarement notées dans les antécédents des malades. Ils n'accusent fréquemment que des troubles vagues, de la pesanteur dans la région lombaire, parfois des sensations douloureuses accompagnées d'une réaction fébrile. Il ne se produit guère de désordres du côté de la miction ni d'altérations de l'urine. Dans le cas où l'on en constaterait, on serait en droit de supposer que les uns et les autres ont pré-

HYDRONÉPHROSE. 441

cédé le développement de la tumeur ou sont des indices d'une complication inflammatoire.

Une exploration attentive sous le chloroforme permettrait parfois de sentir le bassinet distendu. Il suffirait pour cela d'une augmentation de 4 à 5 centimètres du diamètre vertical du rein. Généralement c'est seulement lorsque la tumeur a acquis des dimensions importantes que le malade s'aperçoit de sa présence et se soumet à l'examen d'un médecin.

Le siège de la tumeur est celui de toutes les tumeurs rénales. Elle occupe d'abord l'hypochondre, puis le flanc et enfin la fosse iliaque. Lorsqu'elle descend rapidement vers les parties basses de l'abdomen, elle est ovoïde, à grand diamètre à peu près vertical. Le côlon ascendant ou descendant, soulevé par elle, en croise verticalement la face antérieure, puis se place plus en dedans à mesure que la tumeur s'accroît.

L'étendue et la netteté de la matité varient donc suivant la position du gros intestin. Ordinairement il y a une zone sonore en avant, mais il importe de savoir que l'absence de la sonorité n'implique pas forcément que la tumeur observée n'est pas rénale. Il va sans dire que les limites de la matité hépatique ou splénique dépendent de l'étendue du refoulement subi par le foie ou la rate.

L'hydronéphrose est, de toutes les tumeurs liquides du rein, la plus constamment et la plus franchement fluckiante. Elle l'est parfois au point d'être tout à fait molle. Elle offrait ce caractère au plus haut degré chez le malade de l'observation xxm. La fluctuation est assez uniformément répartie dans tous les points de la tumeur, car la paroi est formée uniquement, dans certains cas, par les tuniques du bassinet et de l'uretère, qui se laissent distendre d'une façon très régulière.

Si, au contraire, la distension atteint de bonne heure les calices, les débris du parenchyme rénal et les cloisons interlobulaires donnent à la paroi une consistance inégale. Il doit en

résulter ordinairement une perception moins nette de la fluctuation, mais il ne faut pas oublier que le rein ou ses débris restent le plus souvent enfouis dans l'hypochondre, où ils sont inaccessibles aux doigts, à moins que, dès l'abord, la tumeur ne se soit abaissée vers l'abdomen et ne soit devenue mobile.

Il n'y a pas de limites au développement d'une hydronéphrose. C'est bien une preuve qu'à un moment donné la paroi, qui n'a plus rien de commun avec le parenchyme rénal, devient le siège de phénomènes endosmotiques et exosmotiques, comme celle d'un kyste simple. L'hydronéphrose double congénitale a pu ainsi devenir une cause de dystocie, par l'envahissement total de la cavité abdominale. Chez l'adulte, Nicaise a vu une hydronéphrose unilatérale remonter en haut et en avant jusqu'au tubercule saillant de la neuvième côte, déborder en bas les deux épines iliaques antéro- supérieures et atteindre le corps du pubis. La fosse iliaque était naturellement envahie et la tumeur faisait saillie entre la douzième côte et la crête iliaque. Chez le sujet que j'ai opéré, elle emplissait la fosse iliaque gauche et s'était mise en contact avec l'arcade de Fallope, après avoir refoulé le péritoine, ce qui m'a permis de l'inciser dans la fosse iliaque elle-même, sans crainte de léser la séreuse.

On pourrait citer des exemples de développement encore plus extraoï'dinaires. Dans le cas de Glass, cité par Rayer, « mesuré après la mort, le ventre avait six pieds quatre pouces de pourtour (mesures anglaises) et un peu plus de quatre pieds, depuis le cartilage xiphoïde jusqu'aux os pubis ». Sur la malade déjà mentionnée de Terrier, les dimensions du ventre étaient devenues énormes,:

Circonférence au niveau de l'ombilic. . . 1 mètre. De l'appendice xiphoïde au pubis. ... 59 cent. De l'ombilic au pubis 21 —

Ce grand développement ne va pas toujours sans souffrances

HYDRONÊPHROSE. 443

pour le malade. Vagues le plus souvent, elles prennent quelquefois un caractère paroxystique, surtout lorsque la tumeur subit un accroissement brusque. Cette particularité, notée souvent, peut assez facilement s'expliquer.

On a vu plus haut que la condition pathogénique essentielle de l'hydronéphrose était une obstruction imparfaite de l'uretère, suffisante pour gêner le passage de l'urine, pour amener ensuite une distension du bassinet comparable à celle d'une vessie qui est le siège d'une rétention incomplète d'urine. Tant qu'il passe encore un peu de ce liquide par l'uretère, la maladie est insidieuse, l'accroissement de la tumeur lent. Les choses vont ainsi, sans beaucoup attirer l'attention, jusqu'au jour où l'oblitération de l'uretère se complète. Alors toute l'urine sécrétée est retenue, et quoique la sécrétion soit certainement ralentie dans le rein comprimé excentriquement, l'augmentation de la tension dans la poche, déjà fort amincie, détermine un accroissement brusque de la tumeur, qui a pu faire croire à certains observateurs qu'ils assistaient au début de son développement. L'exagération à bref délai de son volume n'a pas lieu sans l'apparition de douleurs d'une intensité assez grande parfois pour qu'elles affectent le type paroxystique; mais ordinairement la violence en est bien moindre. Elles sont sourdes et très tolérables.

Quelquefois une débâcle d'urine survient et la tumeur s'affaisse, exactement comme dans l'anurie calculeuse. La guérison peut même s'ensuivre, lorsque l'obstacle est constitué par un gravier qui tombe dans la vessie, mais c'est, chez quelques sujets, après plusieurs débâcles successives que ce résultat s'observe.

C'est à cette forme qu'on a donné le nom dliydronéphrose intermittente, qui indique que la tumeur, facilement reconnaissable à certains moments, disparaît entièrement dans d'autres. Morris a réuni 11 cas de ce genre publiés avant lui et en a observé deux nouveaux sur des femmes. Dans quelques autres la tumeur est sujette à des diminutions intermittentes

appréciables, mais ne disparaît pas entièrement. Tout récemment Landau a de nouveau soulevé cette question à la Société de médecine de Berlin, et, si j'ai bien compris le compte rendu de nos journaux français, il a observé quatre ou cinq cas de cette espèce^ Il fait jouer dans leur pathogénie un rôle prédominant au déplacement du rein et à la coudure de l'uretère, compliquée de torsion, qui en résulte. Israël a observé une fois l'hydronéphrose intermittente, Fuerbringer en cite trois exemples personnels, dont l'un remarquable par les difficultés du diagnostic. Le malade était atteint d'une double hydronéplirose. Seule celle de droite était intermittente et donnait lieu aux symptômes de l'hémoglobinurie paroxystique^

La guérison déQnitive de l'hydronéphrose intermittente, quoique rare, est incontestable. Une des observations du mémoire de ïhiriar en fournit la preuve^. La malade d'Israël a eu une suspension de tous accidents pendant six ans.

Tous les aymptômes de compression déjà signalés, comme dépendant des tumeurs rénales de nature quelconque, ont été notés par les auteurs (gêne de la respiration, constipation, troubles digestifs divers). Les vomissements restent toujours suspects, parce que, s'ils peuvent être causés simplement par la compression de l'estomac, ils sont, particulièrement dans le cas d'hydronéphrose double , l'expression symptomatique la plus caractéristique de l'urémie commençante. La diarrhée les accompagne alors fréquemment.

C'est à la suite des accidents de V urémie chronique que succombent les sujets atteints d'hydronéphrose double. On les voit aussi tomber brusquement dans le coma, presque en pleine

1. Landau, Hydrovéphrose intermitlcnte. Soc. de méd. de Berlin, séance du M oct. 1888, \xiBull. méd., -1888, p. 1401, et Sein, méd., 1888, p. 409.

1. Soc. de méd. de Berlin, séance du 24 oct. 1888, in Bull, méd., 1888, p. 1421, et Sem. méd., 1888, p. 418.

3. Thiriar, Considérations pratiques sur les affections chirurgicales des reins et lanéphrectomie, Rev. de Chir., 1888, p. 105.

HYDRO^"ÉPHROSE. 445

santé, du moins sans que celte terminaison inopinée ait été précédée par les signes ordinaires de l'intoxication urémique.

L'hydronéphrose unilatérale peut aussi donner lieu à l'urémie, particulièrement dans certaines circonstances propres à mettre en jeu l'influence néfaste des altérations viscérales. Dans l'observation suivante, que M. le professeur Verneuil a bien voulu me communiquer, on verra qu'une blessure par arme à feu de la région lombaire, d'oii résulta la contusion d'un rein atteint d'hydronéphrose, fut suivie d'accidents dont quelques-uns ne trouvent une explication plausible que dans l'urémie. Les réflexions suggérées par ce fait complexe trouveront place après son exposé.

Obs. XXIV. — Blessure par arme à feu de la région lombaire gauche. — Hématuries immédiates et répétées. — Extraction du projectile. — Uémorrhagies diverses. — Symptômes d'urémie; mort au dixième jour. — Autopsie.

L... François, âgé de vingt-cinq ans, de la mobile des Côtes-du- Nord, blessé à Pantin le 22 septembre 1870, est transporté à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Augustin 6is, n° 26, le jour même de sa blessure. 11 a reçu une balle dont le trou d'entrée est situé sur la ligne axillaire, à deux travers de doigt au-dessous de la dernière côte. Le projectile, senti au moyen d'un stylet, est extrait par une incision faite sur le bord externe de la masse sacro-lombaire, entre la onzième et la douzième côte.

Pendant son transport de Pantin à Paris, le blessé a uriné du sang. L'hématurie continue sans interruption, mais en diminuant d'intensité, jusqu'au 2 octobre; mais dès le 26 septembre avait eu lieu une première épistaxis qui fut suivie de plusieurs autres les jours suivants. Le même jour s'était produit, après une exploration de la plaie, un suintement sanguin qui dégénéra en hémorrhagies véritables répétées plusieurs fois.

Des phénomènes graves viennent compliquer la situation. C'est d'abord l'élévation de la température jusqu'à 59°, 2 le 30 septembre, puis le lendemain de très fortes nausées sans vomissements, un vio-

lent frisson, de l'agitation, de l'angoisse respiratoire, et tous les signes ordinaires de l'état adynamique : hébétude, sueurs profuses, extrémités froides, fuliginosités, langue sèche et jaune, amaigrissement de la face très marqué, aspect grisâtre, odeur infecte de la plaie.

Tout ceci se passait ou s'accentuait le 2 octobre au matin. Alors seulement commen-îe l'anurie ; pendant plusieurs minutes le malade s'efforce d'uriner sans y parvenir. Le reste de la journée se passe sans mictions ; de six à huit heures ont lieu trois fortes attaques de convulsions. La dyspnée augmente; mort à huit heures du soir, dix minutes après les dernières convulsions.

Autopsie pratiquée trente-six heures après le décès. — La région rénale est ouverte largement par sa face postérieure. Vaste foyer gangreneux s'étendant, dans le sens transversal, de la plaie d'entrée à la plaie d'extraction du projectile, dans le sens vertical, de la face externe de la onzième côte au bord supérieur de la crête iliaque. Muscles spinaux décollés, recouverts d'un enduit gris verdâtre, fétide. Tissu cellulaire mortifié.

Fracture comminutive de la douzième côte à sa partie moyenne. Trou circulaire faisant communiquer le décollement extérieur avec un immense clapier qui descend presque au milieu de la fosse iliaque interne. Le rein gauche baigne dans une sorte de bouillie grise.

Intestins intacts. Aucune trace de péritonite. Au niveau de la fracture le diaphragme est ramolli et offre un aspect verdâtre. Rate petite, normale.

En dedans du rein gauche et sur son bord interne, près de la colonne vertébrale, il existe une tumeur fluctuante que M. Verneuil considère comme étant le bassinet dilaté. L'insufflation par l'uretère fait grossir cette tumeur.

On énuclée le rein et on le fend longitudinalement. Il s'échappe environ un quart de litre d'un liquide brun-rougeâtre, et immédiatement la tumeur s'affaisse.

Aspect du rein gauche. — Pâleur remarquable de la substance tubuleuse et de la couche corticale, qui sont toutes deux atrophiées, tandis que les calices et le bassinet ont acquis relativement un volume notable. La muqueuse qui les tapisse est pâle et lisse.

Les papilles des pyramides de Malpighi ont disparu et ne font plus saillie au fond des calices. Caillots sanguins dans ces derniers.

HYDRONÉPimOSE. 447

La surface du rein n'offre en aucun point ni perforation ni déchirure.

La vessie contient à peu près un demi-litre d'un liquide analogue à celui du rein, mais un peu plus clair. Muqueuse lisse et pâle.

Un stylet introduit dans l'orifice inférieur de l'uretère trouve ce conduit perméable jusque dans le bassinet.

Rein droit seulement un peu anémié. Le foie a une consistance et une coloration normales. Il existe un petit abcès métastatique du volume d'une lentille sur sa face supérieure, près du bord antérieur.

Poumons petits, exsangues au sommet, rutilants à la base. /n/arciws gros comme une noisette à la face externe du lobe inférieur du poumon droit.

Cette observation intéressante n'est pas d'une interprétation très facile. Deux choses y sont incontestables, la septicopyoémie aiguë et la contusion du rein gauche. L'hématurie précoce et persistante ne peut laisser de doute sur cette dernière. Reste à savoir si le développement de la poche, qui contenait environ un quart de litre de liquide, était récent ou ancien. Elle devait être ancienne, car elle ne présentait pas les caractères de l'hématonéphrose récente (caillots sanguins abondants stratifiés à la périphérie). D'ailleurs elle n'aurait guère eu le temps d'atteindre son volume actuel en dix jours. D'autre part l'atrophie du parenchyme, et particulièrement de la substance corticale, va très bien avec l'hypothèse d'une hydronéphrose préexistante.

Reste aussi à expliquer la dyspnée, les convulsions et l'anurie. La dyspnée pourrait être rattachée à l'apparition d'un infarctus septique à la base du poumon droit. L'anurie n'était pas réelle, puisqu'il y avait de l'urine dans la vessie ; mais comme les convulsions ne s'observent guère dans le cours de la septicémie, on a le droit de les attribuer à l'atrophie des parties sécrétantes du rein gauche. Or, c'est justement cette atrophie qui, d'après M. Verneuil, aurait causé indirectement toutes les complications auxquelles le blessé a succomjjéi, quoique les

signes d'urémie ne se soient manifestés que le jour même de la mort.

Étant donné le milieu infesté dans lequel la chirurgie s'agitait en i870, on pourrait objecter que la septicémie aurait pu se produire sans y être incitée par l'atrophie préalable d'un rein, mais on ne peut nier que cette circonstance n'ait exercé dès le début une influence pernicieuse, car la tendance aux hémorrhagies s'est manifestée trois jours seulement après la blessure.

Quoi qu'il en soit, on doit toujours retenir de cette observation une particularité intéressante, à savoir : une hématurie persistante, consécutive à la contusion d'une hydronéphrose qui préexistait à la blessure et dont la paroi n'a pas été entamée par le projectile. L'hémorrhagie provenait donc uniquement de l'ébranlement de la tumeur liquide et peut-être aussi du rein.

V accroissement de l' hydronéphrose unilatérale peut naturellement aller beaucoup plus loin, puisque le second rein est intact et subit même l'hypertrophie compensatrice que détermine toujours l'arrêt de fonctionnement de son congénère. La distension excessive de la poche n'a abouti que très rarement jusqu'ici à son ouverture spontanée soit à l'extérieur, soit dans le péritoine, soit dans la cavité d'un organe voisin, à la suite d'un travail ulcératif simple. Les conséquences de cette complication ne peuvent manquer d'être d'une extrême gravité.

Si j'ai déclaré plus haut que, selon moi, beaucoup de faits à' hydronéphrose supputée, publiés jusqu'à ce jour, n'étaient que des pyonéphroses méconnues ou mal interprétées, j'ai accepté pour un certain nombre de cas la possibilité de cette complication, en m'appuyant sur des observations récentes.

Elle est même beaucoup plus compréhensible que dans les kystes séreux, simples ou hydatiques, entièrement séparés primitivement des réservoirs du rein, puisque pendant une longue période de leur développement, le plus grand nombre des hydronéphroses restent en communication avec la vessie par l'uretère

HYDRONEPHROSE. 449

imparfaitement obstrué, et que l'infection par cette voie est encore possible, même lorsque l'urine ne peut absolument pas franchir l'orifice rétréci, comprimé, mais non pour cela totalement oblitéré.

La suppuration de l'hydronéphrose en ramène l'évolution ultérieure aux conditions dans lesquelles a lieu celle de la pyonéphrose et qui ont été longuement exposées antérieurement. Les communications anormales, ainsi que l'ouverture spontanée au dehors, deviennent alors non seulement possibles, mais probables ou certaines après un certain temps.

Les douleurs locales, l'augmentation de la tumeur, la fièvre, les nausées, les vomissements, annoncent cette grave complication, et s'il s'y ajoute des évacuations de pus par des voies anormales, des signes de péritonite ou de pleurésie aiguë, on ne peut douter de la perforation d'un viscère ou d'une des cavités séreuses voisines.

Marche. Pronostic. — Le développement de l'hydronéphrose se divise en deux phases : dans la première elle reste ignorée, parce qu'elle ne forme pas encore une tumeur assez volumineuse pour attirer l'attention de celui qui la porte ou pour être perçue par la main du chirurgien ; dans la seconde, après avoir été reconnue par ce dernier ou par le malade luimême, elle diminue, reste stationnaire ou s'accroît. On comprend combien doit être arbitraire la délimitation de chacune de ces phases et combien doit varier la durée de l'affection depuis son début réel, qui échappe toujours à l'observation directe, jusqu'à la mort, lorsque la chirurgie n'intervient pas. Les observations anciennes, les plus instructives à cet égard, puisque le mal était abandonné à sa marche naturelle, permettent de dire que dans le cas d'hydronéphrose double, la durée peut être de plusieurs années, puisqu'on a vu des cas d'origine certainement congénitale n'amener de graves complications et la mort que très tardivement; mais il est non moins

450 AFFECTIOiNS DES REINS.

certain que quelquefois la tumeur ne met que quelques mois à atteindre des dimensions considérables. C'est ce qui a eu lieu chez le sujet dont l'observation sera insérée plus loin. Les premiers symptômes dataient du mois d'avril 1874, et déjà en mars 1875, M. Siredey et moi, nous constations dans le flanc gauche et dans la fosse iliaque une tumeur fluctuante qui descendait jusqu'au ligament de Poupart.

On a pu même appeler aiguës des hydronéphroses devenues douloureuses depuis peu de jours. Tel est le cas de John Taylor, remarquable par la distension rapide de la tumeur, qui sans doute existait de longue date, mais était restée latente, remarquable surtout par la rupture qui en fut la conséquence, complication extrêmement rare, ainsi que je l'ai dit plus haut, et qui fournit au chirurgien anglais l'occasion de montrer ce que peut la laparotomie dans des circonstances aussi périlleuses ':

Une maladie dont le développement ne s'arrête guère est, malgré la lenteur ordinaire de ce développement, d'une gravité réelle. Elle est grave par la destruction graduelle du parenchyme de l'un des reins ou des deux; elle l'est par les troubles de compression auxquels donne lieu la tumeur arrivée à de grandes dimensions; elle l'est encore par la suppuration possible de la poche et par les accidents septicémiques qui en sont généralement la conséquence. Cette sévérité de pronostic est aujourd'hui notablement atténuée par les ressources dont possède la chirurgie pour le traitement de l'hydronéphrose simple ou compliquée.

Enfin, au point de vue obstétrical, l'hydronéphrose du fœtus constitue un danger pour la mère, comme cause de dystocie signalée par tous les accoucheurs.

i. John W. Taylor, Hijdronéphrose aiguë, rupture, laparotomie, guérison. The Laucet, 1888, vof. I[, p. iiSS.

HYDRONEPHROSE. 451

Diagnostic. — Le diagnostic de l'hydronéplirose, extrêmement difficile, presque impossible au début, devient beaucoup plus aisé lorsque la tumeur a acquis des dimensions moyennes. A la première période on devrait recourir à la chloroformisation et surtout à l'exploration directe, si l'on tenait absolument à sortir du doute. Plus tard les procédés d'exploration indirecte, aidés des renseignements relatifs à la marche de la maladie, suffisent ordinairement.

11 faut d'abord déterminer si la tumeur est rénale. Dans les cas de volume moyen, il n'est pas extrêmement difficile d'en préciser le siège. Il ne faut pas perdre de vue que les tumeurs du rein ne sont en contact avec la paroi abdominale qu'en arrière et latéralement, et qu'elles en restent longtemps éloignées du côté de leur face antérieure; que celle-ci est recouverte par l'intestin grêle et par le côlon tant que leurs dimensions ne sont pas devenues énormes et qu'il est facile de révéler nettement ce dernier rapport, en injectant de l'eau ou de l'air par l'anus jusqu'à distension apparente du gros intestin. La région lombaire et le flanc sont plus soulevés que par les tumeurs de tout autre organe. Quoiqu'elles aient de la tendance à pointer en avant et à devenir abdominales, les tumeurs du rein ont nettement leur point d'attache en arrière, sauf le cas assez fréquent où elles se mobilisent.

Je n'insiste pas davantage pour le moment. L'analyse des caractères généraux des tumeurs rénales sera encore mieux à sa place au chapitre des néoplasmes. On y verra par quels symptômes tranchés ou par quelles nuances dans les signes objectifs on arrive à reconnaître celles du foie, de la rate, de l'utérus, des ovaires. Quant à celles du mésentère, comme leur caractère principal, qui est la mobilité, les a souvent fait prendre pour des reins mobiles, sains ou malades, c'est dans le chapitre consacré à ces derniers que sera présenté le diagnostic différentiel des unes et des autres.

Ceci posé, à quelles particularités reconnaîtra -t- on une hydronéphrose, par rapport aux autres tumeurs rénales? Ici, comme toujours en matière de diagnostic, il faut s'attacher d'abord à la recherche des signes positifs. Le plus important est la fluctuation. Obscure dans le cas de tension exagérée du liquide (circonstance exceptionnelle dans l'hydronéphrose, puisque l'uretère reste longtemps accessible à l'urine), elle est ordinairement très franche, quand la tumeur est volumineuse. Or on a vu que dans la pyonéphrose, la fluctuation se perçoit mal à cause de la grande épaisseur des tissus qui constituent la paroi. De plus les nombreux accidents locaux ou généraux qui précèdent ou qui accompagnent le développement d'une collection purulente du bassinet et qui manquent le plus souvent ou n'acquièrent jamais la même intensité dans l'hydronéphrose, différencient cette dernière des grands foyers de suppuration d'origine pyélitique.

Ce qui est encore plus difficile, c'est de savoir au juste à quelle variété de tumeur liquide du rein on a affaire. Pour entrer dans le détail de la comparaison des kystes isolés, des kystes conglomérés et des kystes hydatiques, j'attendrai que j'aie décrit ces trois espèces de productions. Je veux seulement insister sur deux particularités :

D'une part, l'hydronéphrose arrivée à un développement considérable est certainement la plus nettement fluctuante de toutes les tumeurs du rein. Les grands kystes isolés pourraient seuls l'être autant, mais ils sont beaucoup plus rares et n'atteignent pas ordinairement des dimensions comparables à celles de l'hydronéphrose. Quand la surface de celle-ci offre des bosselures multiples, elles sont à peu de chose près égales entre elles, de sorte que la sensation de fluctuation reste assez régulièrement répartie sur toute l'étendue de la masse. Ces bosselures ne sont pas généralement aussi accentuées que dans le cas de cancer ou de kystes conglomérés.

HYDRONEPHROSE. 455

D'autre part, si le rein ne s'est pas déplacé avec la tumeur, s'il est certain que celle-ci occupe toute la région lombaire et le flanc, dans aucun point on ne sent une partie solide contribuant, avec les parties nettement liquides, à la constitution de la masse. Ceci doit se comprendre sans peine, puisque le rein est complètement détruit ou que ses débris restent ordinairecaches dans l'hypochondre, sous les côtes. Or, si la tumeur est un kyste simple ou un kyste hydatique, elle peut n'avoir envahi que la moitié ou les deux tiers du rein, et si c'est dans la partie supérieure de l'organe qu'elle a pris naissance, elle a pu refouler peu à peu la portion saine en bas. Celle-ci doit donc se sentir à travers la paroi abdominale. On verra cette particularité signalée dans une observation de kyste hydatique que je rapporte plus loin. Ce n'est donc pas simplement une vue de l'esprit.

Reste enfin la 'ponction exploratrice, Vultima ratio du diagnostic, ressource précieuse dans l'espèce, puisque souvent le liquide possède des caractères presque pathognomoniques.

Déjà, à propos des caractères du liquide de l'hydronéphrose, il a été dit que parfois il était impossible de le distinguer de celui d'un kyste ovarique. Sans revenir sur ce point déjà exposé, j'ajouterai que certaines particularités morphologiques des éléments solides extraits avec le liquide pourraient aider au diagnostic. L'épithélium pavimenteux, surtout l'épithélium stratifié, appartient aux hydronéphroses, tandis que c'est l'épithélium cylindrique qu'on trouve dans les kystes ovariques. Malheureusement, dans les plus grosses de ces deux sortes de tumeurs , l'épithélium peut être si mal figuré ou si rare, il arrive même si souvent qu'il manque entièrement, qu'on ne peut considérer son existence ou son absence comme un signe de grande valeur. Aussi n'y a-t-il pas lieu de s'étonner des nombreuses erreurs auxquelles ont donné lieu les volumineuses hydronéphroses. A la liste déjà longue des. anciennes sont

venues se joindre celles de Rosenberger* et de Weecks^ et d'antres encore où la méprise a été moins résolument avouée. C'est pour ces cas particulièrement difficiles que Simon recommande, une fois la tumeur ponctionnée, d'introduire par la canule une sorte de longue bougie qu'on dirige successivement dans tous les sens. Sa pénétration à grande distance par en bas indiquerait qu'il s'agit d'un kyste de l'ovaire. On ne peut évidemment accorder que peu de confiance à ce mode d'exploration.

Le même chirurgien préconise aussi l'incision de la poche, après l'établissement d'adhérences par son procédé des ponctions multiples, comme permettant de sentir avec les doigts les cloisons et les éperons intermédiaires aux alvéoles ; mais bien souvent ces cloisons sont trop éloignées de la plaie superficielle pour qu'on puisse les atteindre. L'incision exploratrice peut donc ne pas répondre du tout au but qu'on se propose en la faisant; heureusement cette façon d'attaquer l'hydronéphrose est celle qui mérite le plus d'être recommandée à titre curatif. Si en plus elle rend possible un diagnostic complet, elle a tout avantage.

Traitement. — Le seul moyen propre à arrêter le développement d'une hydronéphrose consisterait à lever l'obstacle au cours de l'urine, mais comment y parvenir? Il faudrait d'abord que cet obstacle fût un calcul arrêté dans l'uretère et que l'extraction de ce calcul fût possible. On verra plus loin (voy. Affections des uretères) si une tentative de ce genre offre des chances sérieuses de succès. Pour le moment il est permis de dire que nous sommes encore loin d'avoir écarté ce desideratum. De plus, on l'a vu, il s'en faut que la pathogénie de l'hydronéphrose se

1. Rosenberger, Hijdronéphrose gauche prise pour un kyste de l'ovaire; ponction suivie de mort. Berl. klin. Woch., 1880, p. 268.

2. Weeks, Hydronéphrose prise pour un kyste de l'ovaire. Boston med. and surg. Journ., 24 nov. 1887.

HÏDRONEPHROSE. 455

rattache toujours à la présence d'un corps étranger dans l'uretère. Il n'y a rien à faire directement contre une coudure, un plissement, un rétrécissement acquis ou congénital, et à plus forte raison contre une malformation de ce conduit. On ne peut raisonnablement songer qu'au traitement de la tumeur ellemême. D'ailleurs, à supposer qu'on pût réussir à rétablir le cours de l'urine, cette méthode ne présenterait d'intérêt que si la distension du bassinet était à ses débuts et si le rein avait gardé intactes ses facultés sécrétoires.

Je suppose mainlenant le diagnostic porté pendant la phase initiale, par l'exploration indirecte ou même directe du rein. Le volume de la tumeur n'a pas dépassé celui du poing ; le rein n'est que refoulé, il n'est pas désorganisé. Faut-il attendre, fàut-il agir de suite ?

Le cas d'hydronéphrose double doit être examiné tout d'abord. L'extirpation de l'une des deux tumeurs, qui ne présenterait du reste aucun avantage, est alors rigoureusement contre- indiquée. Le seul mode de traitement recommandable consisterait dans V établissement d'une fistule urinaire par l'incision de la poche, d'un côté ou des deux côtés. Quelques risques que comporte encore cette intervention très simple en apparence, sur un sujet dont les deux reins commencent à se désorganiser, elle vaut encore mieux que l'abstention qui aboutit infailliblement à l'urémie.

Ainsi ont agi WinckeP et Landau ^ Le premier incisa en plein tissu rénal, non intentionnellement, mais par suite d'un déplacement anormal du rein qui avait été refoulé en avant par le bassinet distendu.

Cette réserve faite, ce qui suit s'appliquera exclusivement à l'hydronéphrose unilatérale. A supposer qu'on en ait porté le

1. Winckel, Opération d'une hydrotiéphrose avec établissement d'une fistule du bassinet. Berlin, klin. Woch., 1877, p. 482.

2, Landau, Hijdronéphrose d'un rein mobile. Berl, klin. Woch., 13 oct. 1880

diagnostic dans la phase initiale et que le volume de la tumeur n'ait pas dépassé celui du poing, doit-on agir sans retard? estil préférable d'attendre? Je me prononce pour Vintervention avec cette restriction qu'il faudrait suivre le malade pendant quelque temps, afin d'acquérir la conviction que l'hydronéphrose n'est pas intermittente etn^a pas de disposition à se vider spontanément dans la vessie. L'expectation ne doit pas être prolongée au delà d'une période d'observation de quelques semaines. La seule raison qui pourrait imposer l'expectation, c'est que le rein, non encore atrophié, est encore en état de sécréter. Anatomomiquement cela est exact, mais en réalité la sécrétion urinaire est suspendue ou extrêmement réduite du côté atteint. La quantité d'urine qui peut encore passer par l'uretère est insignifiante, à partir du moment où le bassinet et les calices sont distendus d'une façon permanente; il n'en passe plus du tout quand la coudure exagérée du conduit, la rétraction extrême d'un rétrécissement, l'accroissement graduel d'un calcul enclavé, en ont totalement effacé la lumière. En vain arguërait-on que le rein conserve longtemps ses propriétés d'organe sécréteur, puisqu'on voit souvent une fistule urinaire consécutive à l'incision d'une hydronéphrose, donner issue journellement à une grande quantité d'urine, et qu'il serait fâcheux de sacrifier un organe encore capable de remplir son rôle physiologique. L'argument n'est que spécieux, car c'est uniquement l'incision de la poche qui ramène la sécrétion suspendue jusque-là, en mettant un terme à la tension du liquide retenu et en assurant l'écoulement de l'urine à l'extérieur. Elle agit comme le ferait une opération portant directement sur le point rétréci de l'uretère.

Ce n'est pas un argument contre l'intervention qu'il faut tirer de la persistance d'une fistule après l'incision de certaines hydronéphroses, mais bien un argument en faveur de lanéphrectomie, lorsque la tumeur n'a encore que de faibles dimensions. En

HYDRONÉPHROSE. 457

effet, comme alors le rein est loin d'être entièrement détruit, qu'il est seulement refoulé et plus ou moins atrophié, la méthode de la fixation de la poche suivie de drainage aurait pour résultat infaillible la création d'une fistule permanente. Il est donc préférable de faire d'emblée l'extirpation de l'hydronéphrose avec ce qui reste du parenchyme.

Qu'on se souvienne qu'il s'agit toujours des cas oii la tumeur est encore peu volumineuse. Alors elle n'a guère abandonné la région lombaire ; c'est à peine si elle est un peu descendue dans la fosse iliaque. Elle n'a pas encore contracté d'adhérences solides avec les parties voisines. La nature essentiellement bénigne de la tumeur fait que cette complication est assez tardive, et qu'elle est peu à craindre indépendamment d'un certain degré d'inflammation. Ces conditions ne sont-elles pas très favorables, au point de vue de la néphrectomie? Le décollement de la poche jusqu'au point rétréci de l'uretère ne peut présenter aucune difficulté, si l'on a choisi l'incision latérale, en plein flanc, parallèle à la douzième côte, pour la mettre à nu.

Tout autre est la situation, lorsque l'hydronéphrose a envahi la fosse iliaque tout entière ou une partie plus déclive de l'abdomen, qu'elle a contracté des adhérences avec les organes voisins. Alors l'extirpation offre de grands dangers et l'on s'explique fort bien les mauvais résultats dont le détail sera donné plus loin, à l'occasion de la néphrectomie.

Des opérations incomplètes, inachevées, des déchirures du péritoine, des viscères, des gros vaisseaux, des accidents septiques consécutifs, voilà à quoi on s'expose par ces tentatives imprudentes. Une observation récente de Durante' est bien faite pour montrer au prix de quels périls est acheté le succès de cette opération, quand elle n'entraîne pas la mort. Il fallut faire

1. Durante, Compte rendu du Congrès de chirurgie de Naples. Bull, méd., 4 avril 1888, p. 459.

cent ligatures hémostatiques. L'opéré eut de l'anurie pendant vingt-quatre heures, puis un abcès de la région lombaire qu'il fallut drainer, et cependant il finit par se tirer d'affaire.

L'hésitation n'est donc pas permise. Il faut se conformer aux préceptes de Simon adoptés par la majorité des chirurgiens : le drainage avant tout, V extirpation du rein plus tard, s'il y a lieu. Je ne parle pas de la ponction; elle ne peut être qu'exploratrice ou palliative. Elle n'est d'ailleurs pas absolument inoffensive ; témoin le fait de péritonite mortelle observé par Rosenberger et rapporté plus haut. Elle s'est d'ailleurs toujours montrée inefficace. Sur les 11 cas rassemblés par Simon*, pas une fois l'oblitération n'a été obtenue et la mort n'en est pas moins survenue au bout de quelques mois, lorsqu'elle n'a pas été causée par l'intervention. Une seule fois elle a procuré une amélioration temporaire (Hillier) : deux fois le sac a suppuré et il a fallu en faire l'incision.

La méthode de Vincision suivie de drainage est la seule qui convienne pour le traitement des hydronéphroses volumineuses. Il y a toujours avantage à attaquer la tumeur en dehors du péritoine, ce qui est ordinairement possible, mais il y a, selon moi, une règle qui doit primer celle-là, c'est que l'incision doit être faite dans la région la plus nettement fluctuante. L'avantage qu'on trouve à agir de la sorte, est qu'on évite à coup sûr les parties de la tumeur constituées par les débris du rein et les cloisons intermédiaires aux diverticules. L'ouverture placée dans le point le plus dépressible, où la paroi est le moins épaisse, permet de faire communiquer largement tous les culs-de-sac avec l'extérieur, au moyen des tubes qui plongent dans le réservoir central où convergent tous leurs orifices. Le drainage et la désinfection sont infiniment plus simples dans ces conditions. La conséquence logique de cette recommandation est

1, Simon, loc, cit., p. 225,

HYDRO.NEPHROSE. 459

qu'il ne faut pas chercher à agir quand même par la région lombaire. On doit déterminer avant tout le point correspondant au réservoir commun constitué par le bassinet et la partie supérieure de l'uretère, et ne pas craindre d'ouvrir le péritoine, s'il doit en résulter de grandes facilités pour le placement des drains.

Les précautions habituelles seront ici plus nécessaires que jamais, pour empêcher le liquide , qui est quelquefois de l'urine peu altérée, de tomber dans la cavité séreuse. Une fois la tumeur mise à nu, on la ponctionne, on la vide, en évitant le côlon, ce qui est facile, et après avoir refoulé l'épiploon en dedans et en haut. Alors seulement on l'ouvre et on la fixe à la plaie extérieure. Si l'on pouvait placer un drain dans chaque alvéole, cela serait parfait, mais il se peut qu'on éprouve de grandes difficultés à établir un bon drainage. Bien souvent le doigt ne peut même pas sentir les éperons et les cloisons. Il se perd dans une grande cavité qui ne diffère en rien d'un kyste quelconque. On ne peut donc que pousser deux ou trois tubes profondément, autant que possible dans des directions différentes, et aussi loin que possible, sans les couder. C'est ainsi que sur mon opéré j'ai fait pénétrer un gros drain, introduit immédiatement au-dessus de l'aine, jusqu'à plus de 25 centimètres, dans la direction de la région lombaire.

Le plus souvent il est matériellement possible de recourir à la méthode extrapéritonéale. Kiister, qui a ouvert treize reins sacciformes atteints d'hydronéphrose ou de pyonéphrose, n'en a pas employé d'autre. Cependant il faut prévoir le cas oii une raison quelconque, telle qu'une mobilité plus ou moins grande de la tumeur, déterminerait à agir de préféreace par la voie péritonéale. L'erreur de diagnostic, consistant à prendre une hydronéphrose pour un kyste de l'ovaire, ferait de cette dernière façon d'agir une méthode de nécessité. Une fois le ventre ouvert, le plus simple serait de se comporter à l'égard d'une volumi-

netise hydronéphrose comme à l'égard d'an kyste de l'ovaire qu'on ne peut extirper.

En dehors de cette circonstance, il se pourrait qu'on trouvât avantage à ouvrir la poche en avant, en passant à travers le péritoine. On est un peu surpris de la méfiance de Simon à l'endroit de l'incision au bistouri suivie de la fixation aux lèvres de la plaie superficielle, après excision d'une partie des parois ou sans excision. L'auteur allemand donne la préférence à sa méthode de la double ou de la multiple ponction, dont le but est d'assurer la formation d'adhérences entre les deux feuillets du péritoine. L'exposé détaillé de cette méthode et de certains procédés qui en dérivent, sera fait plus tard dans le chapitre consacré à la médecine opératoire du rein.

L'ouverture en un temps avec suture et drainage s'est tellement généralisée depuis quelques années, comme méthode de traitement des kystes et des cavités suppurantes abdominales qu'on ne peut extirper, elle a eu de si bons résultats dans des circonstances très diverses, qu'on se sent entraîné à lui donner la préférence. Elle n'exige qu'une séance opératoire et, l'antisepsie aidant, elle met sans danger sérieux la cavité de l'hydronéphrose en communication avec l'extérieur; de sorte que, tout en reconnaissant que la méthode de Simon peut donner des succès aussi complets, je place l'autre en première ligne.

Il y a une autre raison d'une très grande importance pour laquelle elle est incontestablement supérieure à celle de Simon. Quelques observations, entre autres celle de Terrier-Péraire, prouvent que les alvéoles de l'hydronéphrose peuvent cesser de communiquer les uns avec les autres. Chez le malade de Terrier une poche remplie de pus, occupant la partie inférieure de la tumeur, était complètement séparée de ses voisines. A supposer que, dans le cours d'une opération par incision, on se fût aperçu qu'une partie de la tumeur ne se serait pas vidée, on pourrait ponctionner ou môme ouvrir largement la cavité non

HYDRONEPHROSE. 461

évacuée en passant par la première loge incisée, et faire pénétrer un drain jusqu'au fond. L'introduction de la main, le débridement des cloisons incomplètes et des orifices trop rétractés des alvéoles, par section ou par déchirure, possibles après l'incision large en une séance, ne le seraient pas après l'établissement d'adhérences limitées.

D'ailleurs, le véritable danger de la méthode de l'ouverture à ciel ouvert ne consiste pas dans l'incision du péritoine, mais bien dans certaines particularités propres à la tumeur ellemême, telles que la division de la poche en culs-de-sac multiples, dont le fond est plus large que l'orifice, et dans la rétention du pus au fond de nombreuses anfractuosités où les injections ne peuvent pénétrer facilement.

Il vient aussi du mélange d'une quantité considérable d'urine avec les liquides sécrétés par la paroi ; de là une forme complexe de septicémie contre laquelle on peut avoir de la peine à lutter. Si l'on ajoute qu'il est souvent impossible de placer l'ouverture dans le point le plus déclive de la tumeur, on complète le tableau des côtés faibles de la méthode de l'incision.

Peut-être y aurait- il moyen d'y parer, en pratiquant une contre- ouverture aussi près que possible de la région lombaire, le jour même de l'intervention. Il y a certainement des cas oii ce procédé serait exécutable, mais j'y mets toujours cette restriction qu'il faut éviter d'inciser le rein et les épaisses cloisons des calices, parce qu'une hémorrhagie pourrait s'ensuivre et que le passage d'un drain au milieu des diverticules offrirait souvent de grandes difficultés. Mais si le rein est tout à fait désorganisé, si la poche soulève le flanc et la région lombaire, le drainage postéro-latéral peut être établi dans des conditions très favorables. Il suffira, pour ne pas agira l'aventure, d'introduire plusieurs doigts ou la main par l'ouverture antérieure et de se rendre compte, avant d'agir, des dispositions intérieures de la cavité.

La conclusion de ce qui précède est que, sans contredit, quelle que soit la voie par laquelle on passe, le traitement d'une hydronéphrose comporte plus de risques que celui d'un kyste uniloculaire quelconque.

Lorsque le parenchyme rénal a disparu, la guérison complète peut être le résultat de l'incision simple. S'il persiste quelques débris de cet organe encore en état de sécréter, cela suffit pour occasionner la formation d'une fistule permanente; mais la guérison de cette infirmité est encore possible par la néphrectomie ultérieure. Je pose de suite comme règle que l'extirpation des débris du rein doit alors être seule recherchée. Si en plus celle de toute la poche est jugée devoir être facile, alors seulement on peut la tenter; autrement il est de toute nécessité de s'abstenir, la guérison pouvant encore être assurée par la suppression de la portion sécrétante de la tumeur.

C'est en agissant de la sorte qiie Spiegelberg a obtenu un succès complet ^ J'ai aussi par devers moi, pour parler aussi catégoriquement, une observation personnelle typique qu'un auteur anglais, Bruce Clarke, a défigurée au point de contester que j'aie eu réellement affaire à une hydronéphrose-. On va juger s'il a eu raison.

Un homme se présente à mon examen, portant dans la fosse iliaque gauche une tumeur fluctuante. Je l'incise au-dessus de l'aine. 11 en sort un liquide séreux très abondant. Quelques jours après, le rein s'étant remis à fonctionner, il s'échappe constamment par l'incision une grande quantité d'urine normale, ou peu s'en faut. Une fistule urinaire s'établit, un prolongement descend jusque dans le bassin. Des abcès se produisent fréquemment. Le malade s'épuise peu à peu. Je lui enlève par la région lombaire son rein atrophié, mais capable

1. Ostoja Luiski, Diss. inaug., Breslau; Centralbl. f. Chir. , 1881, n" 2.

2. Bruce Clarke, Surgery of the hiclney. London, 1886, p. 79.

HYDRONEl»HROSE. 465

encore de sécréter activement. Je lie solidement la partie supérieure du trajet fistuleux, au point correspondant au hile, et je ne m'occupe de toute sa partie inférieure (obs. xxv) que pour la drainer avec soin. La néphrectomie est suivie de succès; le trajet fistuleux, qui allait de la région inguinale à la région lombaire, se tarit entièrement. Voici cette observation dans tous ses détails :

Obs. xxv. — Néphrectomie dans un cas de fistule urinaire inguinale consécutive à Vïncision d'une hydronéphrose. — Guérison.

L'observation que voici résume l'histoire d'une hydronéphrose depuis son début jusques et y compris l'extirpation du rein malade'.

C'est au mois de mars 1875 que je fus appelé pour la première fois auprès de M. G..., artiste dramatique, alors âgé de trente-deux ans; c'est au mois d'avril 1881 que je lui pratiquai la néphrectomie.

Les divers incidents qui ont précédé ma première intervention valent la peine d'être relatés.

Au mois d'avril 1874, M. G... eut une angine simple, et presque en même temps il éprouva dans le flanc gauche des douleurs accompagnées de vomissements.

En décembre de la même année, crise de la même nature, à cela près que les douleurs s'étaient déplacées et avaient gagné la région épigastrique profonde.

M. G... fait alors à la Maison municipale de santé un séjour de trois semaines, pendant lequel on le traite /joz^r une néphrite.

Le 6 janvier 1875, il se déclare un frisson qui dure une heure et qui est suivi d'une fièvre presque continue. Dans la pensée que le malade est menacé d'un abcès périnéphrétique, M. Siredey le renvoie à la Maison de santé. Au bout d'un mois et demi, cette menace semble avoir avorté. Il n'y a pas de collection liquide constatable dans le flanc gauche, qui cependant continuée être le siège de douleurs assez vives. Celles-ci envoient des irradiations dans la jambe du même côté.

\. Une partie de ce travail a fait l'objet d'une communication à l'Académie de médecine, dans la séance du 15 novembre 1881, et a été insérée dans Arch, cjén. de méd , juin 1884, p. 641.

464 AFFECTIONS DES RELNS.

Le 5 mars 1875 seulement, M. Siredey découvre dans le flanc gauche une tumeur liquide. Je constate à mon tour, le surlendemain, qu'elle descend jusque vers le ligament de Poupart, qu'une bosselure saillante et très molle s'élève immédiatement au-dessus du pli inguinal, que la fluctuation se sent nettement jusqu'à huit centimètres en dedans de l'épine iliaque, et je tombe d'accord avec M. Siredey sur la nécessité de l'incision de cette tumeur, quelle que soit la nature de son contenu, pour mettre fin sans délai à des souffrances datant de quatre mois.

Une incision de trois centimètres, pratiquée sur la bosselure signalée plus haut, donna issue à une quantité considérable d'un liquide tout à fait séreux, légèrement citrin, auquel se mélangea bientôt du sang en assez grande abondance pour en modifier notablement les caractères physiques et chimiques.

Un long tube à drainage fut placé dans la poche aussi profondément que possible.

Pendant une dizaine de jours, il ne s'en échappa guère que du sang alléré ; durant cette période, des phénomènes fébriles intenses résultèrent de la résorption des substances putrides retenues dans le foyer. A. l'écoulement de sang succéda bientôt un écoulement purulent, indice certain des modifications de la paroi survenues depuis l'ouverture de cette vaste poche. Je commençais à espérer une oblitération graduelle à la suite d'une suppuration franche, lorsqu'un incident nouveau vint entraver la cicatrisation.

Le onzième jour après l'incision, le malade m'annonça qu'il passait de l'urine par la plaie. Au bout de peu de jours j'en recueillis jusqu'à 400 grammes qui s'étaient échappés en vingt-quatre heures par la voie anormale, quantité presque égale à celle qui avait été rejetée au dehors par le canal de l'urèthre.

Les analyses comparatives suivantes offrent un tableau fidèle des différences des deux urines (pour un litre) :

Urine de la vessie. Urine de la fistule.

Dépôt nul. Dépôt notable.

Réaction acide. Réaction alcaline.

Densité : 1015. Densité : 1040,

Matières fixes : 52. Matières fixes : 48.

Urée : 8e%426. Urée : 7*^686.

Acide urique : 0,301. Acide uriquc : traces.

Albumine : 0. Albumine : quantité notable.

HYDRONEPHROSE. 405

Cependant la quantité d'urine fournie par la fistule alla en diminuant peu à peu, si bien qu'au bout de quelques mois lo malade put reprendre sa profession d'artiste dramatique, à condition de maintenir constamment un tube à drainage dans le trajet et de renouveler plusieurs fois par jour le pansement, dont il lui était impossible de se passer.

Mais, dès le commencement de i881, sa situation cessa d'être tolérable. Des engorgements réitérés, occasionnant des abcès très douloureux dans la fosse iliaque, de violents accès de lièvre, portèrent rapidement atteinte à sa santé. L'amaigrissement avait fait de tels progrès que cette série d'accidents devait à bref délai aboutir à la mort.

Dans ces conditions il m'était permis de parler au malade de l'extirpation du rein. Il comprit sans peine qu'en supprimant la source de l'écoulement urineux, je couperais court aux complications graves que ce dernier occasionnait sans cesse. Après quelques heures de réflexion, il me supplia de le débarrasser de ses souffrances, me déclarant qu'il se remettait entre mes mains avec une entière confiance.

Je résolus d'intervenir sans retard, mais à priori il me paraissait peu probable que l'extirpation du rein pût se faire d'une façon régulière. Il était à craindre que cet organe, dilaté, enflannné comme il l'était, n'eût contracté des adhérences étendues avec le péritoine. Il y avait des chances pour que le hile, traversé par le goulot de la portion abdominale de l'hydronéphrose, fût difficile à saisir dans une ligature. Enfin, la poche elle-même pouvait présenter des diverliculums profonds, placés hors de la portée des doigts et des instruments.

En prévision des difficultés que mes réflexions me permettaient de prévoir, je me tins prêt à exécuter un des trois plans opératoires que voici :

r Dans le cas oiije trouverais le rein bien isolé des tissus voisins, non adhérent au péritoine, j'en ferais l'extirpation aussi complète que possible.

2" En cas d'adhérences fortes et étendues, je tâcherais de jeter une ligature autour du hile, de manière à tarir la sécrétion urinaire en supprimant l'arrivée du sang dans le rein.

3° Enfin, si je rencontrais une grande poche communiquant avec la fistule, je me contenterais, faute de mieux, de faire le drainage du trajet dans toute sa longueur, de la région lombaire vers le pli inguinal,

LE DtNTU, ArPliCT. DES UEINS. FjO

afin de prévenir les engorgements inflammatoires, tout en laissant persister l'écoulement d'urine.

C'était, comme on le voit, faire largement la part de l'imprévu.

Opération. — Je procédai à l'opération le 14 avril 1881, à la maison des frères Saint-Jean-de-Dieu, en présence de MM. les docteurs Barbeu-Dubourg et Coudray de Lauréat, et de MM. Auvard et Boiteux, internes des hôpitaux.

Le malade étant profondément anesthésié, je fis avec le couteau galvanique, le long du bord externe de la masse sacro-lombaire, une longue incision d'environ douze centimèti'es, débordant par en haut la douzième côte et par en bas la crête iliaque. Au lieu de rechercher à dessein le bord externe du muscle carré crural, je trouvai tout avantage à passer au travers, à en exciser même un fragment, afin de me ménager une voie plus large jusqu'au rein et de l'aborder franchement par sa face postérieure. Après avoir lié deux ou trois vaisseaux de quelque importance, j'incisai le dernier plan aponévrotique et j'aperçus le tissu graisseux constituant ce qu'on appelle la capsule graisseuse du rein.

C'était déjà bon signe. Il était présumable que le rein n'était pas adhérent. Je m'en assurai en déchirant cette graisse avec un instrument mousse et avec le doigt indicateur de la main gauche. Au fond de la déchirure apparut bientôt la face postérieure de l'organe. Je suivis cette face jusqu'au bord externe, que je contournai de manière à décortiquer à son tour la face antérieure, puis les deux extrémités, le tout avec les précautions nécessaires pour ne pas rompre les branches artérielles volumineuses que l'on rencontre quelquefois au milieu du tissu graisseux, branches de l'artère rénale qui, au lieu de pénétrer dans l'organe au voisinage du bile, se portent au loin et ne s'énoncent dans la couche corticale qu'après un trajet de plusieurs centimètres.

Après avoir complètement isolé le rein, je reconnus qu'il était moilasse dans une grande partie de sa hauteur et qu'il semblait perdre àz son volume à mesure que je le comprimais, sans doute parce que je refoulais dans la partie inférieure de la poche pathologique l'urine et le pus qu'il contenait.

Le pédicule était au moins deux fois aussi volumineux que dans l'état normal, et ne se réduisait guère par la pression des doigts. Les battements de l'artère rénale ne se percevaient pas nettement.

HYDRONÉPHROSE. 467

Cette augmentation de volume du hile ne pouvait rendre absolument impossible l'application d'une ligature, mais je devais m'attendre à certaines difficultés pour bien placer le fd. En vain j'essayai de dégager les vaisseaux et le bassinet des tissus fibreux au milieu desquels ils étaient plongés; il fallut m'arrêter devant une trop grande résistance. D'ailleurs j'avais le rein tout entier sous la main; c'était tout ce qu'il fallait.

Pour passer un fil double de fort catgut autour du pédicule, j'essayai de divers instruments; je n'y arrivai qu'au moyen d'une grande aiguille courbe semi-circulaire de deux à trois centimètres de rayon. Ce ne fut qu'avec des pinces que je pus convenablement serrer le fil, à cause de la profondeur de la plaie. Malheureusement la ligature glissa, et au lieu d'embrasser le bile proprement dit, elle se plaça sur la portion inférieure du rein, celle justement qui semblait saine.

Il fallut en appliquer une autre, ce qui fut fait assez rapidement, toujours grâce à l'emploi de la grande aiguille courbe. Alors j'excisai avec des ciseaux tout ce qui dépassait les deux ligatures, et je laissai en place la portion de rein qui se trouvait comprise entre elles. Je ménageai ainsi un point d'appui à la ligature la plus profonde ; autrement, elle aurait pu glisser comme la première, d'où une hémorrhagie qui n'aurait pas manqué d'être rapidement mortelle.

L'excision de l'organe ne put se faire d'un coup, mais en trois fois. Deux des sections avaient porté sur la portion désorganisée, la troisième sépara du tronçon laissé en place un fragment de substance rénale tout à fait saine, sur lequel on distinguait nettement les deux substances. La portion désorganisée, qui représentait environ les trois quarts supérieurs du rein, consistait en une sorte de coque mollasse dont la paroi avait à peine un demi-centimètre d'épaisseur. Les deux substances ne s'y voyaient plus distinctement. Les tubuli avaient à peu près entièrement disparu; ils étaient remplacés par de la graisse infiltrée sous forme de traînées ou d'îlots disséminés. La face interne de cette paroi était tapissée par une membrane fibreuse que la suppuration avait rendue irrégulière, tomenteuse, comme une membrane pyogénique.

L'excision avait été aussi complète que l'avaient permis les circonstances. Sauf la petite portion du tissu sain comprise entre les deux ligatures, tout le rein avait été extirpé. On sait, du reste, qu'il est de règle de faire porter la section sur l'organe lui-méTne, à quelque

distance do la ligature, et non sur le hile. Mon opération rentrait donc à peu de chose près dans les conditions communes, et je pouvais compter que la mortification ou la suppuration du fragment laissé en place le priverait à tout jamais de ses propriétés sécrétantes.

On a vu que je n'ai pas eu besoin de faire la résection partielle de la douzième côte pour faciliter la décortication et la ligature. Si cette opération complémentaire avait été nécessaire, je n'aurais pas hésité à la pratiquer, quoique je pense qu'en général il vaut mieux ne pas ajouter cet autre traumatisme à celui que cause l'opération principale.

Je m'occupai, pour terminer, de la fistule inguinale. Après en avoir débridé l'orifice avec les précautions qu'exigeait le voisinage très proche des vaisseaux iliaques, j'y introduisis l'index de la main gauche avec force, de manière à dilater le trajet aussi loin que possible. Sa paroi était d'une fermeté telle que j'en conçus quelques inquiétudes relativement à sa cicatrisation complète dans l'avenir. En tout cas j'acquis la certitude que plusieurs mois s'écouleraient avant que cette heureuse terminaison se produisît. Je fis avec précaution un certain nombre de débridemenls superficiels au moyen d'un petit bistouri boutonné et je promenai le thermocautère sur toute la portion accessible.

Un gros tube à drainage de plus de 20 centimètres de long fut laissé en place.

Pendant toute l'opération, un pulvérisateur à vapeur avait fonctionné régulièrement. Le pansement fut fait avec de la gaze phéniquée, à partir de l'opération jusqu'à la cicatrisation de la plaie lombaire.

Suites de V opération. — La première journée fut mauvaise. L'opéré, après avoir beaucoup souffert pendant deux ou trois heures, recouvra un certain calme, mais sa faiblesse était telle que les mouvements qu'on lui imprimait déterminaient presque infailliblement une syncope. Il en eut ainsi trois ou quatre avant six heures du soir. Quand je le revis, à la fin du jour, son visage était pâle, sa voix presque éteinte. Il se plaignait d'une soif ardente. Le pouls, ondulant et facilement dépressible, battait 144 fois à la minute. La respiration était haletante. Le malade avait vomi le peu de boisson qu'on lui avait donnée.

Le lendemain 15 avril, je comptais 120 pulsations à onze heures, 140 vers sept heures. Cependant le thermomètre marquait 58,2. Ce

IIVORONEPHROSE. 469

contraste entre la tempéraiure et le pouls persista les jours suivants, d'où un rapprochement à faire entre les suites immédiates de la néphrectomie et de l'hystérectomie.

Le 17, au matin, 36,0; le soir, 38,5.

A la suite d'une élévation graduelle, le thermomètre marquait, le soir du sixième jour, 59,2 et se mit à redescendre très régulièrement à partir de ce jour. Au quatorzième jour il était revenu délinitivement à 57°.

Le pouls, après avoir oscillé plusieurs jours entre 120 et 130, retomba peu à peu à 110, 100, 90 pulsations.

Pendant les deux premières semaines, la plaie lombaire donna issue à un liquide noirâtre, sanieux, mais non fétide, chargé de détritus. Puis elle se couvrit dd bourgeons charnus et se rétrécit rapidement. Deux tubes à drainage placés profondément facilitaient l'écoulement du pus.

La cicatrisation fut absolument complète en soixante jours.

Du côté de la fistule inguinale, tout se passa conformément à mes prévisions. Le jour même de l'opération, tout écoulement d'urine fut supprimé, mais il se produisit, à la suite des cautérisations au thermocautère, une réaction inflammatoire de quelque intensité, suivie d'une suppuration abondante.

Peu à peu la suppuration diminua, et, au bout de six mois, elle était réduite à quelques gouttes par jour. Par précaution, et pour éviter des engorgements dans la portion inaccessible du trajet, j'y maintenais encore un tube d'un très petit calibre, de 10 à 12 centimètres de longueur, qui put ensuite, sans le moindre inconvénient, être diminué de 5 centimètres.

Il était intéressant d'étudier avec soin les caractères de l'urine à partir du jour de l'opération.

Pendant quarante4iuit heures sa quantité ne dépassa guère 6 à 700 grammes, mais dès le troisième jour elle fut de 600, et, au quatrième, de 1,000 grammes.

Le fonctionnement compensateur du rein droit avait donc rapidement assuré l'élimination des produits excrémentitiels dont la rétention dans le sang est incompatible avec la vie.

La densité, la couleur de ce liquide étaient normales; il ne contenait pas d'albumine.

Au sixième jour il s'était produit du ballonnement du ventre et de

470 ÂFFECTIOiNS DES REINS.

la rétention d'urine, mais dès le lendemain cet incident avait déjà pris fin.

État de Vopéré le \^ novembre 1881*. — La cicatrice lombaire, légèrement déprimée, ne présente rien de particulier.

La fistule urinaire ne fournit plus que quelques gouttes de sérosité purulente en vingt-quatre heures. De ce côté, il n'y a plus ni engouement du trajet, ni abcès au voisinage de l'orifice ou dans la profondeur du bassin, ni écoulement d'urine fétide et irritante, ni souffrances entravant à chaque instant les occupations du malade, ni fièvre épuisant ses forces et augmentant chaque jour son émaciation.

Bien au contraire, l'état général est excellent, le visage respire la santé la plus florissante ; un certain embonpoint a succédé à la maigreur excessive des derniers mois d'avant l'opération.

Revenu à une existence à peu près normale, sauf la persistance de la fistule, qui du reste ne fournit qu'un écoulement peu abondant, M. G... a pu faire, au commencement d'octobre, une brillante rentrée sur la scène où il s'était déjà signalé antérieurement.

État de Vopéré le 9 décembre ^884^ — L'état général continue à être aussi satisfaisant que possible. Aucun trouble n'est survenu dans la santé de M. G... depuis l'année 1881.

Il s'est débarrassé de son tube au mois de février 1883; immédiatement l'orifice s'est fermé et toute sécrétion s'est tarie. Il est bien certain que le drain aurait pu être enlevé plus tôt; mais, par un excès de prudence qu'on ne saurait blâmer, l'opéré avait mieux aimé le garder bien au delà de l'époque où l'écoulement purulent était devenu à peu près nul.

En fait, et sans tenir compte de cette circonstance, qui a retardé le jour de la guérison absolue de la fistule, cette dernière n'a été entièrement oblitérée que vingt-deux mois après l'extirpation du rein, quoique l'écoulement de l'urine eût été supprimé dès le premier jour. On ne s'en étonnera guère, si l'on veut bien se rappeler que des diverticulums multiples s'étaient développés dans la fosse iliaque et vers le petit bassin, et que les parois du trajet étaient d'un tissu fibreux, dur et résistant comme du parchemin. Plusieurs mois n'ont pas été de trop pour en modifier avantageusement la texture.

Jour de ma communication à l'Académie de médecine. Jour de sa présentation à l'Académie de médecine.

IIYDRONÉPHROSE. 471

Il n'est point douteux que les débridements au bistouri et les cautérisations au thermocautère aient puissamment contribué à cette heureuse, bien que tardive, terminaison. On peut même se demander si elle se fut produite spontanément par le seul fait de la suppression de tout écoulement urineux. Quoi qu'il en soit, il y a une autre circonstance dont l'influence a dû être considérable, c'est la déclivité de Torificc, situé dans la région inguinale, par rapport au trajet qui remontait sans doute assez directement vers le bile du rein.

La cicatrice lombaire, un peu étalée en largeur et parallèle au bord externe de la masse musculaire sacro-lombaire, est tout à fait plane. La région, sonore à la percussion, se laisse facilement déprimer par la pression des doigts. Il n'y a cependant pas, dans ce point, de menace d'éventration.

Dans l'aine gauche existe une cicatrice creusée en entonnoir. La palpation un peu forte de l'abdomen du même côté détermine sur elle une traction que l'opéré sent nettement et qui devient pénible si l'on exagère la pression.

Sécrétion urinaire. — La sécrétion de l'urine est normale comme quantité et comme qualité. Il s'en forme 12 à 1500 grammes en vingtquatre heures.

L'analyse suivante, que je dois à l'obligeance de M, Wuhriin, pharmacien, offre un réel intérêt :

Liquide limpide, d'une coloration jaune foncé; réaction acide.

Densité : 1025.

Par l'évaporation, on obtient par litre 57 gr. 25 de matières solides, qui se répartissent de la manière suivante :

Urée 25,45

Acide urique 1,34

Acide phosphorique combiné à la chaux, à la soude et à

l'ammoniaque 5,28

Sulfates alcalins 4,15

Chlorures alcalins 2,82

Matières colorantes 20,21

Total 57,25

Rien d'anormal au microscope.

Malgré son séjour à une température de 15" pendant trois jours, l'urine n'a subi aucune altération et paraît indemne de tout ferment

Il est donc certain que le rein droit suffit à la fonction urinaire, grâce sans doute à Ihypertrophie compensatrice qui a dû s'y développer, non pas seulement depuis le jour de l'opération, mais bien auparavant, à partir du moment où le rein gauche a commencé à se désorganiser en grande partie.

Délimitation du rein droit. — Il eût été intéressant d'établir par un examen approfondi les limites de cette hypertrophie. J'ai prié le professeur Daraaschino de s'associer à moi pour cet examen. Nous avons malheureusement reconnu ensemble qu'il était impossible, par la palpation ou par la percussion, de délimiter le rein droit assez rigoureusement pour arriver à une opinion précise à cet égard.

Nous avons donc été réduits à l'admettre au nom de la physiologie pathologique des lésions unilatérales des reins et de l'expérimentation sur les animaux.

Examen du cœur et du pouls. — Enfin notre attention s'est portée sur le cœur et sur le système artériel. Nous nous étions posé la question de savoir si un certain degré d'hypertrophie du muscle cardiaque avait été la conséquence de la suppression d'un rein et de l'hypertrophie compensatrice de l'autre; si, en un mot, la théorie de Traube relative à la corrélation de l'hypertrophie cardiaque avec la néphrite interstitielle et reposant tout entière sur l'augmentation de la tension artéi'ielle, pouvait trouver un argument dans l'état du cœur à la suite de la néphrectomie. Or le cœur nous a paru tout à fait normal au double point de vue anatomique et physiologique. Nous n'avons constaté ni un déplacement de la pointe du ventricule gauche (elle bat dans le 5" espace intercostal), ni une impulsion trop violente, ni bruit de souffle, ni claquement du second bruit, ni accélération des battements.

Le tracé sphygmographique du pouls est rigoureusement normal. Il n'indique ni une tension exagérée, ni un fonctionnement irrégulier du système artériel. Il est négatif, relativement à un trouble quelconque de l'action du cœur.

L'opéré doit donc être considéré comme étant dans un état de santé absolument satisfaisant, et comme il y a plus de trois ans et demi qu'il est privé de l'un de ses reins, toute crainte relative à une influence occulte et lente de la grave opération qu'il a subie peut être légitimement écartée.

6 novembre 1888. — L'état de mon opéré continue à être parfait

IlYDRONEPHROSE. 475

J'ai eu la satisfaction de l'applaudir hier soir dans un rôle où il a un grand succès. L'opération date de sept ans et presque sept mois.

Les cas les plus heureux seront ceux où l'on pourra agir ainsi; malheureusement les dispositions intérieures ou les rapports extérieurs de la tumeur ne se prêteront pas toujours à une aussi grande simplicité d'exécution. On pourra se trouver entraîné malgré soi à une de ces opérations compliquées ayant pour conséquences des décollements étendus, des délabrements profonds qui en compromettent forcément le résultat. Alors on se tirera d'affaire comme on pourra ; mais s'il était possible de toujours prévoir les difficultés parfois insurmontables de l'extirpation totale, mieux vaudrait s'abstenir de toute tentative. Le malade gagnerait encore à conserver pour le reste de son existence une infirmité que la faible quantité d'urine évacuée chaque jour rend très tolérable dans certains cas.

Les complications de l'hydronéphrose font surgir quelquefois des indications spéciales. Je ne parle pas de la suppuration, qui ne change rien aux règles établies et discutées à l'instant, mais je fais allusion au cas de rupture. L'observation de John W. ïaylor, déjà citée, est un bel exemple de laparatomie d'urgence couronnée de succès.

Une jeune fille de quinze ans, portant une tumeur qui descendait jusqu'à 7 centimètres au-dessus de l'aine, éprouve un jour des symptômes qui permettent à Taylor de diagnostiquer la rupture de la poche (vomissements fréquents, frisson, température de 101" Fahr. ; douleurs). Ce chirurgien ouvre le ventre le lendemain, ponctionne la tumeur, étanche le péritoine, place dans ce dernier deux drains en gutta-percha qui sortent par les deux angles de la plaie abdominale, suture la poche à l'incision de la paroi du ventre. Une péritonite grave met la malade en danger pendant trois jours. Des symptômes de rétention dans le sac lui-même ({uin'avait pas été ^rame obligent

à refaire une opération. Finalement la guérison eut lieu, mais l'orifice est resté fistuleux.

Il sera question, dans l'un des chapitres consacrés aux affections de l'uretère, du cathétérisme de ce conduit comme moyen de traitement de l'hydronéphrose.

Les chiffres relatifs aux résultats de la néphrectomie seront donnés plus loin. Quant à ceux de l'incision suivie de drainage, il est difficile de les préciser, puisque selon moi on a présenté comme des hydronéphroses suppurées beaucoup de pyonéphroses pures et simples consécutives à des pyélonéphrites. 11 est bon cependant de rappeler que les 1 0 cas du tableau de Brodeur * ne comprennent que des guérisons ou des améliorations, et que sur les J6 cas rassemblés par Staples% il y eut 14 guérisons et seulement 2 morts.

Les règles du traitement de l'hydronéphrose peuvent donc se résumer ainsi :

Pour l'hydronéphrose double, surtout s'il y a menace d'anurie, création d'une fistule urinaire unilatérale ou bilatérale.

Pour l'hydronéphrose unilatérale au début, extirpation d'emblée du rein avec la poche, après une période d'observation dont la durée variera selon les circonstances.

Pour l'hydronéphrose unilatérale volumineuse, incision extrapéritonéale ou intra-péritonéale suivie de suture à la paroi et de drainage.

Si une fistule permanente s'établit, extirpation ultérieure des débris du parenchyme rénal; débridement de l'orifice fistuleux et drainage de la poche convertie en trajet, qu'on laisserait en place sans chercher à la disséquer.